Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гиперто нией пожилого возраста - 15
1.1.1. Понятие о кардиоренальных взаимоотношениях 15
1.1.2. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 20
1.1.3. Особенности морфофункциональных параметров сердца и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 25
1.1.4. Особенности вегетативного статуса и его взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 28
1.1.5. Особенности функционального состояния почек у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 33
1.2. Качество жизни и когнитивно-мнестические функции у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 41
1.3. Эффективность лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и диуретиками больных артериальной гипертонией пожилого возраста 45
1.3.1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 46
1.3.2. Диуретики 52
Глава 2. Материалы и методы 55
2.1. Организация клинического исследования 55
2.2. Методы исследования 58
ГЛАВА 3. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики, вегетативного статуса, функционального состояния почек, биохимических показателей, качества жизни, когнитивно-мнестических функций и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 66
3.1. Показатели суточного мониторирования артериального давления и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертони-ей пожилого возраста 66
3.2. Морфофункциональные параметры сердца, центральной гемодинамики и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 76
3.3. Параметры вариабельности ритма сердца и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией пожилого возраста... 83
3.4. Функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 90
3.5. Показатели липидного, пуринового, углеводного обменов, уровня электролитов крови и их взаимоотношения с функциональным состоянием почек у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 97
3.6. Показатели оценки качества жизни и когнитивно-мнестических функций и их взаимоотношения с функциональным состоянием почек у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 100
ГЛАВА 4. Кардиоренальные взаимоотношения в фармакотерапии больных артериальной гипертонией пожилого возраста лизиноприлом и индапамидом 104
4.1. Влияние монотерапии лизиноприлом на показатели суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, вегетативный статус, функциональное состояние почек, биохимические показатели, качество жизни и когнитивно-мнестические функции в аспекте кардиоренальных взаимоотношений у больных артериальной гипертонией пожилого возраста ... 104
4.2. Влияние монотерапии индапамидом на показатели суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, вегетативный статус, функциональное состояние почек, биохимические показатели, качество жизни и когнитивно-мнестические функции в аспекте кардиоренальных взаимоотношений у больных артериальной гипертонией пожилого возраста 119
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 133
Выводы 171
Практические рекомендации 174
Список литературы 175
Приложение. 211
- Кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гиперто нией пожилого возраста
- Качество жизни и когнитивно-мнестические функции у больных артериальной гипертонией пожилого возраста
- Показатели суточного мониторирования артериального давления и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертони-ей пожилого возраста
- Влияние монотерапии лизиноприлом на показатели суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, вегетативный статус, функциональное состояние почек, биохимические показатели, качество жизни и когнитивно-мнестические функции в аспекте кардиоренальных взаимоотношений у больных артериальной гипертонией пожилого возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы
Общие демографические тенденции в мире обусловлены переходом от общества с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и увеличивающейся продолжительностью жизни [239]. Данные Всероссийской переписи населения свидетельствуют об увеличении среднего возраста населения нашей страны: доля людей старше 60 лет составляет 18,5%, старше 80 лет — 1,8% [68], что естественно сказывается на распространенности артериальной гипертензии (АГ). Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% - старше 70 лет [112]. По-данным Эпидемиологического Обследования больныХ в Европейской чАсти России (ЭПОХА, 2003 г.) в возрасте старше 50 лет число эффективно леченых пациентов с АГ из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15%, а число больных, у которых АД фармакологически контролируется на целевом уровне, составляет 2,7% [117].
Доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза и терминальной почечной недостаточности не только не уменьшилась, но и имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию [33, 141, 202]. В США в ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в почечной заместительной терапии, предположительно возрастет вдвое и составит более 2 миллионов человек [218, 252]. В России прирост пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии составляет 8,68% в год [85]. По данным И.А. Борисова и В.В. Суры (2000) частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) существенно выше у пациентов пожилого и старческого возраста [16].
В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечно-сосудистого, но и почечного континуума [93]. Гипертоническая нефропатия приводит не только к развитию ХПН, но и в значительной степени ускоряет прогрессирование самой болезни, повышая риск смерти от сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений [72]. Результаты многочисленных исследований и анализ существующих регистров пациентов с пато-
9 логией почек четко свидетельствуют о том, что частота сердечно-сосудистых осложнений И'летальность от них у таких больных намного выше, чем в общей популяции [148, 250, 257, 308]. Особую актуальность в связи с этим приобретает поиск маркеров достоверно описывающих нарушения кардиоренальных взаимоотношений и динамику их при применении соответствующих методов лечения [90].
