Введение к работе
Актуальность проблемы
Эксперты ВОЗ рассматривают метаболический синдром (МС) как новую пандемию XXI века, охватывающую индустриально развитые страны, что может оказаться демографической катастрофой. [I Международный конгресс по преддиабету и МС, 2005] Распространенность МС в два раза превышает распространенность сахарного диабета, этим недугом страдает около 25% взрослого населения и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение его темпов роста на 50%. [Первые Российские рекомендации ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2008].
Клиническая значимость заболеваний, объединенных рамками МС, заключается в том, что их сочетание ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний и сахарного диабета, которые занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркт, инсульт) у больных с МС в 3-4 раза выше, по сравнению с лицами, страдающими одним из заболеваний, например, артериальной гипертонией без метаболических нарушений [Amar D. Zhang H., 2002, Aaron I. Vinik, 2005].
Выделение понятия МС имеет большое клиническое значение, поскольку метаболические нарушения при правильном лечении являются обратимыми, можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [Чазова Е.И. и др., 2005].
По современным представлениям, именно в изменении характера питания и физической активности следует искать причины столь масштабного распространения ожирения и МС [Mohanty P. 2004, James A. 2006]. Огромную роль в формировании метаболического синдрома играет сама жировая ткань, которую стали рассматривать как активную часть эндокринной и иммунной систем, а одним из новых факторов патогенеза МС - наличие хронического системного воспаления в организме [Hotamisligil G S et al, 2003]. Воспалительный ответ при ожирении начинается непосредственно в адипоцитах [Brent E., 2004, Dandona P., 2005, Wellen K.E. et al., 2005, Neels J.G. et al., 2006]. Избыточное потребление пищевых веществ, и как следствие этого - ожирение, способствует повышению в плазме воспалительных цитокинов, СРБ, лейкоцитов, с хронической активацией иммунной системы. Системное воспаление способно вызывать метаболические нарушения, прежде всего – нарушения обмена липидов, липопротеидов, углеводов, развитие инсулинорезистентности (Khovidhunkit W. et al., 2004, Sonnenberg G.E. et al., 2006]. Многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами инсулинорезистентности, многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска. Дисбаланс гормональной регуляции гомеостаза с развитием хронической активации иммунной системы при ожирении может истощать резервные возможности иммунитета, заболеваемость и тяжесть определенных видов [Dovio A. et al., 2001, Lui et al., 2002]
При развитии любой воспалительной реакции в организме всегда взаимодействуют эндотелий, тромбоциты, лейкоциты, коагуляционная система плазмы и система комплемента, нарушения на этих уровнях и обусловливают все проявления МС. Установлено, что все составляющие МС способствуют развитию внутрисосудистого тромбообразования [Alessi M.C., Juhan-Vague I., 2006, Alberti K., Zimmet P. Z., 2008].
К прогрессированию системного воспаления могут привести многие экзогенные факторы: питание, хроническая или острая инфекция, вследствие схожего проатерогенного ответа организма с каскадом медиаторов воспаления, изменением липидного спектра, развитием инсулинорезистентности [Espinola-Klein C., 2006]. Рядом работ показана роль острых инфекционных процессов в возникновении фатальных осложнений соматических заболеваний, таких как острый инфаркт, инсульт и др. [Schillinger M., 2005]. Некоторые авторы рассматривают грипп и ОРВИ, как самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска [Девяткин А.В., 1990, Семенов Б.Ф., 2004, Lindsberg P. et al., 2003, Smeet L. Et al., 2004].
По данным Centers for disease control and prevention and control of influenza (2003, США), у пациентов с сердечно-сосудистой патологией летальность от гриппа и ОРВИ возрастает в 52 раза, а с комбинацией хронических болезней (СД и сердечно-сосудистыми нарушениями), летальные исходы регистрируются в 240 раз чаще, чем в группе практически здоровых. Концепция отсроченной смерти при гриппе, по данным США, базируется на многочисленных клинических наблюдениях, которые свидетельствуют, что гриппозная инфекция сопровождается обострением хронической соматической патологии (сердечно-сосудистой, респираторной, болезней обмена) Simonsen L. et al., 1999, Schillinger M., 2005].
Современное лечение метаболического синдрома предусматривает коррекцию всех метаболических составляющих (ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена) [Чазова Е.И., Мычка В.Б. и др., 2005]. Приоритетным лечебным мероприятием является изменение образа жизни, коррекция массы тела, c положительным влиянием на все звенья патогенеза МС, в том числе на иммунологическую реактивность [Бутрова С.А., 2006].
