Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является одной из самых актуальных для практического здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина развития ХСН, стабильно удерживает одно из первых мест (Агеев Ф.Т. с соавт., 2010). Несмотря на значительные успехи в профилактике, диагностике и терапии сердечной недостаточности, разработка новых подходов к лечению ХСН остается важной задачей.
Как известно, механическая диссинхрония миокарда, выражающаяся во временной рассогласованности функционирования его различных участков, является существенным компонентом патогенеза ХСН (Ревишвили А.Ш. и др. 2011). Вместе с тем некоторые вопросы, касающиеся распространенности и диагностики явлений диссинхронии, а также особенностей ремоделирования левого желудочка у больных с механической диссинхронией, недостаточно изучены.
В последнее время большое внимание уделяется сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) - предсердносинхронизированной бивентрикулярной стимуляции, выполняемой с помощью имплантации специализированных кардиостимуляторов. Позитивное влияние СРТ на сердечные функции и, как следствие, на качество жизни и прогноз больных ХСН доказано в ряде исследований (Cabera-Bueno F. et al. 2007, S. Edner M. et al., 2009, Al-Majed N.S.2011, Okutucu et al. 2011).
Однако многие важные аспекты применения СРТ у больных ХСН все еще остаются дискуссионными. Из них, возможно, самый актуальный – критерии отбора пациентов для выполнения сердечной ресинхронизации (Haghjoo M. et al. 2007, Chung E.S. 2008, S.Lafitte 2009; Hawkins N.M. et al., 2009). Несмотря на то, что эхокардиографические критерии отбора больных для проведения СРТ все еще не включены в основные рекомендации по применению имплантируемых антиаритмических устройств (Dickstein K et al. 2010, Клинические рекомендации ВНОА 2011), эхокардиографические методики диагностики диссинхронии по-прежнему актуальны, но нуждаются в стандартизации (S.Lafitte 2009, Q.Zhang, C.M.Yu 2011, Н.Kanzaki 2011).
Не менее обсуждаемым в современной литературе является и вопрос о возможности применения СРТ у больных с узким комплексом QRS (Beshai J 2007, Jeevananthalm I.V 2008, Cazeau S.J. et al., 2008; Foley P.W.X. et al., 2011).
В последнее время внимание исследователей привлекают вопросы коррекции диссинхронии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), однако данные об эффективности СРТ у этой категории пациентов остаются противоречивыми (M. Gasparini et al. 2009, Wilton SB 2011).
Существующие противоречия и неоднозначность суждений об особенностях развития диссинхронии миокарда и эффективности СРТ у больных ХСН обосновывают целесообразность исследований в данном направлении.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: изучить особенности развития и диагностики диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза, а также оценить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Оценить частоту выявления механической диссинхронии у больных с ХСН ишемического генеза.
-
Изучить влияние нарушений ритма сердца (НРС), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), перенесенных кардиохирургических вмешательств (аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)), а также тяжести ХСН на частоту развития механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза.
-
Изучить информативность эхокардиографических показателей диссинхронии для выявления механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза.
-
Изучить взаимосвязь механической диссинхронии, выявленной с помощью эхокардиографических критериев, и ширины комплекса QRS.
-
Изучить влияние диссинхронии миокарда на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных ХСН ишемического генеза.
-
Оценить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с ИБС и ХСН, отобранных для имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (БЭКС) по эхокардиографическим признакам диссинхронии.
-
Оценить целесообразность выполнения оптимизации параметров работы БЭКС с помощью эхокардиографических методик.
Научная новизна исследования
В работе изучена частота развития диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза, что позволило судить об актуальности проблемы и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.
Впервые показано, что частота развития механической диссинхронии зависит от тяжести ХСН и наличия нарушений ритма сердца.
В работе по-новому представлена взаимосвязь механической диссинхронии и величины комплекса QRS у больных ХСН ишемического генеза.
Впервые проведена оценка влияния диссинхронии миокарда на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с разной тяжестью ХСН ишемического генеза.
Впервые определена информативность эхокардиографических показателей диссинхронии у больных с ИБС и ХСН. Применен мультипараметрический эхокардиографический подход к отбору больных для выполнения сердечной ресинхронизирующей терапии.
Проведен анализ влияния сердечной ресинхронизации на клинику, толерантность к физической нагрузке и структурно-функциональные показатели ЛЖ у больных, отобранных для СРТ с помощью эхокардиографических критериев.
Продемонстрирована целесообразность применения СРТ у больных с исходной ФП, а также у больных с узким комплексом QRS.
Практическая значимость
На основании результатов проведенного исследования рекомендовано в алгоритм обследования больных ИБС с нарушением ритма и ХСН II-IV ФК включать оценку эхокардиографических показателей диссинхронии.
Использование мультипараметрического подхода к диагностике диссинхронии с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) позволит уменьшить гипердиагностику явлений диссинхронии, оптимизировать отбор пациентов для имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов и, как следствие, повысить эффективность СРТ.
Положения, выносимые на защиту
1. Эхокардиографическое исследование позволило выявить различные сочетания признаков механической диссинхронии у 28,8% больных ХСН ишемического генеза. С целью исключения ложноположительной диагностики диссинхронии и отбора пациентов на СРТ целесообразно использовать от двух до пяти эхокардиографических признаков диссинхронии.
2. Частота выявления механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза повышалась у больных ИБС с нарушением ритма сердца, при этом не зависела от наличия в анамнезе инфаркта миокарда или кардиохирургических вмешательств. Доказана зависимость частоты встречаемости диссинхронии миокарда от тяжести ХСН.
3. Связь между наличием явлений диссинхронии и расширением комплекса QRS более 0,12 с не является абсолютной: среди больных с механической диссинхронией 41,7% пациентов имели узкий комплекс QRS. Следовательно, при отборе больных для проведения СРТ необходимо учитывать не только продолжительность комплекса QRS, но и эхокардиографические критерии диссинхронии.
4. Развитие диссинхронии приводит к увеличению объемных и линейных показателей левых отделов сердца, выраженности гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), а также к уменьшению фракции выброса (ФВ) ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном ремоделировании сердца у больных с ИБС и ХСН при наличии диссинхронии миокарда. При этом вклад механической диссинхронии в развитие патологического ремоделирования значим уже у больных с I стадией ХСН.
5. Проведение сердечной ресинхронизации у больных ХСН ишемического генеза с выявленными эхокардиографическими признаками диссинхронии сопровождается улучшением клинического состояния, повышением толерантности к физической нагрузке, достоверным уменьшением объемных показателей ЛЖ и улучшением его систолической функции. Эффект проведенного лечения не зависит от наличия ритма ФП и от ширины комплекса QRS. Оптимизация работы БЭКС способствует нормализации параметров механической диссинхронии и позволяет добиться дополнительного улучшения систолической функции ЛЖ.
Апробация работы и публикации
Основные результаты диссертационной работы доложены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); I съезде лучевых диагностов ЮФО (Ростов-на-Дону 2009), V конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2010); VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Ростов-на-Дону 2011); конференции общества специалистов по сердечной недостаточности ЮФО (Ростов 2011); 10 съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар 2011); национальном конгрессе кардиологов (Москва 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011).
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 журнальных статьи, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиодиспансера, отдела УЗИ сердечно-сосудистой патологии, кардиологических отделений и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней № 1 РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 152 листах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 33 таблицами. Библиография включает 226 литературных источников, из которых 38 отечественных и 188 иностранных авторов.