На сегодняшний день практически отсутствуют публикации о внутриклу-бочковой гемодинамике и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста. В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы, посвященные изучению кардиоренальных взаимоотношений у пожилых больных с АГ. Малоизученными являются кардиоренальные аспекты назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков этой категории пациентов.
Качество жизни (КЖ) является общепризнанным критерием долговременной эффективности гипотензивной терапии. Оценка динамики параметров КЖ на фоне лечения является важным аспектом терапевтической тактики в отношении пациентов пожилого возраста, у которых отмечается снижение когнитивных функций и социальной адаптации не только в силу наличия заболевания, но и в результате возрастных изменений [55].
Цель исследования
Целью исследования является ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек, изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных артериальной гипертонией пожилого возраста, а также оптимизация терапии этой категории пациентов.
Основные задачи исследования
Комплексно изучить состояние клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста.
Проанализировать частоту возникновения нарушений функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста и сравнить эти данные с по-
10 казателями в группе гипертоников зрелого возраста и пожилых лиц без клинически значимой сердечно-сосудистой патологии.
Изучить особенности показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), морфофункциональных параметров сердца, центральной' гемодинамики, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей ли-пидного, пуринового, углеводного и электролитного обменов, параметровКЖ и когнитивно-мнестических функций у больных АГ пожилого возраста.
Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ пожилого возраста.
Оценить влияние монотерапии лизиноприлом на показатели СМАД, мор-фофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитив-но-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста.
Оценить влияние монотерапии индапамидом на показатели СМАД, мор-фофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитив-но-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клубочковой, ка-нальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста.
Впервые изучены особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики, ВРС, показателей липид-ного, пуринового, углеводного, электролитного обменов, в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста.
Впервые изучены особенности КЖ и когнитивно-мнестических функций в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста.
і
4. Впервые проведена комплексная оценка влияния монотерапии лизино-прилом и индапамидом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста. Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов.
Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого возраста ранних признаков поражения почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выявление микроальбуминурии (МАУ) или истощенного функционального почечного резерва (ФПР), нарушения канальцевой функции почек) и изучения кардиоренальных взаимоотношений для своевременного назначения адекватной терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста.
Выявленный нефропротекторный эффект лизиноприла и индапамида дает возможность позиционировать их назначение больным АГ пожилого возраста с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ № 3, терапевтическом отделении ФГУ ЮОМЦ Росздрава КБ № 3 г. Волгограда. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ для обучения студентов педиатрического, стоматологического и медико-биологического факультетов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста достоверно увеличивается распространенность клинически значимого снижения СКФ, истощенного ФПР, возрастает встречаемость и средний уровень МАУ, прогрессирует канальцевая дисфункция. Наиболее выраженные
12 нарушения почечных функций регистрируются у пожилых больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ).
Уменьшение СКФ наиболее выражено у больных АГ пожилого возраста с недостаточным снижением или повышением цифр АД в ночные часы, а истощенный ФПР встречается чаще у лиц с чрезмерным снижением АД ночью (преимущественно диастолического). Концентрический тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ пожилого возраста ассоциируется с ухудшением почечных функций — достоверным снижением СКФ и большей выраженностью МАУ. Установлена тесная взаимосвязь показателей диастолической функции сердца и функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста.
Изменения параметров ВРС: снижение величины среднеквадратического отклонения кардиоинтервалов (СКО), суммарной мощности спектра (ТР) менее 370 мс , возрастание значения индекса централизации (1С), показателя активности регуляторных систем (ПАРС), индекса напряжения (Pffl), коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) более 1,5 позволяют прогнозировать нарушение почечных функций у больных АГ пожилого возраста.
Увеличение индекса аортальной жесткости у больных АГ пожилого возраста взаимосвязано с проявлениями почечной дисфункции - ростом выраженности МАУ у пациентов с ИСАГ и уменьшением величины суточной экскреции ионов натрия с мочой (СЭИНМ) у лиц с систолодиастолической АГ (СДАГ).
