Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения 13
1.2. Патофизиологические аспекты церебральной ишемии 15
1.3. Вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с острым нарушением мозгового кровообращения 19
1.3.1. Принцип метода 19
1.3.2. Изменение вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертонии 22
1.3.3. Изменение вариабельности сердечного ритма у больных с острым мозговым инсультом 24
1.4. Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертонией и ишемическим инсультом 28
1.4.1. Принцип метода 28
1.4.2. Артериальное давление в остром периоде инсульта 31
1.4.3. Гипотензивная терапия в остром периоде инсульта 33
1.5. Медикаментозная терапия острых нарушений мозгового кровообращения 35
ГЛАВА 2. Материал и методы 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы обследования 44
2.2.1. Методы анализа частоты аритмических эпизодов и вариабельности ритма сердца 44
2.2.2. Методы исследования суточного профиля артериального давления 46
2.3. Медикаментозная терапия 47
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Состояние исходных нарушений ритма, параметров вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у больных, включенных в исследование 49
3.2. Влияние мексикора и эмоксипина на частоту аритмических эпизодов и параметры вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с острым ишемическим инсультом 53
3.3. Влияние мексикора и эмоксипина на параметры суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с острым ишемическим инсультом 67
3.4. Корреляционные взаимосвязи параметров вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с острым ишемическим инсультом 90
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Патофизиологические аспекты церебральной ишемии
- Медикаментозная терапия острых нарушений мозгового кровообращения
- Состояние исходных нарушений ритма, параметров вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у больных, включенных в исследование
- Влияние мексикора и эмоксипина на параметры суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с острым ишемическим инсультом
Введение к работе
Лечение и вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) являются одними из наиболее актуальных проблем современной медицины. Высокая социальная значимость инсультов; объясняется растущей заболеваемостью и- значительной. частотой осложнений, ведущих к инвалидизации и преждевременной смертности [14Ц6;20,32,68].
Артериальная гипертония (АГ) - один из важных этиологических факторов ишемических инсультов (ИИ) [16,104,116]. До сих пор остается открытым вопрос о необходимости гипотензивной терапии и,ее тактике в . первые дни И№ [104], так как чрезмерное: снижение артериального давления (АД) усугубляет ишемию мозга;, а компенсаторное его-увеличение, ведущее к, улучшению мозговой перфузии,, может , сопровождаться: трансформацией инсульта, в;, геморрагический.: вариант [17,19]. Дисбаланс в регуляции/ уровней АД:; обусловлен: не: только: патологическими нарушением; центральной регуляции сосудистого «тонуса, но и наличием дисфункции сосудистого: эндотелия, сопровождающей; АГ [29,121]. Эндотелиальная дисфункция при ИИ усугубляется значительной! активацией свободно-радикальных процессов, ускоряющих деградацию эндотелиального оксида азота (N0); подавляющих активность и экспрессию NO-синтазы, что уменьшает возможности регуляции сосудистого тонуса. Высокий уровень пероксидов активирует свертывающую систему крови, что увеличивает вероятность тромботических осложнений при ИИ [31,125].
Гипотензивные препараты; используемые в остром периоде ИИ; не всегда обеспечивают должную коррекцию уровня АД,. что повышает риск рецидивов церебральной дисциркуляции. Сопутствующая гипертонии дисфункция сосудистого эндотелия существенно снижает фармакологическую активность гипотензивных средств [18,104].
ОНМК приводит к изменениям автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, дисбалансу обоих звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) с нарушением вариабельности сердечного ритма (ВСР) и развитием различных аритмических эпизодов, инициирующих внезапную сердечную смерть [27,95,178].
В связи с этим коррекция параметров ВСР и суточного профиля АД является одним из ведущих факторов снижения сердечно-сосудистых осложнений ИИ. Поэтому для оптимизации терапии ИИ необходимо использование препаратов, корригирующих эндотелиальную дисфункцию, нормализующих работу рецепторного аппарата, ВНС и суточного профиля АД, а также проявляющих антиоксидантную активность, что позволит уменьшить последствия оксидантного стресса при церебральной дисциркуляции и повысить эффективность комплексной терапии ИИ в остром периоде [3,17].
