Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 6
Глава 1, Обзор литературы 12
] Л. Суточный профиль артериального давлення при артериальной
гнпертеїшіи 12
-
Состояние внутрнсердечной гемодинамики при артериальной
П1 перістим , . . 16
-
Вариабельность ритма сердца и ее значение для прогноза артериальной гипертензин - 22
-
«Немая» ишемия миокарда у больных артериальной 25 гипертензией
1.5- Ингибиторы АПФ в лечении больных с артериальной
гипертензнсн 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
-
Клиническая характеристика больных 37
-
Методы исследования 42
-
Определение показателей суточного профиля артериального давлення методом суточного мон итерирования АД 42
-
Холтеровское мониторы рованне ЭКГ 45
-
Эхокардиографня 46
-
Вариабельность ритма сердца ,.,,,,,,, 48
-
Методика статистической обработки полученных результатов 40
3.1 - Влияние ингибиторов аипютензннпрсвращающсго фермента на суточный профиль артериального давления у больных артериальной 50
гнпертшией, . - -
3.2. Влияние ингибиторов ангиотенчннпреврашающега фермента на эпизоды безболеной ишемии миокарда у больных артериальной 67
гнпертензией.
Глава 4. Влияние ингибиторов ангнотеизинпревращаюшего фермента на состояние внутрнссрдечнон гемодинамики к вариабельность 72
ритма сердца у больных артериальной гнпертензией
4,!, Влияние ингибиторов ангноташмлревращающего фермента на состояние внутрисердечнон гемодинамики у больных артериальной 72 гипертензней
Влияние иншбиторов ангиотензинпревращающего фермента на 80 состояние вариабельности ритма сердца у больных артериальной гнпертензией
Корреляционные взаимоотношения показателей суточного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца с гемодннзмическими параметрами у больных артериальной
гнпертензией - 87
Выводы 104
Практические рекомендации 105
СП ИСОК СОКРА Щ Е Н И Й
А - максимальная скорость кровотока а фат, позднего наполнения
АГ - артериальная гипертензия
АД артериальное давление
Б ИМ - безболевая ишемия миокарда
Вар- - вариабельность
ВИР - время нзоволюметрнческого расслабления
ВНС - вегетативная нервная система
ВРС вариабельность ритма сердпа
ВУП - величина утреннего подъема
ДАЛ - днастолнчсскос артериальное давление
Е - максимальная скорость кровотока а фазу раннего наполнения
ИБС" - ишемическая болезнь серлиа
ИВ - индекс времени
ИАПФ - ингибитор ангнотензинпревращающего фермента ИМ - инфаркт миокарда
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого ж илу дочка
КСР - конечный систолический размер
КДР - конечный днастолнческий размер
КСО - конечный систолический объем
К ДО - конечный днастолическнй объем
ЛЖ - левый желудочек
ММЛЖ - масса миокарда левого жнлудочка
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - суточное моннторкрование артериального давления
СИС - симпатическая нервная система
ССС - сердечно-сосудистая система
СУП - скорость утреннего подъема
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ЭхоКГ - эхокардиография
ЭКГ - электрокардиография
НБ- мощность высокочастотных колебаний
ЬИ- мощность низкочастотных колебаний
р!ЧЫ50 - процент последовательных интервалов ЯЛ, различающихся более чем
на 50 мсот общего количества последовательных пар интервалов ЯМББО - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних интервалов ИЛ - стандартное отклонение всех нормальных интервалов ЯЯ ТР - общая мощность спектра ВРС УЬР - мощность очень низкочастотных колебаний
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема артериальной гипертензии (АГ) остается актуальной как в России, так и в большинстве экономически развитых стран в связи с широкой распространенностью и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [12, 44, 36, 37, 58, 96, 210]. Это диктует необходимость дальнейшего поиска оптимального решения вопросов, связанных с патогенезом, диагностикой и эффективным лечением АГ.
Важным инструментом в диагностике и лечении больных АГ является адекватный контроль с достижением целевых уровней артериального давления (АД). Не вызывает сомнения, что суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет получать достаточно полную информацию о динамике АД и, тем самым, улучшает возможности диагностики и оценки эффективности гипотензивной терапии [45, 46, 47, 61, 72, 165, 205].
