Введение к работе
Актуальность работы. Основой охраны здоровья матери и ребенка является разработка условий для сохранения здоровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рациональной тактики ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов, определение путей снижения материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности (В.В. Абрамченко, А.Г. Киселев и соавт., 1995).
В структуре осложнений беременности основное место (59,5-70%) занимают экстрагенитапьные заболевания различного характера (М.М. Шехтман, 1999; М. Verma etal., 1991), среди которых сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных возросла с 2-4% в 70-х годах до 10-25% в настоящее время (О.М. Елисеев, 1983, 1994; М.М. Шехтман, 1987, 1999; СИ. Генералов, B.C. Костенко, A.M. Варламов, 1990; В.А. Рогов с соавт., 1995; M.G. Peek et al., 1995). По данным специалистов экспертной группы ВОЗ (1988,1990,1996) одним из основных патологических состояний считается ар-термальная гипертензия, дающая высокий уровень заболеваемости и осложнений со стороны различных органов и систем.
Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма и водно-солевого обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы и нередко отягощают течение заболеваний, и, наоборот, артериальная гипертензия, в свою очередь, способствует развитию осложнений в период беременности и родов, неблагоприятно влияет на развитие плода (О.М. Елисеев, 1983, 1994; Л.Б. Гутман, 1990; З.Ш. Гилязутдинова, 1998).
При артериальной гипертензии чаще наблюдаются тяжелые осложнения беременности и родов, высокая перинатальная заболеваемость и смертность, а материнская смертность при артериальной гипертензии у беременных достигает 1,2-2,5% (В.Н. Серов с соавт., 1989; О.М. Елисеев, 1983, 1994; М.М, Шехтман., 1999; З.Ш. Гилязутдинова, 1998; M.G. Peek etal., 1995; S. Jacobs etal., 1998).
ОПГ-гестоз на фоне артериальной гипертензии - одно из наиболее опасных осложнений беременности, существенно повышающих риск послеродовых осложнений, неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода (Э.К. Айлама-
зян, 1997; Е.И. Шапарова, 1994; М. Beauties et al., 1984; М. Neuman et al., 1990; J.R. Barton et al., 1990; A.B. Fadigan et al., 1994; H. Welsch et al., 1994).
Осложнения беременности вызывают выраженные нарушения метаболизма в системе «мать-плод» и у новорожденного, обусловливающие снижение общей реактивности организма и влияющие на состояние здоровья ребенка на протяжении всего периода раннего детства и его формирование в последующие годы жизни (Г.Н. Верещагина, М.А. Перекальская, 1989; Е.М. Лукьянова, 1990; Г.М. Савельева, 1990; Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, 1990; Ю.Е. Вельтищев, 1994; Y.H. Lee, 1976; F. Boutitle et al., 1997).
По мнению Г.М. Савельевой и соавт. (1991), Н. Wallenburg (1990) главной причиной перечисленных осложнений является плацентарная недостаточность с дизадаптацией материнской системной и маточной гемоциркуляции.
Значительный рост гипертензии в популяции, а также увеличение числа беременных с гипертензивными нарушениями, возможность предупреждения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, выявление осложнений с ранних сроков беременности определяет актуальность изучения данной патологии у беременных.
Вместе с тем, исследования отдельных звеньев системы «мать-плод» и новорожденных при артериальной гипертензии не позволяют оценить ее состояние в целом и установить причинно-следственные связи в сложном комплексе изменений в организме новорожденного и матери.
Исходя из вышеизложенного нами была сформулирована цель исследования: изучить основные механизмы развития осложнений беременности при артериальной гипертензии и нарушений в системе «мать - плацента - плод» и у новорожденных и разработать на этой основе патогенетически обоснованные принципы их коррекции и лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности основных показателей гемостаза, красной крови, углеводного, липидного обменов и системной гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией.
-
Изучить механизмы развития некоторых осложнений беременности (ОПГ-гестоз, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная гипоксия плода) при артериальной гипертензии.
-
Исследовать обменные процессы у новорожденных при артериальной гипертензии у матери (липидный и углеводный метаболизм).
-
Изучить основные механизмы нарушения процессов гестационных преобразований спиральных артерий.
-
Разработать комплекс клинико-лабораторных критериев для ранней диагностики осложнений беременности при артериальной гипертензии.
-
Обосновать патогенетические принципы лечения беременных с артериальной гипертензиеи.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале показано, что ключевую роль в развитии осложнений беременности и родов у пациенток с артериальной гипертензиеи играет комплекс изменений, приводящих к формированию плацентарной недостаточности.