Учитывая ведущее значение окислительного стресса и внутриклеточных нарушений энергетического обмена в патогенезе сердечно-сосудистых нарушений при ИИ, включение в комплексную терапию таких больных цитопротекторов представляется оправданным. В настоящее время как цитопротектор-антиоксидант в терапии ИИ используется эмоксипин, однако его влияние на параметры ВСР, суточного профиля и эффективность гипотензивных средств остается малоизученным [4,5,45,72].
Исследования последних лет показали эффективность нового отечественного цитопротектора мексикора, способного восстанавливать функцию эндотелия и подавлять последствия окислительного стресса, оказывать непосредственно цитопротекторное действие за счет оптимизации энергетического обмена в клетках в условиях ишемии и реперфузии. В основе последнего лежит способность мексикора ускорять окисление глюкозы, активировать менее кислородзатратный фрагмент цикла Кребса, стимулировать цитохромную цепь энергетического каскада в митохондриях, что приводит к уменьшению потребности клеток в кислороде в условиях гипоксии и восстановлению их функциональной активности [4,11,53].
В ряде исследований было показано, что мексикор способен ускорять нормализацию АД при гипертонических кризах, улучшать суточный профиль АД у больных ГБ и нормализовать ВСР у пациентов с ИБС [53,88]. Однако возможности применения этого препарата у больных ГБ на фоне ИИ с целью оптимизации терапии и профилактики сердечнососудистых осложнений остаются не изученными.
Цель исследования
Изучить особенности нарушений ВСР и суточного профиля АД у больных ГБ с острым ИИ и разработать тактику их коррекции с использованием цитопротекторов эмоксипина и мексикора в составе комплексной терапии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности параметров ВСР, суточного профиля АД и характера аритмической активности сердца у больных ГБ в остром периоде ИИ.
2. Установить характер влияния мексикора и эмоксипина в составе комплексной терапии на динамику частоты аритмических эпизодов у больных в остром периоде ИИ.
3. Определить влияние мексикора и эмоксипина на параметры ВСР у больных ГБ с острым ИИ на фоне традиционной терапии.
4. Оценить состояние параметров суточного профиля АД у больных с острым ИИ при лечении мексикором и эмоксипином в сочетании с комбинированной терапией.
5. Провести сравнительную оценку влияния мексикора и эмоксипина на динамику нарушений ритма, параметры ВСР, суточного профиля АД в зависимости от локализации ишемического очага и разработать метод использования кардиоцитопротекторов у больных ГБ на фоне ИИ с целью оптимизации гипотензивной терапии и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная-оценка изменений ВСР и суточного профиля АД у больных ГБ с ИИ. Показано, что включение в состав комбинированной терапии1 инсульта мексикора в большей степени по сравнению с эмоксипином улучшает состояние временных и частотных параметров ВСР, особенно- SDNN, pNN50, HF и LF/HF, что свидетельствует о снижении симпатических и увеличении парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и уменьшении риска возникновения жизнеугрожающих аритмий. Установлено, что применение цитопротекторов у больных ГБ с ИИ сопровождалось уменьшением числа аритмических эпизодов (особенно частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии), при этом мексикор проявлял значительно более выраженную эффективность в сравнении с эмоксипином.
Доказано, что применение мексикора у больных ГБ с ИИ приводит к снижению средних значений систолического и диастолического АД, к ускорению нормализации вариабельности АД, особенно в ночные часы, и повышает эффективность гипотензивной терапии. Впервые показано, что мексикор в составе комплексной терапии в большей степени, чем эмоксипин у больных ГБ с ИИ способствует улучшению структуры суточного профиля АД. В частности, увеличивает число больных с нормальным dipper типом суточной кривой и уменьшает количество пациентов с патологическими типами - non-dipper, over-dipper, night-peaker.
