Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Патофизиологические аспекты диссинхронии 12
1.2. Методы оценки механической диссинхронии 20
1.3. Понятие ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование 37
2.2 Сбор анамнеза и физическое исследование 40
2.3 Клиническое и биохимическое исследование крови 41
2.4. Электрокардиографическое исследование 41
2.5. Эхокардиографическое исследование 41
2.6. Определение ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию 44
2.7. Статистический анализ 44
ГЛАВА 3. Результаты исследования 46
3.1. Результаты изучения потребности пациентов с хронической сердечной недостаточностью в имплантируемых электронных устройствах 46
3.1.1 Результаты изучения потребности пациентов с хронической сердечной недостаточностью в имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах .47
3.1.2 Результаты изучения потребности пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сердечной ресинхронизирующей терапии 48
3.2. Результаты изучения распространенности различных вариантов механической диссинхронии и оценки степени диагностического согласия методов эхокардиографического анализа МД у пациентов, пригодных для сердечной ресинхронизирующей терапии 52
3.2.1. Оценка диагностического согласия между методами эхокардиографического анализа межжелудочковой механической диссинхронии 53
3.2.2. Оценка диагностического согласия между методами эхокардиографического анализа внутрижелудочковой механической диссинхронии 54
3.3. Ассоциации различных вариантов механической диссинхронии с продолжительностью комплекса QRS у пациентов с показаниями к сердечной ресинхронизирующей терапии 56
3.3.1. Ассоциации различных вариантов механической диссинхронии с продолжительностью комплекса QRS у пациентов с показаниями к сердечной ресинхронизирующей терапии и выраженными нарушениями внутрижелудочковой проводимости 58
3.4. Ассоциации различных вариантов механической диссинхронии с клинико-лабораторными параметрами и эхокардиографическими маркерами ремоделирования левого желудочка у пациентов с показаниями к сердечной ресинхронизирующей терапии 60
3.4.1. Влияние тендерных различий на параметры механической диссинхронии 62
3.4.2. Влияние возраста на параметры механической диссинхронии 66
3.4.3. Механическая диссинхрония у пациентов с фибрилляцией предсердий 68
3.4.4. Влияние частоты сердечных сокращений на параметры механической диссинхронии у пациентов с синусовым ритмом 72
3.4.5. Механическая диссинхрония у пациентов с различными значениями фракции выброса левого желудочка 76
3.4.6. Влияние нарушения функции почек на параметры механической диссинхронии 77
3.4.7. Влияние сахарного диабета на параметры механической диссинхронии 81
3.4.8. Влияние хронических заболеваний легких на параметры механической диссинхронии 84
3.4.9. Влияние анемии на параметры МД 85
3.5. Результаты изучения предикторов ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию в условиях ретроспективного одноцентрового исследования 88
3.5.1. Смертность по поводу ХСН 88
3.5.2. Функциональный и эхокардиографический ответы на СРТ (рис. 3.6).88
3.5.3. Предикторы эхокардиографического ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию 90
3.5.4. Предикторы функционального ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию 97
3.5.5. Различия в группах с полным и частичным ответами на сердечную ресинхронизирующую терапию 98
3.5.6. Разработка алгоритма отбора больных для сердечной ресинхронизирующей терапии 99
Глава 4. Обсуждение 101
Выводы 113
Список сокращений 116
Список литературы
- Методы оценки механической диссинхронии
- Определение ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию
- Оценка диагностического согласия между методами эхокардиографического анализа межжелудочковой механической диссинхронии
- Влияние нарушения функции почек на параметры механической диссинхронии
Методы оценки механической диссинхронии
В популяции больных с хронической сердечной недостаточностью часто встречаются нарушения ритма и проводимости, обуловленные процессами ремоделирования миокарда. У пациентов с ХСН распространены дисфункция синусового узла [21], предсердные тахиаритмии [111], различные виды нарушений АВ-[104] и внутрижелудочковой проводимости. Среди последних наиболее часто регистрируется блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), которая встречается приблизительно в каждом третьем случае [78].