Существенная роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений принадлежит нарушению вегетативной регуляции сердца как неблагоприятному прогностическому фактору [9, 33, 40, 55, 56, 62]. Симпатическая нервная система рассматривается как важнейшее патогенетическое звено в развитии АГ, являясь пусковым моментом повышения артериального давления [33, 63, 99]. Гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) способствует развитию сердечнососудистых осложнений АГ и имеет решающее значение в формировании гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и появлении эпизодов безболевой депрессии сегмента БТ у больных АГ [5, 12, 32, 63, 73, 99]. Между тем, до настоящего времени недостаточно изучены особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у больных АГ, не учитывается значимость их изменений при лечении больных АГ.
Важным аспектом проблемы АГ является поиск и разработка новых подходов к лечению больных с использованием средств, не только стабилизирующих АД, ко н эффективно влияющих на нейрогуморальную активацию, оказывающих протектнвиос действие на органы-чтиени, способствующих коррекции нщемии миокарда. В последние годы внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности симпато-вдрсиаловой и ренин-ангиотензин-альдостероиовой систем с помощью ингибиторов ангиотеї пин превращающего фермента (ЦАПФ) пролонгированного действия, в частности ,. ліпи но п рила лнзннового аналога энаприлата (активного метаболита анаприла), обладающего вазолнлаткрутощнм н антнпролиферативньгм эффектами [2, 23,50,78].
Значительная часть выполненных работ но лизиноприлу направлена на исследование клинической эффективности препарата, между тем недостаточно изучено его комплексное влияние на суточный профиль АД, безболсвую ишемию миокарла (Б ИМ), вариабельное п. ритма сердца и состояние внутрнсерлечной гемодинамики у больных АГ, что обосновывает необходимость проведения настоящею исследования.
Цель исследовании. Оценить гемолинаммчеекне эффекты ингибиторов АПФ лнзнноприла н каптопрнла, нх влияние на суточный профиль артериального давлення, состояние внугрисердечной гемодинамика, безболевую ишемию миокарда и вариабельность ритма сердца у больных артериальной гнпертенэией.
Задами исследования: І Изучить влияние ингабиторов АПФ пролонпіровапного (лнзнноприл) и короткого (каптоирнл) действия на среднесуточные, среднедневные, средненочные значения САД и ДАД показатели индекса времени, вариабельности АД, величину и скорость утреннего подъема АД, структуру суточного индекса АД у больных АГ 1-2 степени, 2. Оценить влияние ингибиторов АПФ лизкнопрнла н каптопрнла на частоту, продолжительность эпизодов беіболсвой ишемии миокарда и глубину депрессии сегмента 5Т у больных АГ ] -2 степени.
Изучить воздействие длительной терапии лизиноприлом и калтопрнлом на выраженность гипертрофии и диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ 1-2 степени.
Исследовать динамику гюказатслей временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердш у больных АГ 1-2 степени на фоне длительной терапии лизиноприлом н каптопрнлом.
Оценить изменения показателей суточного профиля АД, безболевой ишемии миокарда, внутрисерлечной гемодинамики н вариабельности сердечного ритма у больных АГ 1-2 степени в зависимости от исходного варианта суточного ритма АД.
Определить гсмодннамнческне эффекты лизннопрнла и каптопрнла, их влияние на беэболевую ишемию миокарда и ВРС в зависимости от исходного варианта суточного ритма АД у больных артериальной гипертензней 1-2 степени.
Научная новизна. Впервые дана сравнительная оденка влияния длительного применения ингибиторов АПФ пролонгированного (дніннопрнл) и короткого (каптопрнл) действия на показатели суточного профиля АД эпизоды безболевой ишемии миокарда, параметры виутрисердечной гемодинамики н вариабельности сердечного ритма у больных АГ.
Выявлено преимущество лнзинопрнла в стабилизации суточного профиля АД, снижении чистоты и длительности эпизодов БИМ, установлен более значимый карднопротектнвнын эффект по сравнению с действием кантон рила в коррекции ИММЛЖ и днастолнческой функции ЛЖ. Установлено, что лизннопрнл оказывает более значимое позитивное влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма вследствие более значимого, чем при терапии каптопрнлом, возрастания общей мощности спектра, усиления активности парасимпатического отдела ВИС у больных АГ 1-2 степени.
