Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) и, прежде всего, ее сердечно-сосудистые осложнения – инфаркт миокарда и инсульт, являются ведущими причинами смертности и инвалидизации трудоспособного населения развитых стран [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Лукьянов М. М. с соавт., 2008]. Особую актуальность на настоящий момент приобретает ранняя диагностика атеросклероза и его предикторов при АГ. Так, например, в США 50 % мужчин и
64 % женщин, умирающих внезапно от коронарной болезни сердца, не имеют клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, и большинство из них не относится к группе высокого риска согласно стандартным алгоритмам стратификации риска [Toth P. P., 2008]. В России, наряду с высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, эпидемиологическая ситуация характеризуется «омоложением» этой проблемы среди населения.
Согласно современным представлениям, патофизиологические механизмы АГ предполагают участие в них сосудов как мышечного, так и эластического типов. Состояние сосудистой стенки при данном заболевании привлекает все больший интерес исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф [Expert consensus document on arterial stiffness, 2006; Европейские рекомендации по проблеме АГ, 2007]. К настоящему времени в литературе опубликованы результаты целого ряда исследований, посвященных проблеме раннего выявления процессов атерогенеза. Широко освещаются вопросы диагностики эндотелиальной дисфункции [Лебедев П. А., 2004; Ross R., 1999] и повышенной жесткости сосудистой стенки [Олейников В. Э. с соавт, 2006;
Groner J. A. et al., 2006] как ранних признаков сосудистого поражения при АГ. Существующие методы выявления субклинического атеросклероза, такие как ультразвук высокого разрешения и определение коронарного кальция с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, имеют малую чувствительность у больных с низким
и средним сердечно-сосудистым риском [Berry J. D. et al., 2009;
Berger J. S. et al., 2010]. Применение у данного контингента пациентов более информативных инвазивных визуализирующих методов (ангиография, внутрисосудистый ультразвук) не показано в связи с отсутствием клинических проявлений атеросклероза.
При анализе литературы за последние 10–15 лет можно заметить, что акцент в изучении структурно-функциональных особенностей сосудов у больных артериальной гипертензией ставится на механические параметры сосудистой стенки: толщину комплекса интима-медиа, скорость пульсовой волны [Кобалава Ж. Д. с соавт., 2009; Laurent S. et al., 2006]. Однако отсутствие общепринятых стандартов и нормативных показателей, неполная оценка их информативности обусловливают необходимость совершенствования диагностических технологий в этой области. Современный этап развития кардиологии требует более глубокого изучения механизмов функционирования сосудов для объяснения ряда феноменов кровообращения в патогенезе атеросклеротического поражения при АГ. Неразрешенными остаются такие вопросы, как роль внутрисосудистого кровотока в ремоделировании сосудов, возможность ранней неинвазивной диагностики атеросклероза, выделение конкретных диагностических параметров как индикаторов проводимого лечения.
Таким образом, выявление ранних доклинических признаков структурно-функционального поражения сосудов у больных АГ является актуальной научно-практической проблемой, а ее решение может служить целям профилактики поражения органов-мишеней и повышения эффективности медикаментозной терапии в клинической практике.
Цель исследования – изучить структурно-функциональные особенности состояния сосудов эластического и мышечного типов при артериальной гипертензии, их прогностическую значимость для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и оптимизации медикаментозного лечения.
Задачи исследования:
-
Сравнить особенности внутрисосудистой гемодинамики в артериях эластического типа у больных артериальной гипертензией и практически здоровых лиц.
-
Выявить ранние предикторы структурно-функционального поражения различных сосудистых бассейнов при артериальной гипертензии.
-
Проанализировать параметры ремоделирования общих сонных артерий (ОСА) у больных артериальной гипертензией и оценить их взаимосвязь с клиническими особенностями заболевания.
-
Изучить особенности центральной гемодинамики, суточного профиля и ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования общих сонных артерий.
-
Разработать критерии диагностики структурно-функциональ-ного поражения артерий мышечного типа при артериальной гипертензии и определить их клиническую значимость.
-
Исследовать клинико-лабораторные показатели деятельности почек в зависимости от состояния интрапаренхиматозного ренального кровотока у больных артериальной гипертензией.
-
Оценить влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и их комбинации со статинами на структурно-функциональные особенности сосудов и характер внутрисосудистого кровотока.
Научная новизна. Обоснован и клинически апробирован новый способ ранней диагностики атеросклероза у больных артериальной гипертензией, заключающийся в определении соотношения скоростей пристеночного и центрального кровотока в общих сонных артериях – индекса замедления пристеночного кровотока (ИЗПК), регистрируемого с помощью ультразвуковой допплерографии. Показано, что данный показатель при его значении менее 0,89 отражает наличие структурно-функциональных изменений артерий на более ранних сроках, нежели традиционно используемый показатель – толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ). Определены его количественные взаимоотношения с ТИМ, рассчитываемые по уравнению линейной регрессии: ТИМ ОСА = 0,1592 + 0,0918 ИЗПК.