Процесс ремоделирования сердца можно отнести к адаптивным механизмам, которые играют свою роль в сохранении сократительной функции сердца на ранних этапах развития ХСН [4]. При этом следует отметить, что данный процесс в дальнейшем способствует прогрессированию сердечной недостаточности [124, 128]. Процесс ремоделирования чаще имеет место при наличии структурного поражения сердца (например, после перенесенного инфаркта миокарда, у пациентов с клапанными пороками сердца и др.) [116, 131], однако у отдельных категорий больных возможно функциональное ремоделирование (пациенты с аритмогенной кардиомиопатией) [146, 150].
При БЛНПГ имеют место нарушения проводимости с локализацией в области собственно ЛНПГ и ее ветвей или в области дистальных волокон пучка Гиса [78]. На фоне БЛНПГ отмечаются нарушения порядка активации сегментов ЛЖ, обусловленные медленным распространением электрических импульсов по рабочим кардиомиоцитам. Особенности распространения электрических импульсов при БЛНПГ изучались в условиях экспериментов на животных (при хронической правожелудочковой стимуляции, после выполнения катетерной абляции проксимального отдела левой ножки пучка Гиса), а также в рамках клинических испытаний с эндо- и эпикардиальным картированием [110, 167]. На основании полученных данных было продемонстрировано, что для нарушений внутрижелудочковой проводимости в виде БЛНПГ характерны индивидуальные особенности распространения электрических импульсов по миокарду желудочков. Впервые информация о характеристиках фронта электрической активации при блокаде левой ножки пучка Гиса была получена в работах с использованием эпи- и эндокардиального электроанатомического картирования ЛЖ на фоне правожелудочковой стимуляции или синусового ритма у испытуемых с ранее зарегистрированной БЛНПГ [165, 166, 178]. Трехмерное электроанатомическое картирование использовалось более поздних исследованиях у больных с БЛНПГ [77].
При использовании контактного и неконтактного электроанатомического картирования у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса было установлено, что для субэндокардиальных слоев миокарда ЛЖ характерны большие изменения фронта активации по сравнению с интрамиокардиальными слоями.
Приведенные данные объясняют различия паттерна внутрижелудочковой активации у пациентов с ЭКГ-признаками БЛНПГ. При этом нельзя не обратить внимание, что в отличие от продолжительности комплекса QRS для его морфологии не характерна устойчивая корреляция с порядком активации сегментов ЛЖ [23]. В отличие от пациентов с длительностью комплекса QRS свыше 150 мс, где практически во всех случаях блок проведения локализуется в области передней стенки ЛЖ и происходит увеличение времени возбуждения межжелудочковой перегородки, при умеренном увеличении ширины комплекса QRS наблюдается более латеральная локализация блока проведения. Полученные данные позволяют говорить об относительно однородном характере электрической активации миокарда ЛЖ и потенциально меньшей выраженности внутри- и межжелудочковой диссинхронии у пациентов с умеренно выраженными нарушениями внутрижелуочковой проводимости. С учетом результатов отдельных исследований у пациентов с небольшим увеличением длительности комплекса QRS могут потребоваться новые методы и технологии сердечной ресинхронизирующей терапии [23].
Для блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) характерны нарушения проводимости проксимальных или дистальных отделах правой ножки пучка Гиса или в дистальном отделе пучка Гиса [88].
БПНПГ сравнительно распространена в общей популяции, что связано с субэндокардиальным расположением правой ножки пучка Гиса и ее уязвимостью к действию механических факторов [86]. При этом нельзя не обратить внимание на клиническую значимость впервые возникшей блокады ПНПГ, которая в данном случае является независимым предиктором возникновения ишемической болезни сердца и субстратом для развития сердечной недостаточности [188]. У больных с ИБС и блокадой правой ножки пучка Гиса чаще наблюдаются поражение проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или гемо динамически значимое трехсосудистое поражение. Как и блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ является предиктором смертельного исхода у пациентов с ХСН [84].
Определение ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) высоких градаций распространена у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [156]. Нерегулярные сокращения желудочков, обусловленные ЖЭ, могут способствовать снижению процента бивентрикулярной стимуляции. При отсутствии ответа на вмешательство у пациентов с высоким бременем ЖЭ возможно применение антиаритмической терапии или радиочастотной катетерной абляции.