12-недельный прием лизиноприла больными АГ пожилого возраста приводит к значимому улучшению показателей утренней динамики АД, уменьшению толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), способствует нормализации геометрии (в 17,8% случаев; р<0,05) и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), достоверно снижает величину ИАЖ, что тесно взаимосвязано с благоприятной динамикой почечных функций (нормализацией СКФ, ФПР, канальцевых функций, снижением уровня МАУ — на 27%; р<0,05).
12-недельная терапия индапамидом сопровождается более выраженным снижением цифр систолического АД (САД) по сравнению с диастолическим
13 АД (ДАД), оказывает благоприятное влияние на вариабельность САД и суточный профиль ДАД (нормализация суточного индекса в 11,5% случаев), приводит к сокращению полостных размеров левого предсердия — ЛП (на 5%; р<0,05), значимо уменьшает ИАЖ, что сопровождается улучшением функционального состояния почек (нормализацией СКФ, ФПР, канальцевых функций, уменьшением выраженности МАУ на 25,1%; р<0,05).
7. Среди пожилых больных с АГ наиболее выраженное снижение показателей КЖ (44,98±2,52 баллов) и когнитивно-мнестических функций (26,82±0,3б баллов) исходно регистрируется у пациентов с ИСАГ. Терапия лизиноприлом и индапамидом приводит к положительной динамике показателей КЖ, а прием лизиноприла сопровождается достоверным улучшением когнитивно-мнестических функций (на 4%; р<0,05).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 30 января 2008 года. Основные положения диссертации опубликованы в — 17 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), на,VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2006, 2007), на 11-й конференции молодых исследователей Волгоградской области (2006), на 12-й Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2007), VI Европейском конгрессе по геронтологии (Санкт-Петербург, 2007), на 10-м Юби-
14 лейном научно-образовательном форуме Кардиология 2008 (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной центр медицинской профилактики» (2008).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 336 (161 отечественных и 175 зарубежных) источника, и приложение. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 25 таблицами.
Кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гиперто нией пожилого возраста
На связь почечной патологии и сердечно-сосудистых заболеваний впер вые было обращено внимание в 1974 году, когда A. Lindner и соавт. [164] сообщили о том, что более 50% летальных исходов у больных на гемодиализе обусловлено сердечно-сосудистыми осложнениями, в основе которых лежало атеросклеротическое поражение сосудов. Вместе с тем Е.М. Тареев в знаменитой монографии "Нефриты", изданной-еще в 1958 году, использовал термин "кардиоренальная недостаточность": "Течение хронической уремии значительно изменяет сердечная недостаточность. Тогда можно говорить о кардиоре-нальной недостаточности, правда, с меньшим кардиальным компонентом, чем при злокачественной гипертонии" [139].
Вопрос о взаимоотношении функции почек и сердечно-сосудистой патологии в настоящее время продолжает интенсивно изучаться, но уже имеющиеся данные позволяют прогнозировать наличие достоверной обратной связи между значениями СКФ и риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний или их осложнений [148, 187, 250, 257, 308, 336].
Высокая частота кардиоваскулярных заболеваний у больных с терминальной почечной недостаточностью привлекла внимание исследователей к проблеме поражения сердечно-сосудистой системы у больных с хронической болезнью почек (ХБП) на ранних стадиях, т.е. при умеренно сниженных значениях СКФ - в пределах 50-60 мл/мин., когда уровень креатинина в сыворотке крови нормальный или незначительно повышен.