Все вышеизложенное позволяет сделать вывод об актуальности проблемы формирования и прогрессирования системного воспаления на стыке соматической и инфекционной патологии. Своевременная диагностика и патогенетически обоснованная коррекция метаболических нарушений позволит снизить уровень маркеров системного воспаления, улучшить иммунный статус, минимизировать нарушения в системе гемостаза, уменьшить тяжесть течения ОРВИ и риск прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.
Цель исследования
Установить особенности формирования и клиническое значение системного воспаления у больных с метаболическим синдромом и ОРВИ, с оценкой возможности коррекции метаболических нарушений с целью снижения риска прогрессирования соматических нарушений и развития бактериальных осложнений ОРВИ.
Задачи исследования
1. Изучить взаимосвязь структуры пищевого рациона с критериями абдоминального ожирения, уровнем липидов, инсулина, лептина, кортизола, индекса инсулинорезистентности.
2. Изучить показатели маркеров системного воспаления, параметры иммунологического статуса в зависимости от гормональных, метаболических нарушений, инсулинорезистентности, особенностей питания.
3. Установить зависимость между уровнем системного воспаления, метаболическими параметрами и нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.
4. Оценить возможности модификации образа жизни с достижением целевого уровня снижения массы тела в коррекции метаболических нарушений, активности системного воспаления, изменений в тромбоцитарно-коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.
5. Оценить возможности комплексной медикаментозной терапии с достижением целевых параметров артериальной гипертензии, липидных нарушений, углеводного обмена в коррекции активности системного воспаления, изменений в системе гемостаза.
6. Выявить особенности клинического течения ОРВИ у больных с МС в зависимости от метаболических, воспалительных параметров и нарушений в системе гемостаза.
7. Проанализировать влияние ОРВИ на состояние сердечно-сосудистой системы, параметры углеводного обмена, маркеры системного воспаления, показатели тромбоцитарно-коагуляционного, фибринолитического звеньев гемостаза.
8. Выявить особенности клинического течения ОРВИ у больных с МС на фоне достижения целевого уровня снижения массы тела и на фоне комплексной медикаментозной коррекции метаболических нарушений.
9. Оценить возможности применения ацетилсалициловой кислоты в разгар и период реконвалесценции у больных с МС.
10. Разработать алгоритм ведения пациентов с МС и ОРВИ, программу диспансерного наблюдения с рекомендациями по включению больных с метаболическим синдромом в группу риска для проведения обязательной вакцинопрофилактики.
Научная новизна исследования
В ходе комплексного исследования доказано, что у больных с ожирением и метаболическим синдромом дисбаланс питания и нарастание ИМТ способствуют повышению уровня маркеров системного воспаления, нарушению гормонального статуса, дисбалансу в иммунной системе, нарушениям в тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом звеньях гемостаза. Выявлено, что клиническое течение ОРВИ, формирование бактериальных осложнений со стороны бронхо - легочной системы, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенности периода реконвалесценции у больных с метаболическим синдромом, зависят от степени ожирения, критериев абдоминального ожирения, наличия артериальной гипертензии, липидного спектра, нарушений углеводного обмена, маркеров системного воспаления и показателей тромбоцитарно-коагуляционного звеньев гемостаза.
Впервые установлено, что снижение массы тела и комплексная медикаментозная коррекция метаболических нарушений у пациентов с метаболическим синдромом со снижением уровня маркеров системного воспаления, коррекцией нарушений в тромбоцитарно-коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза положительно влияет на тяжесть течения острых респираторных вирусных инфекций.
Впервые продемонстрировано, что достижение целевых параметров снижения массы тела, углеводного обмена, артериальной гипертензии, липидных спектра у пациентов с МС позволяет снизить уровень маркеров системного воспаления, улучшить показатели тромбоцитарного, коагуляционного, фибринолитического звеньев гемостаза, с возможностью снижения прогрессирования факторов риска ССС, нарушений углеводного обмена, формирования бронхо-легочных осложнений ОРВИ.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по целесообразности комплексной оценки пищевого рациона у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом с целью рациональной коррекции ожирения.
С целью раннего выявления высокого уровня системного воспаления и повышения активности свертывающей системы, для определения старта медикаментозной коррекции у пациентов с метаболическим синдромом с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендовано определение маркеров системного воспаления и маркеров претромботического состояния (СРБ-hs, фибриноген, РФМК/PAI-1).