В недавно опубликованной работе Lakkireddy и соавторов высокое бремя ЖЭ ( 10000 ЖЭ/сутки) было зарегистрировано у 13% пациентов с отсутствием ответа на СРТ [99]. После выполнения радиочастотной катетерной абляции аритмогенного субстрата (эффективность вмешательства 88%, продолжительность наблюдения 12 ± 4 месяцев) у пациентов, принявших участие в исследовании, наряду с улучшением функционального статуса (уменьшение медианы ФК по NYHA с Здо 2, р 0,001), наблюдались статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ (с 26,2±5,5% до 32,7±6,7%, р 0,001), уменьшение линейных размеров и объемных характеристик ЛЖ. Следует отметить, что клинически значимое улучшение наблюдалось при бремени аритмии, превышающем 22%. Аналогичные результаты получены в других исследованиях в популяции пациентов с ХСН без имплантируемых устройств [172]. На данный момент определение оптимальной тактики ведения пациентов с высоким бременем ЖЭ, перенесших имплантацию устройства для СРТ, требует дальнейшего изучения.
Появление сердечной ресинхронизирующей терапии оказало значительное влияние на стратегию ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В настоящее время показаниями к имплантации устройства для СРТ являются клиника сердечной недостаточности высокого функционального класса, при наличии фракции выброса менее 35% и продолжительности комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс. Основным ограничением вмешательства является отсутствие ответа у 30% больных, что отчасти может свидетельствовать о недостаточной специфичности критериев отбора. Кроме того, ширина комплекса QRS не всегда является достоверным показателем механической диссинхронии, который позволяет прогнозировать эффективность СРТ. Применение методов оценки механической диссинхронии сопряжено с рядом сложностей, которые затрудняют их применение в условиях повседневной клинической практики. В перспективе новые технологии, в первую очередь трехмерная эхокардиография и ST-эхокардиография, могут позволить оптимизировать отбор пациентов для СРТ, однако их место в данной области требует дополнительного изучения.
Работа состоит из двух частей. Первая часть представляет собой поперечное эпидемиологическое исследование группы пациентов с хронической сердечной недостаточностью, госпитализированных по различным причинам; вторая -ретроспективный анализ когорты пациентов перенесших имплантацию устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии.
В первую часть исследования были включены 838 (табл. 2.1) пациентов с хронической сердечной недостаточностью (функциональный класс по NYHA I-IV), последовательно госпитализированные в ГКБ №64 города Москвы по различным причинам с января по декабрь 2013 года.
Пациенты с ХСН, нарушениями внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (продолжительность комплекса QRS более 120 мс), фракцией выброса ЛЖ менее 35% и клинической картиной ХСН, соответствующей II-IV ф.к. по NYHA.
Пациенты с ХСН, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, ЭКГ-морфология которых отличается от полной блокады левой ножки пучка Гиса (продолжительность комплекса QRS более 150 мс), фракцией выброса ЛЖ менее 35% и клинической картиной ХСН, соответствующей III-IV ф.к. по NYHA.
Оценка диагностического согласия между методами эхокардиографического анализа межжелудочковой механической диссинхронии
Для определения ассоциации между тендерными различиями и параметрами механической диссинхронии пациенты были разделены на две группы (пациенты мужского пола, п=30 и пациенты женского пола, п=26). С целью выявления межгрупповых различий использовался U-критерий Манна-Уитни. Основные клинико-демографические характеристики пациентов в обеих группах не различались по большинству параметров за исключением возраста, уровня гемоглобина, распространенности ФП, размеров ЛП и ПП (табл. 3.9). У пациентов женского пола отмечался тренд к большей выраженности всех параметров ВЖМД, который достиг уровня статистической значимости для Ts-SD6 (36,4 мс (7,5-149,5) и 56,1 мс (14,7-146,0) для лиц мужского и женского пола, соответственно). Полученные результаты представляют интерес, поскольку могут являться обоснованием неоднородности ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов мужского и женского пола. Таблица 3.9
Для определения ассоциации между возрастом и параметрами механической диссинхронии пациенты были разделены на две группы (пациенты до 70 лет, п=26 и пациенты в возрасте 70 лет и старше, п=30). С целью выявления межгрупповых различий использовался U-критерий Манна-Уитни. Медиана возраста в изучаемых группах составила 57,5 лет (35,0-69,0) и 78,0 лет (72,0-85,0). Основные клинико-демографические характеристики пациентов в обеих группах не различались по большинству параметров за исключением сывороточной концентрации гемоглобина, скорости клубочковой фильтрации по ЕРІ и продолжительности комплекса QRS (табл. 3.12). Статистически значимых межгрупповых различий в отношении параметров МД продемонстрировано не было.