В одном из крупных исследований Cardiovascular Heart Study было установлено, что у лиц 65 лет и старше умеренное снижение функции почек сопровождалось увеличением распространенности АГ (с 36% до 55%), ишемической болезни сердца - ИБС (с 13% до 26%), сердечной недостаточности (с 3% до 8%). При этом увеличивалась как общая, так и de novo сердечно-сосудистая заболеваемость - ССЗ [255]. В другом крупномасштабном исследовании ARIS (The Atherosclerosis risk in Communities), включавшем лиц в возрасте 45-64 лет, наличие ХБП ассоциировалось с увеличением распространенности ИБС (с 4,4% до 11%), церебро-васкулярных заболеваний (с 4,4% до 10%) и сахарного диабета - СД (с 13% до 24%) [254]. Итоги крупного популяционного проспективного исследования Hoorn Study, показали, что у лиц в возрасте от 50 до 75 лет риск сердечно-сосудистой летальности увеличивался на 26% на каждые 5 мл/мин. снижения СКФ. Это соответствует почти двукратному увеличению смертности от сердечно-сосудистой патологии при снижении базальной СКФ на 20 мл/мин. [269]. Еще более значимое влияние функции почек на прогноз было отмечено у лиц с исходной сердечно-сосудистой патологией и дисфункцией левого желудочка [171]. Во всех этих крупных исследованиях (Cardiovascular Heart Study, ARIS, Hoorn Study) снижение СКФ ниже 60 мл/мин. ассоциировалось с высокой летальностью вследствие сердечно-сосудистых осложнений, и это не зависело от других сопутствующих заболеваний или факторов [171]. Аналогичные данные получены в исследовании ALLHAT. Mahboob Rahman и соавт. (2004) оценили исходную функцию почек у 40514 участников исследования ALLHAT с АГ в возрасте 55 лет и старше и выявили, что 57% пациентов имели небольшое снижение СКФ (60-89 мл/мин. на 1,73 м ), у 17,2% — умеренное (30-59 мл/мин. на 1,73 м ) и 0,6% — выраженное (не выше 29 мл/мин. на 1,73 м ). Уменьшение СКФ на каждые 10 мл/мин. на 1,73 м независимо ассоциировалось с ростом риска ССЗ на 6% и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ — на 14%. Риск возрастал, начиная со значений СКФ 60 мл/мин. на 1,73 м2. [204]. J. Segura с соавт. (2004) также отмечает, что снижение клиренса креатинина менее 60 мл/мин ассоциируется с отчетливым увеличением нежелательных сердечнососудистых последствий у пациентов с эссенциальной гипертензией [311]. Наконец, недавно опубликованы результаты швейцарских исследователей (SA-PALDIA - Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung Disease in Adult). Это наблюдение показало значительное увеличение частоты встречаемости факто ров риска (ФР) развития кардиоваскулярной патологии при снижении СКФили увеличении уровня сывороточного креатинина [286].
Таким образом, почка - это многофункциональный орган, который не может рассматриваться только в качестве точки приложения патологических воздействий (орган-мишень). Взаимоотношения почки с патологией сердечнососудистой системы носят многогранный характер и чаще всего выстраиваются по механизму обратной связи. Существование и функционирование обратной связи, в свою очередь, поддерживают факторы риска, действующие двунаправ-лено и придающие всей кардиоренальной системе патогенетическую устойчивость. К традиционным факторам риска авторы относят — АГ, МАУ или про-теинурию, ожирение, курение, метаболический синдром [220], к нетрадиционным - системное воспаление, оксидативный стресс, анемию, гипергомоцистеи-немию [125]. Таким образом, с одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой — активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором и традиционных, и нетрадиционных факторов риска, тем самым, замыкая сложный патогенетический круг, определяющий судьбу таких пациентов [126]. Взаимообусловленность патологических процессов сердечно-сосудистой системы и почек, клиническая предсказуемость конечных результатов позволяют рассматривать кардиоренальные взаимоотношения, как непрерывную цепь событий, составляющих своеобразный порочный, круг, т.е. как кардиоренальный континуум.
Качество жизни и когнитивно-мнестические функции у больных артериальной гипертонией пожилого возраста
Качество жизни является общепризнанным критерием долговременной эффективности антигипертензивной терапии [49, 85]. Оценка динамики параметров КЖ на фоне лечения является важным аспектом терапевтической тактики в отношении пациентов пожилого возраста, у которых отмечается снижение когнитивных функций и социальной адаптации не только в силу наличия заболевания, но и в результате возрастных изменений [55].
