Введение к работе
Актуальность темы. Проблема ожирения чрезвычайно актуальна в современном мире. Высокую частоту ожирения среди населения связывают с разными факторами. Прежде всего, это увеличение калорийности питания и преимущественно сидячий образ жизни (Дедов И.И., 2004; Kopelman P.G., 2009). Показано, что ожирение очень часто сочетается в различных комбинациях с такими риск-факторами атеросклероза как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП) и сахарный диабет II типа (СД) (Beer-Bost S., 2004; Dekker М, 2005; Droyvold W.B., 2006; Ни G., 2004). Наиболее неблагоприятным в смысле риска развития сердечно-сосудистых осложнений является так называемый андроидный (абдоминальный) тип ожирения (АО) (Бутрова С.А., 2002; Дедов И.И., 2004; Bray G.A., 2004; Despres J.P, 1998).
Известно, что атеросклероз развивается задолго до появления клинической картины заболевания (Константинов В.О., 2006; Бойцов С.А., 2012). Это указывает на наличие биологической связи между повреждением эндотелия и сердечнососудистой патологией и служит идеальной базой для проведения профилактических мероприятий еще на доклинических стадиях болезни. Ожирение относится к числу наиболее значимых и в то же время относительно легко модифицируемых риск-факторов атеросклероза и ИБС. Главным в лечении лиц с АО являются диета и умеренные физические нагрузки (Ross R., 2004; Irwin M.L., 2003; Di Pietro L., 2006; Slentz C.A., 2004; Church T.S., 2007).
Проводившиеся до сих пор клинические исследования, посвященные механизмам развития и лечения ожирения, касались главным образом лиц старше 40 лет. Между тем, в последнее время отмечено неуклонное нарастание ожирения среди молодежи. Влияние избыточного веса и ожирения на риск развития ИБС, СД II типа и других осложнений у лиц молодого возраста изучены недостаточно. Недостаточно изучено и то, насколько рано у лиц с АО развивается атеросклероз. Не до конца изучены возможности первичной профилактики атеросклероза при ожирении.
Цель исследования - разработать алгоритм обследования и проведения
лечебно-профилактических мероприятий у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения с целью снижения риска развития ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа.
Задачи исследования
-
Изучить частоту, характер нарушений липидного и углеводного обмена у мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения.
-
Выявить частоту и характер проявлений доклинического атеросклероза у мужчин с абдоминальным типом ожирения по данным ультразвукового исследования сонных артерий.
-
Изучить возможности коррекции массы тела, с помощью разработанной нами, методики индивидуализированной коррекции диеты и регулярных физических нагрузок при 3-летнем проспективном наблюдении мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения.
-
Оценить эффективность длительного немедикаментозного лечения молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечно-сосудистым риском на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии в сравнении со стандартной лекарственной терапией, назначаемой пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые показано, что большинство мужчин молодого возраста с абдоминальным типом ожирения имеют не только атерогенную дислипидемию, но и доклинический атеросклероз в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Индивидуализированный подход к лечению пациентов с абдоминальным типом ожирения, заключающийся в подборе специальной низкокалорийной, гиполипидемической диеты и систематических физических нагрузок, приводит к существенному снижению массы тела, нормализации артериального давления, толерантности к глюкозе и липидного спектра крови. Впервые показано, что снижение массы тела и благоприятные изменения в профиле риск-факторов ИБС, наблюдавшиеся в течение 3-х летнего
проспективного наблюдения, приводят к достоверному уменьшению атерогенной дислипидемии и ТКИМ общей сонной артерии. Немедикаментозное лечение молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения и низким сердечнососудистым риском в течение 3 лет приводит к нормализации липидного спектра крови, толерантности к глюкозе, показателей АД и ТКИМ общей сонной артерии, сравнимое с эффектом медикаментозной гипотензивной и гиполипидемической терапии, рекомендуемой пациентам с высоким риском.
Практическая значимость работы
В работе подтверждена высокая эффективность длительного немедикаментозного лечения молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения. Доказано положительное влияние снижения массы тела на проявления доклинического атеросклероза (уменьшение ТКИМ общей сонной артерии), нормализацию липидного обмена, толерантности к глюкозе, снижение уровня артериального давления и улучшение переносимости физических нагрузок.
Полученные данные дают возможность усовершенствовать алгоритмы обследования молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения, с целью раннего выявления у них проявлений доклинического атеросклероза. Молодым мужчинам с абдоминальным ожирением, с низким риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE и с показателями ТКИМ общей сонной артерии >0,9 мм в первую очередь показаны немедикаментозные способы лечения ожирения -низкокалорийная и гиполипидемическая диета и систематические аэробные физические нагрузки в течение длительного периода времени.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У большинства мужчин (82%) молодого возраста с абдоминальным типом ожирения без клинических проявлений атеросклероза выявляется атерогенная дислипидемия (гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия); у 74% обследованных мужчин найдено увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии >0,9 мм, что свидетельствует о наличии у них доклинического атеросклероза.
-
При немедикаментозном лечении в течение 3 лет, заключавшемся в применении индивидуально модифицированной низкокалорийной, гиполипидемической и гипогликемической диеты и систематических аэробных физических нагрузок, проводимом в течение 3-х лет, у молодых мужчин с абдоминальным ожирением отмечено достоверное снижение индекса массы тела -на 12,3%, окружности талии - на 8,4%, нормализация толерантности к глюкозе, снижение АД и улучшение показателей липидного обмена.
-
Через 3 года немедикаментозного лечения у пациентов с абдоминальным типом ожирения найдено уменьшение концентрации общего холестерина - на 14%, коэффициента атерогенности - на 43% и увеличение ЛПВП - на 30%, все это привело к достоверному уменьшению толщины комплекса интима-медиа сонной артерии - на 26% (р<0,05).
-
Эффективность немедикаментозного воздействия (индивидуально подобранной диеты и систематических аэробных физических нагрузок) у молодых мужчин с абдоминальным типом ожирения на показатели липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, уровень артериального давления и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии сопоставима с действием гиполипидемической и гипотензивной лекарственной терапии, назначаемой пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7 Международном Балтийском форуме (Санкт - Петербург, 2006 г.), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт -Петербург, 2007 г.), Научном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики (Санкт - Петербург, 2008 г.), II международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт - Петербург, 2009 г.), Научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (Санкт - Петербург, 2010 г.).
Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО
«СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России и применяются на практике в отделениях кардиологии СПб ГБУЗ «Городская больница № 23», отделении кардиологии СПб ГБУЗ «Больница №46».
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием пациентов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 6 рисунками. В работе использовано 41 отечественный и 312 иностранных источников литературы.