Практическая значимость
В работе доказана клиническая целесообразность включения мексикора в состав комплексной терапии больных ГБ с острым. ИИ и его преимущество перед эмоксипином. Применение мексикора позволяет улучшить временные и частотные параметры: ВСР • и сократить частоту возникновения аритмических эпизодов (особенно-частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии), повысить эффективность гипотензивных средств, ускорить нормализацию вариабельности АД и достижение целевого уровня АД (особенно .в ночные часы), уменьшить, частоту периодов дестабилизации AДj, улучшить суточный профиль. АД. Это приводит к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и рецидивов церебральной дисциркуляции у больных ГБ с ИИ и, в итоге,. позволяет повысить качество медицинской помощи у этой- категории1 больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Мексикор в составе традиционной терапии у больных ГБ с ИИ; в большей степени, чем эмоксипин, снижает частоту возникновения аритмических эпизодов (частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии) к концу острого периода инсульта.
2. Применение мексикора в сочетании с традиционной терапией у больных ГБ в остром периоде ИИ, в отличие от эмоксипина, приводит к более выраженному улучшению временных и частотных параметров ВСР. 3. Терапия мексикором, по сравнению с эмоксипином, у больных ГБ с острым ИИ способствует достоверно более значимому снижению средних значений систолического и диастолического АД, ускорению нормализации вариабельности АД, улучшению структуры суточного профиля АД.
4. Мексикор в составе комплексной терапии в большей степени, чем эмоксипин, оказывает позитивное влияние на параметры ВСР, нарушения ритма и структуру суточного профиля АД у больных ГБ с острым ИИ независимо от локализации ишемического очага в головном мозге.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 и №2; внутренних болезней ФПО; пропедевтики внутренних болезней; общей врачебной практики; клинической фармакологии Курского государственного медицинского университета и врачей МУЗ ГКБ СМП г. Курска.
Основные результаты работы были доложены на XV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008-2009 гг.), 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008 г.), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.), I Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008 г.), 73-й и 74-й научных конференциях КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008-2009 гг.), 73-й научной конференции студентов и молодых ученых КГМУ (Курск, 2008 г.).
По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе Л-- в рецензируемых журналах в соответствии с перечнем ВАК. Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 209 источников, из них 90 отечественных и 119 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 23 рисунка.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в работе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Курска, МУЗ «Городская больница №3» г. Курска, МУЗ «Городская больница №4» г. Курска, Государственного учреждения здравоохранения «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
Патофизиологические аспекты церебральной ишемии
Последствия острой фокальной церебральной ишемии, степень ее повреждающего действия определяются, прежде всего, тяжестью и длительностью снижения мозгового кровотока. Экспериментально установлен алгоритм метаболических реакций ткани мозга, на снижение мозгового кровотока [17]. При снижении уровня кровотока до 70-80% (менее 50-55 мл/ЮОг в 1 минуту) возникает торможение белкового синтеза. Дальнейшее снижение кровотока до 50% от нормы- (до 35 мл/100г в 1 минуту) сопровождается развитием тканевого цитотоксического отека. Нарастающая ишемия (снижение кровотока до 20 мл/ЮОг в 1 минуту) приводит к дестабилизации клеточных мембран и избыточному выбросу возбуждающих аминокислот [35]. Когда мозговой кровоток достигает 10-15 мл/100г в 1 минуту, развивается деполяризация мембран, которая ведет к необратимому повреждению клетки. В зоне мозга с наиболее выраженным снижением кровотока менее 10 мл/100 г вещества мозга в 1 минуту, в течение 6-8 минут развивается гибель клеток мозга - «ядерная» зона ишемии. В течение нескольких часов эта зона окружена ишемизированной, но живой тканью головного мозга со снижением кровотока выше 20 мл/100 г/мин -зоной «ишемической полутени» или пенумбры, в которой еще сохранен метаболизм и имеются лишь функциональные изменения [29,30,103].