С целью снижения тяжести течения ОРВИ, уменьшения риска формирования бактериальных осложнений, уменьшения риска прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, особенно в период реконвалесценции рекомендуется проведение своевременной диагностики и патогенетически обоснованной коррекции метаболических нарушений c достижением целевого уровня снижения массы тела, артериального давления, системного воспаления, дислипидемии, нарушений углеводного обмена и нарушений в системе гемостаза.
При отсутствии достижения целевого уровня снижения массы тела показана комплексная медикаментозная терапия (агонисты имидазолиновых рецепторов, статины, метформин), оптимально снижающая уровень системного воспаления, инсулина, инсулинорезистентности, активацию свертывающей системы и снижение фибринолиза.
Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с МС в разгар и период ранней реконвалесценции позволит минимизировать нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза и профилактировать прогрессирование факторов риска ССС.
Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации для врачей общей практики с алгоритмом диагностики, лечения и профилактики МС
Методические рекомендации и алгоритм ведения пациентов с метаболическим синдромом и ОРВИ, который поможет практикующим врачам в определении тактики ведения пациентов с целью ранней диагностики бактериальных осложнений, прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, нарушений углеводного обмена.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дисбаланс питания у больных с ожирением и МС ассоциирован с формированием хронического системного воспаления наряду с дисбалансом липидов, гиперинсулинемией, гиперлептинемией, инсулинорезистентностью.
2. Повышенный уровень системного воспаления у больных с МС взаимосвязан с дисбалансом в иммунной системе, с нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.
3. Коррекция метаболических нарушений (модификация образа жизни с достижением целевого уровня снижения массы тела, комплексная медикаментозная коррекция метаболических нарушений) наиболее оптимально позволяют снизить показатели системного воспаления, липидного спектра, нарушения в тромбоцитарном, коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.
4. ОРВИ у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом имеют особенности клинического течения: стертое начало, длительное течение, частое формирование бактериальных осложнений, повышение симптоматики со стороны ССС, с декомпенсацией артериальной гипертензии, прогрессированием нарушений углеводного обмена.
5. Тяжесть течения, длительность, формирование бактериальных осложнений ОРВИ зависят от степени выраженности метаболических нарушений (ожирения, дислипидемии, наличия артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, уровня системного воспаления, нарушений в системе гемостаза).
6. Коррекция метаболических нарушений (модификация образа жизни с достижением целевого уровня снижения массы тела и комплексная медикаментозная коррекция метаболических нарушений) позволяет снизить показатели системного воспаления, улучшить иммунологический статус и нарушения в системе гемостаза, а также снизить риск формирования бактериальных, сердечно-сосудистых осложнений ОРВИ.
7. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с МС в разгар и ранний период реконвалесценции ОРВИ позволит снизить риск формирования нарушений со стороны ССС.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, в практическую работу научно-консультативного отделения института терапии Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра РАМН, используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменская Государственная Академия Росздрава РФ.
На основании положений исследования разработаны: методическое пособие по комплексной оценке пищевого рациона у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом с целью рациональной коррекции ожирения, практические рекомендации для врачей общей практики по диагностике, лечению и профилактике МС, методические рекомендации с алгоритмом ведения пациентов с метаболическим синдромом и ОРВИ
Полученные результаты использованы в разработке программы диспансерного наблюдения пациентов с МС, с рекомендациями по включению пациентов с МС в группу риска при проведении ежегодной вакцинопрофилактики.
Работа поддержана грантом Мин. Образования и науки (Постановление)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе восемь статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК;
монография «Ожирение, воспаление и инфекция»;
разработаны рекомендации для врачей: «Питание и иммунная система у пациентов с ожирением», «Метаболический синдром: алгоритм диагностики, лечения и профилактики в амбулаторной практике», «Особенности ведения пациентов с метаболическим синдромом и острыми респираторными вирусными инфекциями» (утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА 26. 10.2006г)
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2006); областной научно-практической конференции инфекционистов (Тюмень, 2006); XIV Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); IX конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал- 2007»); V терапевтическом форуме актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008)
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 260 страницах, состоит из обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 37 таблиц и 5 рисунков. Список литературы включает 299 наименований, в том числе 80 отечественных и 219 зарубежных публикаций.
![Прогностическая роль и возможность коррекции показателей липидного спектра и гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4589/181484.png "Прогностическая роль и возможность коррекции показателей липидного спектра и гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда [Электронный ресурс] Глебова Светлана Анатольевна")