Выделены три типа ремоделирования общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией: внутреннее концентрическое ремоделирование, наружное эксцентрическое ремоделирование и наружная концентрическая гипертрофия, отличающиеся между собой по клинико-гемодинамическим характеристикам. Определен наиболее прогностически неблагоприятный тип ремоделирования ОСА – наружная концентрическая гипертрофия.
Впервые предложено использовать укорочение времени восстановления исходного диаметра плечевой артерии и снижение скорости его восстановления в пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией как признак повышения жесткости сосудистой стенки. Доказана взаимосвязь данного признака с наличием концентрического ремоделирования левого желудочка.
Установлено, что удлинение или укорочение времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях при проведении ортостатической пробы зависит от структурно-функциональных особенностей почечных сосудов. Удлинение времени ускорения внутрипочечного кровотока сопровождается структурными изменениями артерий и снижением скорости клубочковой фильтрации.
Доказано положительное воздействие ингибиторов АПФ и статинов на характер внутрисосудистого кровотока в общих сонных артериях, проявляющееся увеличением скорости пристеночного кровотока и повышением индекса замедления пристеночного кровотока. Предложен способ динамического контроля за эффективностью антигипертензивной терапии с помощью допплерографического измерения индекса замедления пристеночного кровотока.
Практическая значимость:
-
Апробированный способ ранней диагностики атеросклероза, заключающийся в определении соотношения скоростей пристеночного и центрального потоков в общих сонных артериях методом допплерографии, позволяет на доклиническом этапе выявлять поражение коронарных, общих сонных артерий и артерий нижних конечностей у больных артериальной гипертензией.
-
Выделение типов ремоделирования общих сонных артерий, различающихся между собой по клинико-гемодинамическим характеристикам, имеет прогностическую значимость и может служить основой дифференцированного назначения лекарственных препаратов.
-
Установлено, что укорочение времени и снижение скорости восстановления исходного диаметра плечевой артерии в пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией является признаком структурно-функциональных изменений сосудистой стенки и имеет отрицательную прогностическую значимость у больных артериальной гипертензией.
-
Доказано, что удлинение времени ускорения интрапаренхиматозного почечного кровотока в ортостатической пробе является ранним признаком структурно-функциональных изменений почечных артерий и должно использоваться в скрининговом обследовании больных с последующей оценкой функции почек.
-
Предложено определение скорости пристеночного кровотока и индекса замедления пристеночного кровотока в общих сонных артериях в динамике на фоне проводимой терапии для оценки эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных артериальной гипертензией наиболее ранними признаками сосудистого ремоделирования являются нарушения соотношения скоростей пристеночного и центрального кровотока в общих сонных артериях, определяющие индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
-
Повышение артериального давления способствует возникновению структурно-функциональных изменений общих сонных артерий, представленных тремя типами ремоделирования: внутреннее концентрическое ремоделирование, наружное эксцентрическое ремоделирование и наружная концентрическая гипертрофия.
-
Нарушение скорости восстановления исходного диаметра плечевой артерии при пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией свидетельствует о структурных нарушениях сосудистой стенки и является неблагоприятным прогностическим признаком.
-
По реакции времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях при проведении ортостатической пробы можно судить о состоянии дистального отрезка почечного кровеносного русла. Удлинение времени ускорения сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации.
-
Фозиноприл и симвастатин обладают положительным действием на характер внутрисосудистого кровотока, способствуя его ламинарному течению. Увеличение индекса замедления пристеночного кровотока на фоне проводимой терапии свидетельствует о благоприятном воздействии препаратов на сосудистую стенку.
-
Влияние фозиноприла на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий проявляется в зависимости от типа их ремоделирования. При внутреннем концентрическом ремоделировании и наружной концентрической гипертрофии фозиноприл вызывает улучшение упруго-эластических свойств сосудистой стенки.
Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации, составленные на основании собственных исследований, внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения клиники факультетской терапии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и кардиологических отделений ЛПУ г. Пензы – ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко; ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздравсоцразвития РФ; МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина»; МУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики
и лучевой терапии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на I Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007);
II съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); II и III Межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009; 2011); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжского федерального округа (Казань, 2009); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009); XI Международном конгрессе «Здоровье и образование
в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 11 – в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 монография, получен патент на изобретение № 2350273, 2009 г.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 218 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, пять глав с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 36 таблиц и 38 рисунков. Библиографический указатель включает 332 источника, в том числе 141 отечественного и 191 иностранного авторов.
![Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс]](/i/i/4308/189173.png "Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс] Филиппова Марина Павловна")