Зона «ишемической полутени» может быть восстановлена путем адекватной перфузии ткани мозга и применением нейропротективных средств, поэтому именно она является главной мишенью терапии в первые часы и дни после развития инсульта [36,38,48,66,116].
В условиях ишемии блокируется цикл Кребса, нарушается нормальный аэробный путь расщепления глюкозы - основного источника метаболических потребностей мозга. При переходе на анаэробный гликолиз энергопродукция резко падает, образуется большое количество молочной кислоты, развивается лактоацидоз [40,81,179]. Ишемия вызывает энергетический дефицит, являющийся причиной деполяризации мембран и высвобождения эксайтотоксичных аминокислот - глутамата [16].
Рецепторы глутамата активизируются, что приводит к. перегрузке Са2+ нервных клеток. Вода, натрий и хлор направляются внутрь клетки через ионные каналы, вызывая цитотоксический отек. Большое количество внутриклеточных ионов Са активирует расщепляющие белок ферменты, что вызывает деградацию цитоскелета и белковых молекул.внеклеточного матрикса. Са"+ активизирует также фосфолипазу А2 и циклооксигеназу, которые способствуют продукции свободных радикалов. Оксид азота (N0) синтезируется из аминокислоты L-аргинина и молекулярного кислорода при активации фермента Са +-зависимой NO-синтазы и реагирует с супероксид-анионом, образуя пероксинитрит [48,66,116].
Являясь свободным радикалом, N0 легко реагирует с соединениями, содержащими неспаренные электроны: кислородом, супероксидным радикалом, некоторыми ионами металлов и др. [17,29,66,179]. Ввиду высокой биологической активности N0, его действие на нервную ткань может быть двояким. В зависимости от стадии патологического процесса, уровня N0 в мозговой ткани, реактивности организма может проявляться как нейропротекторный, так и нейротоксический эффект [141,168,205]. В начальной стадии развития ишемии, а также при относительно низком кислородном дефиците NO как активный вазодилататор играет защитную роль, увеличивая интенсивность кровотока и улучшая доставку к мозгу кислорода и энергетических субстратов [29,153,205]. Прямой нейротоксический эффект N0 реализуется в результате присоединения его к железосерным комплексам, что приводит к ингибированию митохондральных дыхательных ферментов рибонуклеотидредуктазы и аконитазы [141,168]. Непрямое цитотоксическое влияние NO реализуется посредством воздействия свободнорадикальных производных - пероксинитрита, нитрогендиоксида, гидроксильного радикала, образующихся в результате взаимодействия N0 с супероксидным радикалом и инициирующих перекисное окисление липидов (ПОЛ). N0 играет важную роль в свободнорадикальном статусе ткани мозга [40,141,205]. Высвобождение свободных радикалов является промотором будущих повреждений клеточных мембран и митохондриальной дисфункции. Ткань мозга чрезвычайно богата ненасыщенными липидами, входящими в состав мембранных фосфолипидов и являющимися основным субстратом липидного окисления, что делает мозг особенно восприимчивым к повреждающему воздействию свободных радикалов. Кроме того, избыточное высвобождение полиненасыщенных жирных кислот, в основном арахидоновой, при ишемии мозга также обуславливает протекание реакции ПОЛ на высоком уровне [16,29,81,153]. Рядом исследователей отмечено повышение содержания вторичных продуктов ПОЛ в ликворе больных с острым полушарным ИИ. Причем авторы обнаружили, что у тяжелых больных содержание малонового диальдегида (МДА) сохраняется на высоком уровне и на третьи сутки, а в группе пациентов с исходной средней степенью тяжести в динамике имеется тенденция к нормализации процессов ПОЛ. Ими так же установлена в эксперименте способность МДА вызывать уменьшение локального мозгового кровотока, повышать тонус изолированных лоскутов мозговых артерий собак [31,78]. Экспрессия генов, кодирующих факторы воспаления, развивается вторично по отношению к этому каскаду и вызывается факторами транскрипции, а также высвобождением медиаторов воспаления -фактора, активирующего тромбоциты, фактора некроза опухоли, интерлейкина 1 [29,81] .