Обосновано, что важнейшими механизмами развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензиеи являются изменения центральной гемодинамики, плацентарной микроциркуляции, углеводного, липидного обменов, активация процессов ПОЛ при одновременном снижении активности антиоксидантной системы, которые способствуют нарушению процессов интравазапьной трофобластической инвазии и преобразования спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды.
Развивающаяся вследствие артериальной гипертензии хроническая плацентарная недостаточность лежит в основе недонашивания беременности, ОПГ-гестоза, задержки развития и внутриутробной гипоксии плода.
Впервые комплексными биохимическими исследованиями установлено, что беременность на фоне артериальной гипертензии сопровождается активацией гликолиза, развитием гиперлипидемии, функциональными изменениями эритро-цитарных мембран, изменением регуляции биохимических процессов.
Выявлено, что при артериальной гипертензии во время беременности, в основе изменений энергетического обмена у новорожденных лежат нарушения метаболизма углеводов и жиров, активация ПОЛ, что приводит к структурным и функциональным нарушениям жизненно-важных органов при гипоксии.
Впервые показано сходство нарушений метаболизма у матерей с артериальной гипертензиеи, их плодов и новорожденных.
Теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности развития хронической плацентарной недостаточности при артериальной гипертензии у беременных.
Полученные в результате исследования гематологические и биохимические показатели, показатели липидного, углеводного обменов, ПОЛ у женщин с физиологической беременностью и новорожденных могут рекомендоваться в качестве нормативных в регионах Восточной Сибири.
Предложен комплекс функциональных, клинических, биохимических критериев, позволяющих оценить изменения центральной гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма в системе «мать - плацента - плод» и новорожденного в антенатальном периоде для прогноза осложнений беременности и контроля эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Полученные данные о течении раннего неонатального периода младенцев свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.
По материалам работы изданы учебно-методические рекомендации «Гипертоническая болезнь и беременность», «Современные методы диагностики и лечения гипоксии плода», «Посиндромная терапия при акушерских кровотечениях», методические рекомендации по прогнозированию, диагностике и лечению претоксикоза. Разработанные методы прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения хронической плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Иркутска и Иркутской области.
Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции человека научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского института усовершенствования врачей, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
1. Важнейшими механизмами развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией являются изменения гемодинамики, плацентарной циркуляции, углеводного, липидного обменов, процессов ПОЛ, при одновременном снижении активности ан-тиоксидантной системы, лежащие в основе патологически протекающих
процессов интравазапьной трофобластической инвазии и преобразования спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды.
-
Комплекс нарушений углеводного, липидного обменов, активация процессов ПОЛ позволяют рассматривать артериальную гипертензию как фактор высокого перинатального риска, приводящий к развитию серьезных метаболических сдвигов у новорожденных.
-
Формирующаяся вследствие стойкого повышения артериального давления у матери хроническая плацентарная недостаточность лежит в основе невынашивания и недонашивания беременности, рано проявляющегося ОПГ-гестоза, тяжелых случаев синдрома задержки развития плода и внутриутробной гипоксии, высокого уровня перинатальной смертности и заболеваемости в раннем неонатальном периоде за счет истощения резервных возможностей организма.
-
При артериальной гипертензии у беременных с целью профилактики тяжелых осложнений беременности необходимо проводить корригирующие мероприятия, направленные на предупреждение плацентарной недостаточности с учетом выявленных механизмов ее развития: снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение концентрации ос-токоферола, снижение увеличенной концентрации общего холестерола и холестерола ЛПНП, триглицеридов, улучшения реологических свойств крови.
Апробация работы: результаты исследований были доложены на II Объединенной научной сессии НИИ и вузов медико-биологического профиля (Иркутск, 1990); на региональной научно-практической конференции «Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей» (Владивосток, 1990); на III региональной конференции молодых ученых «Биологические ресурсы и проблемы экологии Сибири» (Улан-Удэ, 1990); на международной конференции института педиатрии ВСФ СО РАМН «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (Иркутск, 1992); на региональной ассамблее «Здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 1994); на региональной ассамблее «Здоровье населения Восточной Сибири» (Иркутск, 1995); на VI конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва,1991); на I съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995); на Международной конференции Института педиатрии НЦ СО РАМН (Иркутск, 1997); на Международной конференции «Актуальные во-
просы фармакологического лечения заболеваний у женщин» (Иркутск, 1997); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы перина-тологии» (Иркутск, 1997); XIII сессии общего собрания Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук (Иркутск, 1998); Всероссийской конференции по фетоплацентарной недостаточности (Иркутск, 1998) и других.
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 39 научных работ, в том числе, монография «Ведение беременности и родов при эссенциапьной артериальной гипертензии» (Иркутск, 1999.
- 245 с), 4 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 397 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 291 отечественных и 210 иностранных источников. Работа иллюстрирована 97 таблицами и 68 рисунками.