КЖ является интегральным показателем, включающем в себя следующие компоненты: функциональное состояние — способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни в различных аспектах; симптомы, связанные с заболеванием или лечением; психическое состояние — способность сосредоточиваться, принимать решения, память, живость восприятия, сексуальная функция, душевный комфорт [67]. В последние несколько лет в России и за рубежом проводятся многочисленные научные исследования, посвященные изучению влияния АГ и гипотензивной терапии на КЖ больных. В ряде из них продемонстрировано, что повышенное АД снижает ЮК пациентов. Так, A. Coelho и соавт. (1997) установили достоверное снижение КЖ у больных с АГ по сравнению с лицами с нормальными цифрами АД [192]. Наличие АГ в 90-95% случаев обуславливает необходимость пожизненного приема гипотензивных препаратов. В связи с этим встает вопрос о необходимости подбора таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать АД, но и не ухудшать КЖ больного, а по возможности улучшать его. В более раннем исследовании Van-Bortel и со-авт. (1993) обнаружили, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция (АК), бета-блокаторы и диуретики статистически достоверно улучшают КЖ. При этом эффект ИАПФ и АК в отношении, как стабилизации АД, так и улучшения КЖ наиболее выражен у пациентов пожилого возраста [273]. Работа Т. Rodrigues и соавт. (1994) была посвящена изучению влияния на КЖ пациентов с АГ диуретика индапамида [228]. В результате приема индапамида установлено значительное снижение АД и достоверное повышение КЖ. Позднее в работе Т.А. Чаляби (2001) на основании сравнительного анализа влияния эналаприла и его генериков, рамиприла, лизиноприла и лозартана на КЖ пациентов с АГ в возрасте от 20 до 55 лет, было продемонстрировано, что ИАПФ обладают «класс-специфическим» положительным влиянием на КЖ при краткосрочной терапии (4-х недельной), причем оно не зависит от степени снижения АД [156]. В то же время данные о влиянии медикаментозной коррекции повышенного АД на КЖ пожилых пациентов малочисленны. Результаты двух многоцентровых исследований свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния гипотензивной терапии на КЖ пожилых пациентов и наличии некоторой тенденции к его улучшению. Так, в Великобритании было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, посвященное изучению влияния медикаментозного лечения (5-ти летний прием диуретика хлорталидона, а в случае неэффективности лечения его комбинация с бета-блокатором атенололом) у пожилых больных на познавательную и эмоциональную сферу деятельности, физическую активность и проведение досуга. Выявлено слабое положительное влияние гипотензивной терапии на познавательную сферу, физическую активность и проведение досуга, в то время как влияния на эмоциональную сферу не обнаружено. Ухудшения показателей, характеризующих КЖ, также не отмечено [231]. В двух исследованиях [229; 335] показано достоверное улучшение КЖ на фоне лечения бйсо-прололом и диуретиками, однако достоверных различий между группами не выявлено. Проводились исследования влияния на КЖ у больных старше 65 лет бисопролола и ИАПФ (каптоприла, эналаприла). Конкор и каптоприл (энала-прил) улучшали КЖ, при этом достоверных различий между препаратами получено не было [163, 294]. В ряде работ приводятся результаты другого многоцентрового, рандомизированного двойного слепого исследования, посвященного изучению влияния гипотензивной терапии на КЖ пожилых женщин с мягкой и умеренной АГ [208, 211]. В течение 22 недель больные принимали атенолол, эналаприл или исрадипин. До и после лечения уровень КЖ оценивали по таким показателям, как общее физическое и эмоциональное благополучие, удовлетворенность жизнью, познавательная функция и социальная активность. В результате исследования установлено, что все три группы препаратов достоверно снижают уровень АД и не оказывают отрицательного влияния на КЖ пациентов. В работе И.В. Марченко (2004) говорится о схожем влиянии АК (нитрен-дипина и нифедепина-ретард), ИАПФ - эналаприла и диуретика индапамида на показатели КЖ и когнитивно-мнестических функций у пожилых больных с ИСАГ. Оценка их действия у пожилых пациентов с С ДАТ не проводилась [80].
В литературе нам не встретились работы, в которых изучалась бы взаимосвязь между параметрами КЖ и функционального состояния почек, а также посвященных сравнительной оценке ЮК у пожилых больных с АГ при назначении препаратов из группы ИАПФ и диуретиков, что и определило цель нашего исследования.
Показатели суточного мониторирования артериального давления и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертони-ей пожилого возраста
С целью изучения особенностей показателей СМАД и кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста обследовано 163 пациента в возрасте от 45 до 75 лет. Г группу составили 30 пациентов зрелого возраста с АГ, во II группу вошли 36 больных в возрасте от 60 до 75 лет с ИСАГ, III группа была представлена 67 пациентами в возрасте от 60 до 75 лет с СДАГ, IV группу составили 30 лиц в возрасте от 60 до 75 лет без клинически значимой сердечно-сосудистой патологии (см. табл. 1). Пациенты I и IV групп представляли группы сравнения.