Медикаментозная терапия острых нарушений мозгового кровообращения
Развитие ИИ сопровождается нарушением ауторегуляции мозгового кровотока, оксидантным стрессом, дестабилизацией АД, нарушением равновесия в работе ВНС и снижением параметров ВЄР, что может привести к развитию жизнеугрожающих аритмий, рецидиву инсульта и внезапной смерти больных ОНМК [14,18]. В этой связи представляется оправданным применение препаратов, способных улучшить суточный профиль АД и нарушенную ВСР, а также проявляющих антиоксидантную активность, что позволит уменьшить последствия оксидантного стресса при церебральной дисциркуляции и повысить эффективность проводимой терапии [21,69,132].
Всвязи с этим необходимо использование препаратов нейропротективной терапии — антиоксидантов. В ряде исследований было показано, что применение антиоксидантов в терапии инсульта приводит к нормализации окислительного гомеостаза, улучшению неврологического статуса, клинических показателей и исходов лечения, снижению летальности на 35-40%, уменьшению количества койко-дней на 20% [22,46,70,131].
В настоящее время одной из наиболее перспективных групп-антиоксидантов является группа 3-оксипиридинов [47,72,81]. Ведущими представителями данного класса соединений, применяющихся при острых инсультах, являются водорастворимые антиоксиданты: мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) и эмоксипин (3-оксипиридиновый хлоргидрат) [31,47,56,60,139].
Мексидол является антиоксидантом, антигипоксантом, обладает гиполипидемическим действием, уменьшая уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Мексидол оказывает выраженное мембраностабилизирующее действие, улучшает синаптическую передачу и, следовательно, взаимосвязь структур мозга. Мексидол улучшает и стабилизирует мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, корригирует расстройства в регуляторной и микроциркуляторной системах, улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов [69,70].
Таким образом, мексидол именно в условиях ишемического поражения мозга обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием. Мексидол ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы. В эксперименте при ишемии мозга, осложненного развитием цереброкардиального синдрома,, введение мексидола оказывало кардиопротективное действие, что проявлялось снижением частоты поражения сердца или увеличением его латентного периода [36,125]. Однако влияние мексидола на параметры ВСР и суточного профиля АД в остром периоде ИИ остается не изученным.
Эмоксипин является антиоксидантом, обладающим антигипоксической, ангиопротекторной, антиагрегационной активностью [3,4,5,42,45,46,60,69], способностью эффективно стабилизировать биологические мембраны, в частности мембранные структуры клеток крови [70,72], липидрегулирующими свойствами, способностью оказывать влияние на активность мембраносвязанных ферментов, ингибировать свободнорадикальные стадии синтеза простагландинов [26,56]. Кроме того, сочетает в себе ноотропныи и транквилизирующий эффекты [60]. Голиков А.П. и соавт. установили!, что использование антиоксиданта эмоксипина в комплексной терапии нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда ограничивает выраженность дисбаланса в системе ПОЛ [26]. В эксперименте и в клинике в условиях ишемии и- реперфузии миокарда эмоксипин, способен предупреждать реперфузионные аритмии, замедлять процесс формирования: некроза, уменьшать частоту сердечной недостаточности [5,42,56].
Гаевый М.Д. с соавт. отметил церебропротекторное действие эмоксипина при моделировании динамического нарушения мозгового; кровообращения в эксперименте. Эмоксипин способствовал восстановлению нарушенных ишемией ауторегуляторных реакций: мозговых сосудов [3,60].
Основанием для включения эмоксипина в- комплексное лечение больных с ОНМК, явились данные о положительном влиянии препарата на эмоционально-волевую сферу у больных со среднетяжелыми кардиоэмболическими и лакунарными инсультами [72,83].