На основании комплексного изучения показателей суточного профиля АД внутрисерлечной гемодинамики, параметров безболевой ишемии миокарда и вариабельности ритма сердца получены новые данные, указывающие на важную роль дестабилизации суточного профиля АД, гемодинамическнх нарушений и вегетативного дисбаланса в формировании клинического течения АГ, Показано, что изменения параметров внутрнсердечной гемодинамики, безболевой ишемии миокарда и вегетативной регуляции сердечного ритма сопряжены с нарушениями суточного ритма АД и наиболее выражены у больных с отсутствием или недостаточным снижением АД в ночные часы,
Впервые проведен анализ гемодинамическнх эффектов лизинопрнла и каптоприла в зависимости от стспснн ночного снижения АД у больных А Г, Установлено, что длительное применение лизинопрнла у больных АГ I- 2 степени с неадекватным ночным снижением АД оказывает более значимое воздействие на стабилизацию суточного профиля АД снижение частоты эпизодов безболевой ишемии миокарда, улучшение показателей внутрнсердечной гемодинамики и нормализацию вегетативного баланса за счет усиления парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма по сравнению с эффектами каптоприла.
Практическая значимость. Показана необходимость комплексного обследования больных с АГ с проведением СМАД, ЭхоКП ХМ ЭКГ4 анализа вариабельности ритма сердца для оценки тяжести течения АГ и определения эффективности антнгипертенчивной терапии. Результаты исследования являются научным обоснованием целесообразности включения в комплексную схему лечения АГ 1-2 степени ИАГ1Ф лизинопрнла и каптоприла не только как эффективных антнгипертензивных препаратов, благоприятно влияющих на суточный профиль АД но и обладающих карднопротекгнвным и антиншемическнм эффектом, оказывающих существенное воздействие на вегетативную регуляцию сердечною ритма.
Результаты исследования обосновывают возможность применения лизинопрнла у больных АГ с отсутствием адекватного ночного снижения АД как препарата» гемодниамическне, антнншемнческнс эффекты и влияние на вариабельность ритма сердца которого более значимы, чем действие кагттопрнла.
Основные ии.южскня, выниспмые на защиту:
ИАПФ пролонгированного действия лнзинопрнл при длительном применении у больных АГ 1-2 степени способствует стабилизации суточного профиля АД, снижает среднесуточные, среднедневные и средненочные значения индекса времени, вариабельности, величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД, корригирует суточный ритм АД более значимо, чем ИАПФ короткого действия каптопрнл.
Лнзинопрнл в сравнении с каптоприлом обладает более выраженным антнншемнческим эффектом, способствует регрессу гипертрофии ЛЖ и улучшению диастолической функции ЛЖ, корригирует нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, усиливая активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Развитие лшю.чон безбшквой ишемии миокарда, нарушение внутрнсердсчной гемодинамики и снижение вагусных влияний в регуляции сердечного ритма у больных АГ 1-2 степени ассоциируются с нарушениями суточного профиля АД и наиболее выражены у больных с неадекватной степенью ночного снижения АД.
Длительное применение лнзннопрнла у больных АГ 1 -2 степени с неадекватным ночным снижением АД по сравнению с эффектами каптопрнл а оказывает более значимое воздействие на стабилизацию показателей суточного профиля АД, уменьшает частоту эпизодов Б ИМ, улучшает внутрнссрдечкую гемодинамику и способствует усилению парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма.
Внедрение результатов исследовании н практику. Результаты исследований внедрены в диагностическую и лечебную работу поликлиники н отделений Республиканской клинической больницы имени Г.Г, Куватова, Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре кардиологии и функциональной диагностики Института последипломного образования ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы. Основные результаты работы прел ставлены на международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск. 2003) н республиканской конференции молодых ученых РБ «Новые технологии в меднцннс-2006» (Уфа, 2006). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росзлрава» (Уфа. октябрь, 2006),
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 статьи, одна - в рецензируемом ВАК журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, нх обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который содержит 77 отечественных и 134 зарубежных источников. Работа изложена на 130 листах компьютерного набора, иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками.
![Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4499/194121.png "Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс] Киселева Татьяна Александровна")
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")
