Введение к работе
з
Данные Всероссийской переписи населения свидетельствуют об увеличении среднего возраста населения нашей страны доля людей старше 60 лет составляет 18,5%, старше 80 лет - 1,8% (Ж Д Кобалава и др., 2004), что естественно сказывается на распространенности артериальной гипертензии (АГ) Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% - старше 70 лет (Д В Преображенский, 2006) По данным Эпидемиологического Обследования больныХ в Европейской чАсти России (ЭПОХА, 2003 г) в возрасте старше 50 лет число эффективно леченых пациентов с АГ из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15%, а число больных, у которых АД фармакологически контролируется на целевом уровне, составляет 2,7%. (Ф.Т. Агеев и др, 2004)
Доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза и терминальной почечной недостаточности не только не уменьшилась, но и имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Ю И Гринштейн и др, 2002, И Е Тареева и др 2000, L.D Dworkin et al, 2000) В США в ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в почечной заместительной терапии, предположительно возрастет вдвое и составит более 2 миллионов человек (J.L. Xue et al, 2001, М J Lysaght, 2002) В России прирост пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии составляет 8,68% в год (В С Моисеев и др, 2002) Частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) существенно выше у пациентов пожилого и старческого возраста, что объясняется наличием инволютивных изменений структуры почек (И А Борисов и др, 2000)
В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечнососудистого, но и почечного континуума (С В Недогода, 2006) Гипертоническая нефропатия приводит не только к развитию ХПН, но и в значительной степени ускоряет прогрессирование самой болезни, повышая риск смерти от сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений (О.Б Кузьмин и др, 2004) Результаты многочисленных исследований и анализ существующих регистров пациентов с патологией почек четко свидетельствуют о том, что частота сердечнососудистых осложнений и летальность от них у таких больных намного выше, чем в общей популяции (J F Mann et al, 2003, D S Keith et al, 2004, E Ritz, 2006, И M. Кутырина и др, 2006) Особую актуальность в связи с этим приобретает поиск маркеров достоверно описывающих нарушения кардиоренальных взаимоотношений и динамику их при применении соответствующих методов лечения (Н А Мухин и ДР, 2007)
На сегодняшний день практически отсутствуют публикации о внутриклубоч-ковой гемодинамике и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы, посвященные изучению кардиоренальных взаимоотношений у пожилых больных с АГ Малоизученными являются кардиоренальные аспекты назначения ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента и диуретиков этой категории пациентов.
Качество жизни (КЖ) является общепризнанным критерием долговременной эффективности гипотензивной терапии Оценка динамики параметров КЖ на фоне
лечения является важным аспектом терапевтической тактики в отношении пациентов пожилого возраста, у которых отмечается снижение когнитивных функций и социальной адаптации не только в силу наличия заболевания, но и в результате возрастных изменений (Ж Д Кобалава и др , 2002)
Цель исследования
Целью исследования является ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек, изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных артериальной гипертонией пожилого возраста, а также оптимизация терапии этой категории пациентов
Основные задачи исследования
Комплексно изучить состояние клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста
Проанализировать частоту возникновения нарушений функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста и сравнить эти данные с показателями в группе пациентов с АГ зрелого возраста и пожилых лиц без клинически значимой сердечно-сосудистой патологии
Изучить особенности показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), морфофункциональных параметров сердца, центральной гемодинамики, вариабельности ритма сердца (ВРС), показателей липидного, пуринового, углеводного и электролитного обменов, параметров КЖ и когнитивно-мнестических функций у больных АГ пожилого возраста.
Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ пожилого возраста
Оценить влияние монотерапии лизиноприлом на показатели СМАД, морфо-функциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста
Оценить влияние монотерапии индапамидом на показатели СМАД, морфофунк-циональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста
Научная новизна 1 Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ пожилого возраста
Впервые изучены особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и центральной гемодинамики, ВРС, показателей липидного, пуринового, углеводного, электролитного обменов в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста
Впервые изучены особенности КЖ и когнитивно-мнестических функций в их взаимосвязи с функциональным состоянием почек у больных АГ пожилого возраста
4 Впервые проведена комплексная оценка влияния монотерапии лизиноприлом и индапамидом на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и центральной гемодинамики, ВРС, функциональное состояние почек, биохимиче-
ские показатели, КЖ и когнитивно-мнестические функции с учетом особенностей кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ пожилого возраста Научно-практическое значение работы и внедрение ее результатов.
Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого возраста ранних признаков поражения почек (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выявление микроальбуминурии (МАУ) или истощенного функционального почечного резерва (ФПР), нарушения канальцевой функции почек) и изучения кардиоренальных взаимоотношений для своевременного назначения адекватной терапии Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста
Выявленный нефропротекторный эффект лизиноприла и индапамида дает возможность позиционировать их назначение больным АГ пожилого возраста с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений
Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ № 3, терапевтическом отделении ФГУ ЮОМЦ Росздрава КБ № 3 г Волгограда Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ для обучения студентов педиатрического, стоматологического и медико-биологического факультетов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов
Основные положения, выносимые на защиту
У больных АГ пожилого возраста по сравнению с пациентами с АГ зрелого возраста достоверно увеличивается распространенность клинически значимого снижения СКФ, истощенного ФПР, возрастает встречаемость и средний уровень МАУ, прогрессирует канальцевая дисфункция Наиболее выраженные нарушения почечных функций регистрируются у пожилых больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ)
Уменьшение СКФ наиболее выражено у больных АГ пожилого возраста с недостаточным снижением или повышением цифр АД в ночные часы, а истощенный ФПР чаще встречается у лиц с чрезмерным снижением АД ночью (преимущественно диастолического) Концентрический тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ пожилого возраста ассоциируется с ухудшением почечных функций - достоверным снижением СКФ и большей выраженностью МАУ Установлена тесная взаимосвязь показателей диастолической функции сердца и функционального состояния почек у больных АГ пожилого возраста
Изменения параметров ВРС снижение величины среднеквадратического отклонения кардиоинтервалов (СКО), суммарной мощности спектра (ТР) менее 370 мс2, возрастание значения индекса централизации (1С), показателя активности регуляторных систем (ПАРС), индекса напряжения (ИН), коэффициента ваго-симпатического взаимодействия (LF/HF) более 1,5 позволяют прогнозировать нарушение почечных функций у больных АГ пожилого возраста
Увеличение индекса аортальной жесткости (ИАЖ) у больных АГ пожилого возраста взаимосвязано с проявлениями почечной дисфункции - ростом выраженности МАУ у пациентов с ИСАГ и уменьшением величины суточной экскреции ионов натрия с мочой (СЭИНМ) у лиц с систолодиастолической АГ (СДАГ)
12-недельный прием лизиноприла больными АГ пожилого возраста приводит к значимому улучшению показателей утренней динамики АД, уменьшению толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), способствует нормализации геометрии (в 17,8% случаев, р<0,05) и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), достоверно снижает величину ИАЖ, что тесно взаимосвязано с благоприятной динамикой почечных функций (нормализацией СКФ, ФПР, канальце-вых функций, снижением уровня МАУ - на 27%, р<0,05)
12-недельная терапия индапамидом сопровождается более выраженным снижением цифр систолического АД (САД) по сравнению с диастолическим АД (ДАД), оказывает благоприятное влияние на вариабельность САД и суточный профиль ДАД (нормализация суточного индекса в 11,5% случаев), приводит к сокращению полостных размеров левого предсердия - ЛП (на 5%, р<0,05), значимо уменьшает ИАЖ, что сопровождается улучшением функционального состояния почек (нормализацией СКФ, ФПР, канальцевых функций, уменьшением выраженности МАУ на 25,1%, р<0,05)
Среди пожилых больных с АГ наиболее выраженное снижение показателей КЖ (44,98+2,52 баллов) и когнитивно-мнестических функций (26,82±0,36 баллов) исходно регистрируется у пациентов с ИСАГ Терапия лизиноприлом и индапамидом приводит к положительной динамике показателей КЖ, а прием лизиноприла сопровождается достоверным улучшением когнитивно-мнестических функций (на 4%, р<0,05)
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 30 января 2008 года Основные положения диссертации опубликованы в - 17 работах Материалы диссертации были представлены и обсуждены XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на V съезде кардиологов Южного ^федерального округа (Кисловодск, 2006), на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2006, 2007), на 11-й конференции молодых исследователей Волгоградской области (2006), на 12-й Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2007), VI Европейском конгрессе по геронтологии (Санкт-Петербург, 2007), на 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме Кардиология 2008 (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной центр медицинской профилактики» (2008)
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические реко-
мендации и указатель цитированной литературы, включающий 336 (161 отечественных и 175 зарубежных) источника, и приложение Работа иллюстрирована 13 рисунками и 25 таблицами
![Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики](/i/i/4358/312825.png "Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики Тимофеев Сергей Александрович")