Одним из современных антиоксидантов, нашедшим широкое применение в кардиологии и недостаточно изученный при ИИ, является мексикор, способный за счет антиоксидантной активности восстанавливать NO-продуцирующую функцию эндотелия и подавлять последствия окислительного стресса, оказывать непосредственно цитопротекторное (нейропротекторное) действие за счет оптимизации энергетического обмена в нейронах в условиях ишемии и реперфузии [11,31,35]. В основе последнего лежит способность мексикора ускорять, окисление глюкозы, активировать менее кислородзатратный фрагмент цикла Кребса, стимулировать цитохромную цепь энергетического каскада в митохондриях, что приводит к уменьшению потребности клетки в кислороде в условиях гипоксии, восстановлению функциональной активности нейронов [39,47,53].
Применение мексикора у больных стабильной стенокардией способствовало увеличению толерантности больных к физической нагрузке, уменьшению потребности в нитроглицерине [53,81]. Исследование мексикора у больных с нестабильной стенокардией значительно ускоряло стабилизацию стенокардии, снижало частоту и продолжительность периодов ишемии, а также суммарный интеграл суточного смещения сегмента ST и, кроме того, сокращало частоту желудочковых нарушений ритма, по результатам холтеровского мониторирования [31,39].
В остром периоде инфаркта миокарда применение мексикора способствовало улучшению сократительной способности миокарда левого желудочка, восстановлению его систолической и диастолической функции, снижало частоту осложнений (нарушений ритма, развития аневризмы сердца, сердечной недостаточности), выраженность ишемии в периинфарктной зоне, а также приводило к улучшению нарушенной ВСР [73,90].
При АГ мексикор в сочетании с ингибиторами АПФ ускорял нормализацию параметров суточного профиля АД, улучшал показатели эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и повышал эффективность гипотензивной терапии [11,88]. При гипертонических кризах мексикор ускорял стабилизацию состояния, снижал частоту рецидивов кризов [47,56].
Состояние исходных нарушений ритма, параметров вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у больных, включенных в исследование
При проведении суточного мониторирования ЭКГ у больных ГБ с острым ИИ выявлялись различные нарушения ритма (табл. 2). У больных ИИ с локализацией очага в« правой средней мозговой артерии (ПСМА) преобладали наджелудочковые нарушения ритма. Редкие наджелудочковые экстрасистолы (менее 30 в час) регистрировались у 3-х (20,0%) больных, принимавших мексикор, у 4-х (23,5%) больных, получавших эмоксипин и у 2-х (22,2%) пациентов контрольной группы. Частые наджелудочковые экстрасистолы (более 30 в час) имели место у 8 (53,2%), у 7 (41,1%) и у 4 (44,4%) больных в 1-й, во 2-й и в 3-й группах соответственно.
У больных ИИ с локализацией очага в левой средней мозговой артерии (ЛСМА) преобладали желудочковые нарушения ритма. Редкие желудочковые экстрасистолы были выявлены у 5 (33,3%)) больных 1-й группы, у 4 (28,6%) исследуемых 2-й группы и у 2-х (28,6%) 3-й группы. Частые желудочковые экстрасистолы были зарегистрированы у 6 (40,0%), у 7 (50,0%) и у 3 (42,9%) больных в 1-й, во 2-й и в 3-й группах соответственно.
У пациентов с локализацией ишемического очага в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) регистрировалась синусовая брадикардия у 4 (57,1%) больных, принимавших мексикор, у 3 (50,0%) пациентов, получавших эмоксипин и у 2 (66,6%) больных контрольной группы. Также отмечались единичные эпизоды СССУ.