По уровню САД достоверной разницы между группами пациентов с АГ не выявлено (табл. 3). У пожилых пациентов с ИСАГ установлена значимая положительная корреляционная зависимость средней силы между САД за сутки, день, ночь и возрастом (г=0,32; г=0;30; г=0,33 соответственно; р 0,05), а также САД за сутки и МАУ (г=0,46; р 0,05), САД в дневные часы и МАУ (г=0,55; р 0,01). Впервые нами отмечено, что у больных АГ пожилого возраста со СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м САД ночью было достоверно выше — 141,7±2,8 мм рт. ст., чем у пациентов со СКФ 60 мл/мин/1,73 м - 133,8±2,4 мм рт.ст. (р 0,05).
В нашем исследовании корреляционные взаимоотношения между уровнем ДАД за все периоды наблюдения и показателями, отражающими функциональное состояние почек у больных АГ старше 60 лет, были незначительными.
Сходные данные были получены, в работе Н.Ф. Одинцовой (2006) изучавшей функцию почек и показатели СМАД у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп [101]. — сравнение зрелых больных с АГ и пожилых больных с АГ, # — сравнение пожилых больных с ИСАГ и пожилых больных с СДАГ, ## - сравнение пожилых больных с АГ и пожилых лиц без АГ. Все различия достоверны при р 0,05.
Обращает на себя внимание различие между группами по уровню пульсового АД за сутки, которое оказалось значимо выше у пожилых больных с АГ. В соответствии с литературными данными среднесуточное ПАД превышающее 53 мм рт. ст. сопровождается скачкообразным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений [85, 184]. В1 нашем исследовании среднее значение этого показателя в группе пожилых пациентов с ИСАГ составило 69,5±2,1 мм рт. ст., а в группе с СДАГ 63,3±1,8 мм рт. ст. (различия между группами статистически достоверны). В группе пожилых пациентов с ИСАГ обнаружена достоверная положительная корреляционная зависимость средней силы между ПАД за сутки, день, ночь и возрастом (г= 0,45; г=0,41; г=0,48; р 0,005), а также впервые выявлена корреляция между уровнем ПАД за сутки и МАУ (г=0;39; р 0,05), ПАД днем и МАУ (г=0,45; р 0,05). У пожилых больных с СДАГ прослеживались корреляционные взаимосвязи на уровне тенденции между ПАД ночью и возрастом (г=0,24; р 0,1), ПАД в дневные часы и относительной плотностью мочи (г=-0,26; р 0,1). В целом у больных АГ пожилого возраста установлена положительная-корреляционная зависимость слабой силы между ПАД ночью и уровнем креатинина крови (г=0,29; р 0,1). Полученные результаты свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи уровня ПАД и показателей, отражающих функционирование клубочкового и канальцевого-аппарата почек у пожилых больных с АГ, что согласуется с литературными данными. И.А. Ко-мисаренко и соавт. (2004) указывают на то, что в группе пожилых пациентов с ИСАГ с повышением суточного и дневного ПАД отмечалось снижение СКФ [61]. Н.Ф. Одинцова (2006) наблюдала у пожилых больных с АГ достоверную прямую корреляционную связь МАУ с уровнем офисного ПАД [101].
Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней, в том числе и почек [68]. Достоверные различия по вариабельности САД и ДАД за все временные периоды выявлены между пожилыми больными с АГ и лицами пожилого возраста без повышенных цифр АД. С возрастом прослеживается отчетливая тенденция к увеличению показателя ВСАД за сутки, день и ночь, в то время как ВДАД остается несколько выше у больных АГ зрелого возраста. Сходные данные были представлены в работах ряда авторов (О.Н. Жданова, 2003, И.А. Комисаренко, 2004, В:В. Якусевич, 2005, Н.Ф. Одинцова, 2006), изучавших особенности параметров СМАД у пациентов с АГ старше 60 лет [41, 101, 61, 138]. При сравнении II и Ш групп достоверным оказалась разница по величине ВДАД за сутки, значение которой было выше у пациентов с СДАГ (12,4±0,4 против 10,9±0,4 мм рт. ст., р 0,05).