В группе пациентов в возрасте до 70 лет (табл. 3.13) отмечались статистически значимые корреляции средней силы между параметром IVMD, конечно-диастолическим и -систолическим размерами ЛЖ (коэффициенты корреляции Спирмена R 0,55 и 0,66, соответственно). Установлена ассоциация между параметром ВЖМД Ts-maxi2 и конечно-диастолическим размером ЛП (коэффициент корреляции Спирмена R 0,58). В группе пациентов старше 70 лет (табл. 3.14) продемонстрирована связь между параметром АВМД E+A/RR и площадью правого предсердия (коэффициент корреляции Спирмена R 0,63; р 0,05). Таблица 3.14
Для определения ассоциации между наличием фибрилляции предсердий и параметрами механической диссинхронии пациенты были разделены на две группы (пациенты с фибрилляцией предсердий, п=13 и пациенты с синусовым ритмом на момент оценки параметров МД, п=43). С целью выявления межгрупповых различий использовался U-критерий Манна-Уитни. Основные клинико-демографические характеристики пациентов в обеих группах не различались по большинству параметров за исключением возраста, пола и объемных характеристик ЛП (табл. 3.15). Также не было продемонстрировано статистически значимых различий величин параметров АВ-, меж- и внутрижелудочковои диссинхронии в изучаемых группах.
Примечание. В месте пересечения показателей представлен коэффициент корреляции Спирмена R. Н/3 - статистически незначимая корреляция. Р 0,05
В группе пациентов с ФП (табл. 3.17) были продемонстрированы статистически значимые сильные корреляции между площадью правого предсердия и параметрами ВЖМД (коэффициент корреляции Спирмена R для Ts-SD12 0,71, для Ts-maxi2 0,74; р 0,05). Также установлена связь между размерами левого желудочка и параметрами ВЖМД (коэффициент корреляции Спирмена R для Ts-SD12 и КСР ЛЖ 0,70, для Ts-max12 и КСО ЛЖ 0,72, для Ts-max12 и КСО ЛЖ 0,72; р 0,05). Таблица 3.17
Для определения ассоциации между частотой сердечных сокращений и параметрами механической диссинхронии пациенты были разделены на две группы (пациенты с ЧСС свыше 70 уд/мин, п=23 и пациенты с ЧСС менее 70 уд/мин, п=20). С целью выявления межгрупповых различий использовался U-критерий Манна-Уитни. Медиана ЧСС в изучаемых группах составила 60,0 уд/мин (47,0-66,0) и 86,0 уд/мин (70,0-100,0). Основные клинико-демографические характеристики пациентов в обеих группах не различались по большинству параметров за исключением сывороточной концентрации холестерина и продолжительности комплекса QRS (табл. 3.18). У пациентов с ЧСС свыше 70 уд/мин отмечался тренд к большей выраженности всех параметров ВЖМД, который достиг уровня статистической значимости для Ts-SD6 (53,5 мс (14,7-149,5) и 43,4 мс (7,5-102,3) для пациентов с ЧСС свыше и менее 70 уд/мин, соответственно).
Влияние нарушения функции почек на параметры механической диссинхронии
Внедрение в клиническую практику тканевого допплера позволило оценить скорость движения и последовательность активации отдельных сегментов ЛЖ. В большинстве работ с использованием ТД изучались различия времени от начала зубца Q до пика систолической скорости между 2, 4 и более сегментами ЛЖ [188]. Например, разница максимальных пиков систолической скорости движения четырех сегментов ЛЖ свыше 65 мс являлась предиктором обратного ремоделирования ЛЖ после имплантации устройства для СРТ с чувствительностью и специфичностью 92% [189]. Полученные результаты были подтверждены в последующем крупном исследовании с участием 361 пациента, где продолжительность комплекса QRS не являлась независимым предиктором ответа на СРТ (ОШ 1,00, 95% ДИ 0,99-1,01; P=NS). В настоящей работе использовался параметр дисперсии времени до пика систолической скорости для 12 сегментов ЛЖ, который можно назвать интегративным показателем ВЖМД. Так, в одном наиболее крупном исследовании величина данного параметра свыше 31,4 мс являлась фактором, позволявшим прогнозировать ответ на вмешательство (чувствительность и специфичность 90% и 83%, соответственно) [66].
