Введение к работе
Актуальность работы
Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), основанные на постоянном совершенствовании знаний об ее этиологии и патогенезе, неизбежно приводят к увеличению продолжительности жизни таких пациентов, что, в свою очередь, и с такой же неизбежностью ведет к увеличению их числа. Одним из факторов, оказывающих негативное влияние на течение и прогноз ХСН, является анемия (Ezekowitz J. et al., 2003, Komajda M., 2004, Maggioni A.P. et al., 2005, Ralli S. et al., 2005, Shamagian L.G.et al., 2006, Szachniewicz J. et al. 2003). Возможно, нормализация уровня гемоглобина у таких пациентов способна в некоторой мере улучшить их состояние и прогноз. Точных данных о частоте встречаемости анемий у пациентов с ХСН нет, что, вероятно, связано с отсутствием единого подхода к их диагностике и существенными различиями изучаемых популяций, особенно в отношении тяжести состояния пациентов. В настоящее время этиология и патогенез анемий, развивающихся у пациентов с ХСН, до конца не изучены, следствием чего является отсутствие единого подхода к лечению этих больных. Причины, приводящие к снижению уровня гемоглобина у этих пациентов многообразны, в качестве основных рассматриваются гемодилюция, нарушение функции почек (так называемый кардио-реналышй анемический синдром), нарушения обмена железа и ряд других факторов. Не исключается так же развитие у пациентов с ХСН анемии хронических заболеваний как следствия свойственных им нейрогуморальных реакций, в том числе и активации провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей, интерлейкина-б и пр.) (Coats A.J.S., 2004, Felker G.M. et al., 2006, Okonko D.O. et al., 2004, Steinborn W. et al., 2003). Особого внимания заслуживает возможность угнетения эритропоэза на фоне приема ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II - препаратов, необходимость использования которых в лечении пациентов с ХСН в настоящее время сомнений не вызывает (Anand I.S. et al., 2005, Ishani A. Et al., 2005).
Очевидно, что многообразие причин, приводящих к снижению уровня гемоглобина у пациентов с ХСН, делает затруднительным выбор лечебной тактики в каждом конкретном случае. Несмотря на имеющиеся сообщения об успешном лечении анемий у пациентов с ХСН с помощью препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа (Mancini D.M. et al., 2003, Mishra Т.К., 2005, Silverberg D.S. et al., 2005), препаратов железа (Ким И.Р. и соавт., 2005, Bolger А.Р. et al., 2006) и рядя других методов, подтверждения эффективности и безопасности этих методов лечения в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях к настоящему времени не получены. Этот вопрос будет разрешен только после опубликования результатов проводящихся в настоящее время исследований.
Таким образом, значительная распространенность и негативная прогностическая значимость анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью требует разработки диагностических и лечебных подходов к этим больным. Нарушения обмена железа, как один из механизмов нарушения гемопоэза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью требует комплексного изучения с применением возможно большего числа известных на сегодняшний день параметров обмена железа, в том числе гепсидина, как ключевого регулятора феррокинетики в организме. То же относится и к .нарушениям синтеза эритропоэтина, поскольку его влияние на эритропоэз бесспорно, а причины, ведущие к недостаточной выработке, изучены не полностью.
Цель исследования: изучить клинические и лабораторные проявления анемий и особенности обмена железа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Задачи исследования:
1. Проанализировать распространенность и степень тяжести анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Выявить клинические и лабораторные особенности пациентов с ХСН со сниженным уровнем гемоглобина.
Изучить изменения показателей обмена железа у пациентов с ХСН и их связь с клиническими и лабораторно-инструментальными проявлениями ХСН.
Выявить клинические и лабораторно-инструментальные изменения, сопровождающиеся повышением уровня фактора, индуцированного гипоксией (HIF), у пациентов с ХСН.
Оценить взаимосвязь уровней HIF и эритропоэтина у данной группы больных.
Научная новизна. До настоящего времени не изучались уровни гепсидина и фактора, индуцированного гипоксией (HIF), у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Учитывая ключевую роль гепсидина в регуляции обмена железа, a HIF - в синтезе эритропоэтина, данное исследование может служить дополнением к работам, посвященным изучению патогенеза анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Практическая значимость. Продемонстрированы нарушения обмена железа у пациентов с ХСН, в частности, впервые изучен уровень гепсидина у данных пациентов. Показана недостаточная информативность используемых в рутинной клинической практике параметров обмена железа и необходимость более тщательного обследования пациентов до назначения терапии, в особенности препаратами железа. Продемонстрированы изменения уровня фактора, индуцированного гипоксией, у пациентов с ХСН, как показателя, отражающего гипоксический статус данных больных, а так же его связь с уровнем эритропоэтина, нарушениям синтеза которого в настоящее время предается большое значение как одному из возможных механизмов снижения уровня гемоглобина у пациентов с ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
У пациентов с ХСН имеются нарушения обмена железа, свойственные не только железодефицитной анемии, но и анемии хронических заболеваний.
Снижение уровня сывороточного железа и/или сатурации трансферрина не может служить поводом к диагностике у пациентов с ХСН дефицита железа, и, следовательно, к назначению его препаратов.
Уровень HIF у пациентов с ХСН может служить отражением гипоксического статуса, обусловленного такими факторами, как анемия и значительное снижение ФВ.
Апробация работы. Проведена 04 июня 2009 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета и клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.
Внедрение результатов работы в практику. Методические подходы к диагностике анемий у пациентов с ХСН внедрены в практику Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова. Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописи и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 138 источников, 13 из которых на русском языке. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками.