У пожилых больных с АГ выявлена достоверная положительная корреляционная зависимость между уровнем креатинина сыворотки крови и ВСАД ночью (г=0,42; р 0,001), ВСАД за сутки (г=0,26; р 0,05), а также ВДАД в ночные часы (г=0,21; р 0Ц). У этой категории пациентов обнаружена корреляция на уровне тенденции между ВСАД ночью и величиной МАУ (г=0,22; р 0,1). Нами впервые установлено, что у больных пожилого возраста с АГ при истощенном ФПР ВДАД за сутки оказалась достоверно выше — 12,8±0,41 мм рт. ст., чем у пациентов при сохранном ФПР - 11,6+0,4 мм рт. ст. Выявленные закономерности свидетельствуют о наличии взаимосвязи нарушений внутриклубочковой гемодинамики почек и повышения вариабельности АД.
Корреляционный анализ в группе больных пожилого возраста с ИСАГ продемонстрировал наличие взаимосвязей: ВСАД за все периоды наблюдения и возраста (г=0, 31; г=0,30; г=0,28; корреляция на уровне тенденции), ВСАД за сутки и в ночные часы и уровня КК (г=0,49; р 0,02 и г=0,55; р=0,005 соответственно), ВСАД за сутки и СЭИНМ (г=-0,39; р 0,1). ВДАД у этой категории пациентов значимо коррелировала со следующими показателями: ВДАД за сутки и СЭИНМ (г=-0,39; р 0,1), ВДАД ночью и МАУ (г=0,42; р 0,05), ВДАД ночью и СЭИНМ (г=-0,29; р 0,1).
Влияние монотерапии лизиноприлом на показатели суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, вегетативный статус, функциональное состояние почек, биохимические показатели, качество жизни и когнитивно-мнестические функции в аспекте кардиоренальных взаимоотношений у больных артериальной гипертонией пожилого возраста
Ведущая роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе гипертонии, определяет широкое назначение препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. К их преимуществам, помимо снижения АД, следует отнести отсутствие отрицательных метаболических эффектов, мощные сосудопротективные свойства (влияние на дисфункцию эндотелия), органопротективные свойства, что, в конечном счете, дает преимущества во влиянии на промежуточные или суррогатные точки. Антигипертензивная эффективность и положительное влияние на гипертрофию миокарда левого желудочка этих препаратов изучены и оценены во многих многоцентровых исследованиях САРР, LIVE, HOPE, ALLHAT др. [221, 298, 166, 319]. Получены данные, свидетельствующие об уменьшении диастолической дисфункции и улучшении сократительной функции миокарда на фоне терапии ИАПФ у пациентов с АГ как зрелого, так и пожилого возраста [215, 162, 293].
Эффективность ИАПФ в замедлении темпов прогрессирования ХБП доказана неоднократно в крупнейших многоцентровых рандомизированных исследованиях AIPRI (Angiotensin-Converting Inhibition in Progressive Renal Insufficiency), MDRD (Modification of Diet in Renal Deaseses), EUCLID (Eurodiab Controlled Trial of Lisinopril in Insulin dependent Diabetes Mellitus), FACET (Fosi nopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomised Trial) и др. [234, 321, 322, 279].
Большое количество авторов указывают на тот факт, что ИАПФ способны ухудшать функцию почек [78, 86, 167, 225, 251, 259], особенно в старших возрастных группах [143]. В тоже время в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению кардиоренальных взаимоотношений при монотерапии лизиноприлом больных АГ пожилого возраста.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния монотерапии ингибитором АПФ лизиноприлом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, липидный, углеводный, пуриновый и электролитный обмен, КЖ и когнитивно-мнестические функции в аспекте кардиоренальных взаимоотношений у больных артериальной гипертонией пожилого возраста. В него было включено 30 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет с АГ I-II степени. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.