Варианты механической диссинхронии, встречающиеся в изучаемой популяции В ходе исследования наиболее распространенными вариантами механической диссинхронии являлись изолированная ВЖМД, а также сочетание МЖМД и ВЖМД. МД отсутствовала у 10,1% пациентов. Полученные данные совпадают с результатами ранее опубликованных работ. Так, в исследовании Niu и соавторов МЖМД отсутствовала у 50% пациентов с увеличением продолжительности комплекса QRS и эхокардиографическими признаками ВЖМД [123]. В настоящей работе сравнительно редко встречались пациенты, у которых полностью отсутствовали явления МД, что может быть обусловлено как высокой распространенностью выраженного увеличения комплекса QRS (свыше 150 мс) в изучаемой популяции, так и с большей чувствительностью параметра Ts-SD12.
Диагностическое согласие методов анализа механической диссинхронии В ходе исследования продемонстрирована низкая степень диагностического согласия между различными методами анализа механической диссинхронии. Полученные результаты могут быть связаны с представленными ниже факторами, среди которых следует отметить (1) технологические различия методов анализа (М-режим, ИВД, ТД); (2) неоднородность параметров диссинхронии (параметры, сравнивающие сократимость двух сегментов, и параметры комплексного анализа МД); (3) техническая сложность отдельных методов анализа механической диссинхронии.
Применение допплера в импульсно-волновом режиме преимущественно позволяет оценить кровоток на уровне клапанов сердца, в то время как при использовании методов ТД выполняется анализ движения стенок [49, 143]. Следует отметить, что связь между двумя представленными методами носит комплексный характер. Так, движения сегментов правого и левого желудочков могут быть синхронными по данным ТД, однако при наличии нарушений локальной сократимости в области верхушки ЛЖ возможно увеличение времени предвыброса в аорту и, как следствие, времени межжелудочковой механической задержки. Кроме того, ТД не учитывает параметры радиальной деформации, которые могут играть определенную роль при возникновении феноменов МЖМД и ВЖМД [133, 134, 142]. Также следует отметить, что неоднородность сокращений, а также параметров скорости и деформации отдельных сегментов сердца являются различными проявлениями механической диссинхронии, которые следует интерпретировать отдельно в каждом конкретном случае.
В отличие от методов комплексного анализа ВЖМД (параметры Ts-SDi2, Ts-SD6, TPS-SD) некоторые параметры, оценка которых выполняется в М-режиме, дают возможность визуализировать движение только одного сегмента ЛЖ [66, 112]. Так, в исследовании CARE-HF была продемонстрирована низкая чувствительность параметра SPWMD [58].
Наиболее простым методом анализа механической диссинхронии является стандартное эхокардиографическое исследование, которое обладает рядом представленных выше ограничений [142]. Оценка МД посредством ТД относится к комплексным процедурам, требующим экспертного подхода. Так, при низкой амплитуде сигналов представляет определенные сложности визуализация начала и пиков скорости систолического сокращения, что может приводить к неправильной интерпретации данных.
В нашем исследовании использовались референсные значения для различных методов оценки МД, полученные в ранее опубликованных крупных исследованиях. Для параметров МЖМД и ВЖМД в качестве референсного стандарта использовались показатели IVMD и Ts-SDi2, прошли валидацию в наибольшем количестве работ [31]. Следует отметить, что для большинства маркеров МЖМД и ВЖМД была характерна низкая степень диагностического согласия. При этом оптимальное соотношение положительного и отрицательного согласия (РРА 93%; NPA 80%) было продемонстрировано только для TPS-SD. Полученные результаты сопоставимы с предыдущими исследованиями, однако при интерпретации данных следует учитывать, что в большинстве работ использовался параметр каппа, применение которого в настоящее время не рекомендуется для оценки согласия диагностических методов при отсутствии золотого стандарта [48].
![Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4599/192104.png "Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Насонова Светлана Николаевна")