Исходное состояние параметров, характеризующих ВСР у больных ГБ с острым ИИ, представлено в таблице 3. Как следует из таблицы, при развитии острого ИИ во всех группах больных отмечалось снижение временных и частотных параметров ВСР и увеличение отношения LF7HF. Это свидетельствует о нарушении регуляции вегетативной нервной системы и преобладании симпатических влияний над парасимпатическими. Анализ исходных параметров суточного профиля АД в исследуемых группах больных показал, что при возникновении ИИ имело место повышение средних значений САД и ДАД, вариабельности АД в течение суток, в дневные и ночные часы (табл. 4). У всех больных, находившихся под наблюдением, отмечалось снижение суточного индекса АД, что свидетельствует о нарушении суточного профиля АД при развитии острой церебральной дисциркуляции. эпизодов и параметры вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с острым ишемическим инсультом При проведении Холтеровского мониторирования к концу острого периода ИИ было выявлено уменьшение частоты аритмических эпизодов независимо от локализации ишемического очага (табл. 5). При этом число больных, имеющих нарушения ритма, к 21-м суткам терапии сократилось в большей степени в группе, принимавших мексикор, по сравнению с пациентами, лечившимися эмоксипином. В частности, число больных с редкими наджелудочковыми экстрасистолами (менее 30 в час), имеющих очаг в ПСМА, в 1-й группе уменьшилось на 13,3%, во 2-й и 3-й достоверно не изменилось. Количество пациентов с частой наджелудочковой экстрасистол ней-(более 30-в час) уменьшилось на 39,9% в 1-й группе, на 17,6% - во 2-й и на- 11,1% - в 3-й. У больных с локализацией ишемического очага в ЛСМА преобладали желудочковые нарушения ритма. К концу острого периода инсульта редкая желудочковая экстрасистолия была отмечена у 2-х больных (снизилась на 20,0%) 1-й группы, у 3-х больных 2-й группы. Число пациентов с частой желудочковой экстрасистолией уменьшилось на 26,7% в 1-й группе, на 14,3% - во 2-й и 3-й группах. Синусовая брадикардия при локализации очага в ВББ к 21-м суткам терапии сохранялась лишь у 1 пациента (уменьшилась на 42,8%) в 1-й группе, у 2-х больных (уменьшилась на і 16,7%) 2-й группы. В контроле достоверных изменений не выявлено. Таким образом, к концу острого периода ИИ отмечалось уменьшение частоты аритмических эпизодов, более значимое у больных, принимавших в составе комплексной терапии инсульта мексикор, независимо от локализации ишемического очага в головном мозге. Результаты исследования влияния мексикора и эмоксипина на параметры ВСР у больных ГБ с острым ИИ представлены в табл. 6,7. Как следует из таблиц, во всех группах в результате терапии наблюдалось улучшение параметров ВСР. При этом, в группе больных, принимавших мексикор, динамика временных показателей была более выраженной.
Влияние мексикора и эмоксипина на параметры суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с острым ишемическим инсультом
Острые нарушения мозгового кровообращения (0НМК) в настоящее время являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения большинства развитых, стран мира [32,68,121]. Наиболее частыми причинами ишемических инсультов (ИИ) являются артериальная, гипертония (АГ) и атеросклероз церебральных сосудов [16,104]. .
Тяжесть течения ИИ определяется как размерами и локализацией зон ишемии,, так и вторичными постишемическими расстройствами, прежде всего прогрессирующим отеком, вторичной диффузной ишемией нейронов и нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции функции сердечнососудистой системы. [20,121,125]., Все эти изменения приводят к энергетическому дефициту клеток не только головного мозга; но и миокарда. Это способствует нарушению баланса парасимпатического и: симпатического звеньев ВИС с преобладанием- последнего, изменениям-параметров ВСР; возникновению жизнеуіфожающих аритмий;, дисрегуляции сосудистого тонуса и колебаниям АД с нарушением структуры;суточного профиля АД и, в конечном итоге, может привестшк рецидиву инсульта и смерти больных [50,68,101]1 Поэтому необходимо; совершенствование эффективных, патофизиологически обоснованных методов лечения больных ГБ с острым ИИ с учетом нарушений ВСР и суточного профиля АД с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти таких больных [16,20].