Исходное «офисное» САД составило 166,3±3,9 мм рт.ст., ДАД 87,1±2,3 мм рт.ст. (табл. 12). Целевой уровень «офисного» АД достигнут через 12 недель в 73% случаев, при этом средняя доза лизиноприла составила 15,3±1,4 мг/сут., «офисное» САД снизилось до 135,9±2,5 мм рт.ст. (-18,3%, р 0,05), ДАД до 78,0±1,8 мм рт.ст. (-10,5%, р 0,05). В литературе нам встретились указания на примерно сходную эффективность монотерапии лизиноприлом у больных АГ зрелого возраста (хороший антигипертензивный результат 8-недельного приема препарата достигается у 73,3% пациентов) [2].
Побочные эффекты терапии: отмечался один случай сухого кашля (3,3%), который не потребовал отмены препарата и один случай головной боли (3,3%), интенсивность которой уменьшилась после снижения дозы лизиноприла.
Анализ показателей СМАД выявил достоверное снижение среднесуточного, дневного и ночного САД (-8,3%, -7,8% и -10% соответственно) и ДАД (-7,8%, -7,8% и -9,2% соответственно). ЧСС при этом значимо не изменилась (табл. 13). Схожие данные были получены, рядом, авторов, изучавших эффективность терапии лизиноприлом больных АГ зрелого и пожилого возраста [13, 42, 102]. Нами установлено, что уменьшение цифр ДАД за сутки и день на фоне приема лизиноприла отрицательно коррелировало с величиной КР воды (г=-0,36; р 0,1 и г=-0,41; р 0,05 соответственно), а ДАД ночью с уровнем RNa+„.fir (г=-0,33; р 0,1). Выявленные корреляционные зависимости свидетельствуют об улучшении канальцевых функций почек по мере снижения ДАД. 12-недельная терапия лизиноприлом приводила к значимому уменьшению уровня ПАД за сутки и в ночные часы (-8,8% и -11% соответственно; р 0,05), что является положительной характеристикой препарата. Доказано, что повышение ПАД, связанное с увеличением жесткости магистральных артерий, является независимым маркером сердечно-сосудистой смертности [214].
После лечения зафиксировано достоверное снижение показателей «нагрузки давлением» - индекса времени САД за сутки, день и ночь на 31,8%, 33,9% и 30,2% соответственно; индекса времени ДАД за сутки на 39,3% и ночь на 45,4%. Установлено, что гипертоническая нагрузка тесно коррелирует с про-грессированием поражения органов-мишеней и риском развития сердечнососудистых осложнений [53]. В нашем исследовании выявлена корреляционная зависимость снижения ИВСАД за сутки и величины КР воды (г=-0,30; р=0,1), ИВДАД за сутки и КР воды, а также RNa+ (г=-0,46; р 0,02 и г=-0,40; р 0,05 со ответственно). Следовательно, уменьшение гипертонической нагрузки через 12 недель терапии лизиноприлом ассоциировалось с положительной динамикойгсо стороны функции канальцевого аппарата почек.
На фоне лечения лизиноприлом отмечено снижение суточной и ночной вариабельности САД (-0,7% и -9,5% соответственно), вариабельности ДАД за все периоды наблюдения (различия недостоверны). Установлен ряд корреляционных взаимосвязей между вариабельностью АД и почечными функциями: ВСАД за сутки и КР воды (г=-0,32; р=0,1), ВСАД за сутки и относительной плотностью утренней порции мочи (г=-0,33; р=0,1), ВДАД за сутки и КР воды (г=-0,32; р=0,1), а также ВДАД за сутки и RNa+ (г=-0,34; р 0,1). Отмечено, что снижение ВДАД в ночные часы прямо коррелировало с уровнем МАУ (г=0,34; р 0,1). Таким образом, нами впервые выявлено, что положительное влияние лизиноприла на вариабельность АД сопряжено с благоприятной динамикой со стороны клубочковых и канальцевых функций почек, а также уменьшением выраженности МАУ.
Важнейшей характеристикой 24-часового мониторирования является значение подъема АД в утренние часы, т.к. на это время приходится наибольшее число случаев инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, мозговых инсультов [53]. По окончании 12 недель терапии наблюдалось достоверное снижение СУПСАД (от 29,6±3,3 до 21,3±2,4 мм рт. ст./час) и СУПДАД (от 22,6±1,7 до 17,6+1,7 мм рт. ст./час), что является прогностически благоприятным эффектом препарата, способствующим снижению частоты сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений АГ.
![Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики](/i/i/4358/312825.png "Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики Тимофеев Сергей Александрович")
