Введение к работе
Актуальность проблемы. Поражение сердца - частое и серьезное осложнение диффузного токсического зоба (ДТЗ), определяющее течение и исход заболевания. До настоящего времени «тиреотоксическое сердце» является предметом многих исследований. Вместе с тем, остается немало нерешенных вопросов, касающихся патогенетических аспектов формирования изменений сердца при ДТЗ, диагностики ранних проявлений, оценки структурных и функциональных изменений миокарда, их профилактики и лечения.
Одной из наименее изученных проблем является оценка роли артериальной гипертензии (АГ) в формировании патологии сердца при тиреотоксикозе. Симптоматическая АГ у больных ДТЗ признается одной из типичных форм вторичных АГ эндокринного генеза (Рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 г). Однако в литературе нет четкого представления об особенностях ее формирования и влиянии на развитие тиреотоксической кардиомиопатии (Бурумкулова Ф.Ф., 1995; Панченкова Л.А., 2000). Спорным остается вопрос об обратимости АГ на фоне антитиреоидной терапии. Противоречивы мнения авторов о стойкости кардиальных нарушений у больных ДТЗ (Романова Т.Б., 1993; Umperies G., et al, 1995; Watanabe E., etal, 1995; Вайчулис И.А, 2001).
Остается не ясной роль фоновой сердечно-сосудистой патологии в развитии тиреотоксической кардиомиопатии. В последнее время возрастает распространенность ДТЗ, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, увеличивается число сочетанной патологии. Это относится в большей мере к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе к гипертонической болезни (первичной АГ).
Особенности поражения сердца у больных с ДТЗ и сопутствующей пер-, вичной АГ изучены недостаточно (Панченкова Л.А, 2000; Шустов СБ. и со-авт., 2000). Вместе с тем, в этих условиях сердце является двойной мишенью,
РОС НАЦИОНАЛ*»**) БМЫНЮТШ 1
на которую действуют не только избыток тиреоидных гормонов (ТГ), но и повышенная нагрузка сопротивлением, обусловленная наличием АГ.
Цель работы. Изучить особенности артериальной гипертензии и оценить ее роль в формировании структурных и функциональных изменений миокарда левого желудочка у пациентов с диффузным токсическим зобом.
Задачи исследования:
Изучить частоту АГ и ее основные формы у пациентов с манифестным ДТЗ.
Определить гемодинамические особенности симптоматической и первичной АГ у больных ДТЗ.
Выявить патогенетические механизмы формирования симптоматической АГ у больных ДТЗ.
Оценить характер ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных ДТЗ с симптоматической или первичной АГ.
Изучить состояние диастолической и систолической функции ЛЖ у пациентов ДТЗ с артериальной гипертензией.
6. Представить динамику показателей центральной гемодинамики, структуры и
функции ЛЖ у больных ДТЗ с артериальной гипертензией на фоне антити-
реоидной и антигипертензивной терапии.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование показателей, характеризующих вегетативную регуляцию, особенности центральной гемодинамики и циркадного ритма артериального давления (АД) у больных ДТЗ с симптоматической или первичной АГ.
Показано влияние АГ на формирование гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и нарушение его диастолической и систолической функций у больных ДТЗ.
Впервые представлена частота вариантов ремоделирования миокарда ЛЖу пациентов с ДТЗ, имеющих симптоматическую или первичную АГ.
Установлено, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселективными Р-адреноблокаторами + ингибиторы АПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с ДТЗ. Практическаязначимостьработы
Установлено, что симптоматическая и особенно первичная АГ у больных ДТЗ является фактором риска развития ГЛЖ с нарушением его диастолической и систолической функции.
Уточнение особенностей состояния вегетативной регуляции АД и его суточной динамики позволяет определить тактику и оценить эффективность ан-титиреоидной и антигипертензивной терапии у больных ДТЗ.
Для выявления ранних признаков сердечной недостаточности у больных с тиреотоксикозом целесообразно проведения ЭхоДКГ с оценкой типа ремодели-рования миокарда и состояния диастолической функции ЛЖ.
Показано, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселективными р-адреноблокаторами + ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с ДТЗ. Пациенты, имеющие сочетание ДТЗ с симптоматической или первичной АГ нуждаются в длительном лечении (более 1 года) не только антитиреоидными, но и антигипертензивными кардиопротективными препаратами.
Основные положения, выносимые на защиту:
Симптоматическая АГ у больных ДТЗ формируется под влиянием избытка тиреоидных гормонов, а также гиперсимпатикотонии и является одним из факторов риска развития ГЛЖ с нарушением его диастолической и реже - систолической функции.
Первичная АГ у пациентов с ДТЗ характеризуется выраженной гиперсимпа-тикотонией, угнетением парасимпатического звена, повышением централиза-
ции управления и нарушением адаптационно-регуляторных систем. У всех пациентов с токсическим зобом и первичной АГ формируется ГЛЖ преимущественно по эксцентрическому типу. При этом возможно формирование дилатаци-онной ее формы с нарушением диастолической функции, а также сократимости и мощности сердечного сокращения.
3. Адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселективными f$— адреноблокаторами + ингибиторы АПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с ДТЗ.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу нейроэндокринологического отделения ГУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. НА Семашко, эндокринологического отделения городской больницы №4, г. Нижний Новгород, эндокринологического отделения городской клинической больницы № 13, г. Нижний Новгород.
Апробация работы. Результаты работы доложены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ в Санкт-Петербурге (2003), заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (г. Нижний Новгород, 2004), заседании терапевтических кафедр ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2004)..
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ (из них 4 в центральной печати).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах, включая рисунки, таблицы и литературу. Она состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 71 источник отечественной и 128 - иностранной печати.