Появление новых лекарственных препаратов, обладающих кардиопротективными и антиоксидантными свойствами, открывает перспективы широкого применения этих средств у больных ГБ с острым ИИ; с целью комплексной коррекции состояния вегетативной нервной системы и суточного профиляАД.
В настоящее время как цитопротектор-антиоксидант в терапии ИИ: используется эмоксипин, однако его влияние на параметры ВСР, суточного профиля АД и эффективность гипотензивных средств остается малоизученным [4,5,45,72].
Исследования последних лет показали эффективность нового отечественного цитопротектора мексикора, способного восстанавливать функцию эндотелия и подавлять последствия окислительного стресса, оказывать непосредственно цитопротекторное действие за счет оптимизации энергетического обмена в клетках в условиях ишемии и реперфузии. В основе последнего лежит способность мексикора ускорять окисление глюкозы, активировать менее кислородзатратный фрагмент цикла Кребса, стимулировать цитохромную цепь энергетического каскада в митохондриях, что приводит к уменьшению потребности клеток в кислороде в условиях гипоксии и восстановлению их функциональной активности [4,11,53].
В ряде исследований было показано, что мексикор способен ускорять нормализацию АД при гипертонических кризах, улучшать суточный профиль АД у больных ГБ и нормализовать ВСР у пациентов с ИБС [53,88]. Однако возможности применения этого препарата у больных ГБ на фоне ИИ с целью оптимизации терапии и профилактики сердечнососудистых осложнений остаются не изученными.
Результаты работы показали, что мексикор в составе комплексной терапии оказывает более выраженное позитивное влияние на динамику частоты аритмических эпизодов, параметры ВСР и суточного профиля АД у больных ГБ с острым ИИ.
По данным ряда авторов, у 70-75% больных в остром периоде ИИ возникают жизнеугрожающие нарушения ритма [51,97]. При этом большинство исследователей считают, что характер мозгового поражения не играет существенной роли [15,107]. В то же время более поздние исследования выявили наличие корреляций между локализацией поражения головного мозга и кардиальными нарушениями [27,95]. Возникновение аритмий у больных ГБ с острым ИИ обусловлено формированием цереброкардиального синдрома.
В патогенезе цереброкардиального синдрома ведущую роль играют расстройства вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой-системы и изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящие к развитию морфофункциональных изменений кардиомиоцитов. В результате снижается чувствительность и количество бета-адренорецепторов [19,97]. Также возникает нарушение баланса симпатической и парасимпатической нервной систем, что повышает чувствительность миокарда к повреждающим агентам. Появление нарушений ритма у больных острым ИИ может негативно влиять на течение и исход инсульта и создает угрозу жизни больного из-за возможности внезапной кардиальной смерти.
По нашим данным, у всех больных при- развитии, инсульта отмечались различные нарушения ритма. У обследуемых с локализацией ишемического очага в ПСМА преобладали наджелудочковые экстрасистолы. У пациентов,1 имеющих очаг в ЛСМА, имела место желудочковая экстрасистолия. У больных с локализацией очага в ВББ регистрировалась синусовая брадикардия. Полученные результаты соответствуют данным большинства исследователей [6,15,128,178], которые объясняют зависимость между локализацией поражения головного мозга и видом аритмий тем, что правосторонние вегетативные стимулы оказывают преимущественное влияние на синоатриальный узел, а стимуляция или подавление правой части продолговатого мозга, гипоталамуса и правого полушария проявляют большее влияние на эктопическую активность сердца.
![Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4499/194121.png "Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс] Киселева Татьяна Александровна")
![Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4593/210828.png "Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс] Шугушев Заурбек Хасанович")
![Особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией в условиях высокогорья [Электронный ресурс]](/i/i/4369/205552.png "Особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией в условиях высокогорья [Электронный ресурс] Асанова Аминат Георгиевна")