Введение к работе
Актуальность проблемы
Для лиц старших возрастных групп с сердечно - сосудистыми заболеваниями (ССЗ) закономерным является факт, что на ключевые звенья патогенеза кардиального ремоделирования «накладываются» возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, что обусловливает усугубление гемодинамических нарушений (Zanchetti А., 2007; Parashar S., 2009; Драпкина О.М., 2010; Синкевич Д.А., 2011; Литвинова Т.А., 2012; Попова А.Н., 2012). В настоящее время проведены исследования по оценке параметров ремоделирования сердца при ХСН, которые в большинстве случаев акцентированы на изменениях, происходящих в левом желудочке (ЛЖ), в то же время не определены критерии типов диастолической дисфункции у лиц старших возрастных групп с кардиальной патологией (Крюков Н.Н., 2010; Оракова Ф.Х., 2010; Мартынова Е.А., 2011; Desai R.V., 2011). Имеется ограниченное число работ по изучению клинико-кардиогемодинамических взаимосвязей у геронтологических пациентов с ХСН, что определяет актуальность изучения структурно-функционального состояния как правых, так и левых отделов сердца в комбинации с клиническими данными у пациентов старших возрастных групп с ХСН. На данный момент существует необходимость поиска рациональных методов терапии данной когорты пациентов с целью эффективного кардиального деремоделирования и, тем самым, максимального снижения общего сердечно - сосудистого риска и смертности и улучшения качества жизни.
Применение фармтерапии у лиц пожилого и старческого возраста с ССЗ отличается спецификой, обусловленной полиморбидностью и, как следствие, полипрагмазией, а также высокой частотой побочных реакций лекарственных средств (Комиссаренко И.А., 2007; Чазова И.Е., 2008; Забродин О.Н., 2009; Namasivayam М., 2009).
Выходом их данной ситуации является оптимизация терапии кардиологических пациентов старших возрастных групп с применением лечебных физических факторов. Одним из перспективных методов физиотерапевтического воздействия в кардиологической практике является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) с подтвержденными во многих исследованиях выраженными лечебными эффектами (Нечипуренко Н.И., 2008; Александров В.В., 2009; Ringe D., 2009). Но, несмотря на имеющиеся теоретические и экспериментальные предпосылки, вопросы применения НИЛИ у геронтологических пациентов с ССЗ и его влияния на клинику и параметры геометрии и функции правых и левых отделов сердца освещены мало.
Цель исследования - оценить параметры интракардиальной гемодинамики во взаимосвязи с клиническими данными у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и оценить влияние на них медикаментозно-лазерной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить клинические параметры у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом ее стадии и ФК, степени АГ, клинической формы ИБС.
-
Изучить структурно-функциональные показатели правых и левых отделов сердца с определением критериев неблагоприятного ремоделирования у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом их возрастных характеристик, стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС.
-
Изучить взаимосвязи клинических данных и эхо кардиографических параметров с выявлением наиболее значимых для практического применения закономерностей у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом ее стадии и ФК, степени АГ, клинической формы ИБС.
-
Оценить влияние комплексного лечения с использованием фармтерапии и различных методик низкоинтенсивного лазерного излучения в красном диапазоне на клиническое состояние, структурно-функциональные параметры правых и левых отделов сердца и объем фармтерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом их возрастных характеристик, стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Формирование ХСН у лиц пожилого и старческого возраста на начальных этапах ассоциировано с дилатацией правого желудочка и его диастолической дисфункцией, увеличением левого предсердия с умеренной систолической дисфункцией ЛЖ. Прогрессирование ХСН сопровождается дилатацией правых и левых камер сердца с дальнейшим нарастанием диастолической дисфункции правого желудочка, ухудшением его контрактильной способности и усугублением функциональных нарушений в ЛЖ с развитием его диастолической дисфункции и формированием легочной гипертензии.
-
Остаточный объем крови в конце систолы является наиболее ранним патогномоничным маркером систолической дисфункции ЛЖ у гериатрических пациентов с ХСН.
-
У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ определяется как «замедленное расслабление» при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» - при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ<100 мс, «рестриктивный» - при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.
-
У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ 1 -й степени, имеется дилатация правого желудочка, формирование диастолической дисфункции обоих желудочков (минимально - в ЛЖ) и развитие концентрического ремоделирования ЛЖ, а величина систолического АД характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных
приступов в сутки. У пациентов с ХСН, ассоциированной с АГ 2-й степени, изменения клинико-кардиогемодинамических параметров не отличаются от таковых у лиц с АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по сравнению с АГ 1-2 степени характеризуется прогрессированием кардиального ремоделирования с дилатацией камер сердца и систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков, повышением среднего давления в легочной артерии и формированием концентрической гипертрофии ЛЖ. Для данной степени АГ закономерна прямая корреляционная связь клинических данных и уровня систолического АД.
5. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении лиц пожилого и старческого возраста с ХСН улучшает параметры клинического состояния, физической толерантности, геометрию и функцию правых и левых камер сердца и позволяет снизить суточную дозу лекарственных препаратов. Наиболее эффективным лечебным комплексом независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ и клинической формы ИБС является сочетание фармтерапии с комбинацией внутривенного и накожного лазерного облучения.
Научная новизна
Впервые осуществлен комплексный анализ гемодинамического состояния правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с учетом возрастных характеристик пациентов, стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС. На основе проведенной оценки параметров геометрии и функции правых и левых отделов сердца впервые установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста ХСН I стадии характеризуется дилатацией правого желудочка (ПЖ) и левого предсердия с развитием диастолической дисфункции ПЖ, незначительной систолической дисфункцией ЛЖ и формированием концентрического ремоделирования ЛЖ; при ХСН II стадии наблюдается дилатация камер сердца с систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков и развитием концентрической гипертрофии ЛЖ и легочной гипертензии.
Впервые установлено, что остаточный объем крови в конце систолы (ООКС) является более ранним (на доклинических стадиях) показателем систолической дисфункции ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН в отличие от ФВ ЛЖ, которая при явных клинических проявлениях ХСН сохраняет нормальные значения. Отмечено, что ООКС ЛЖ более 40 мл - безусловный маркер ранней систолической дисфункции ЛЖ у гериатрических пациентов с ХСН. Выявлена прямая связь между данным показателем и частотой возникновения одышки при физической нагрузке.
Впервые определено, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ следует оценивать как «замедленное расслабление» при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и времени изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» - при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ<100 мс, «рестриктивный» - при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.
Показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ 1-й степени, наблюдается дилатация ПЖ, формирование диастолической дисфункции обоих желудочков (минимально - в ЛЖ) и развитие концентрического ремоделирования ЛЖ, а величина систолического артериального давления (САД) характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных приступов в сутки. У пациентов с ХСН, ассоциированной с АГ 2-й степени, изменения клинико-кардиогемодинамических параметров не отличаются от таковых у лиц с АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по сравнению с АГ 1-2 степени характеризуется прогрессированием кардиального ремоделирования с дилатацией камер сердца и систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков, повышением среднего давления в легочной артерии (ДЛАсР) и формированием концентрической гипертрофии ЛЖ. Для данной степени АГ закономерна прямая корреляционная связь клинических данных и уровня САД.
Продемонстрирована тесная взаимосвязь клинических данных и эхокардиографических параметров (преимущественно функциональных) у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН. При этом высокая частота взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ, фракционное изменение площади ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ, ДЛАср) характерна для клинического показателя ШОКС.
Впервые продемонстрирована клиническая и гемодинамическая эффективность комплексного применения фармтерапии с НИЛИ с возможностью снижения суточной дозы антигипертензивных лекарственных средств у гериатрических пациентов с ХСН. Показана приоритетная эффективность лечения с использованием 10 сеансов ВЛОК и обоснована целесообразность применения комбинированной лазерной терапии (ВЛОК+НЛО) у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.
Научно-практическая значимость
Продемонстрирован комплексный подход к изучению структурно-функционального состояния сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. Установлено, что дебют ремоделирования сердца базируется в правом желудочке с развитием его диастолической дисфункции в результате увеличения на него преднагрузки. Полученные данные позволяют разработать адекватные лечебные мероприятия для разгрузки большого круга кровообращения и, тем самым, ликвидации преднагрузки на правый желудочек с целью кардиального деремоделирования. Данный факт позволяет значительно расширить существующие представления о патогенетических аспектах формирования ХСН у лиц старших возрастных групп.
В работе отражена целесообразность оптимизации критериев диастолической функции ЛЖ у лиц гериатрического профиля с ХСН.
С целью наиболее ранней идентификации систолической дисфункции ЛЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН предложен патогномоничный маркер - ООКС, который может быть включен в объективный диагностический алгоритм оценки параметров ремоделирования у данной категории лиц.
Выявленные корреляционные взаимосвязи уровня систолического АД и клинических данных могут быть использованы для поиска индивидуального терапевтического подхода к пациентам пожилого и старческого возраста с ХСН с назначением адекватных комбинаций и рациональных дозировок фармпрепаратов для достижения целевых, гемо динамически и клинически переносимых, уровней АД.
В работе показано, что для верификации ФК ХСН у лиц пожилого и старческого возраста следует в первую очередь использовать ШОКС, имеющую высокую частоту взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ, ФИП ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ, ДЛАср).
Сформулированы рациональные терапевтические принципы с использованием различных методик низкоинтенсивного лазерного излучения у гериатрических пациентов с ХСН учетом стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС. Подчеркнута позиция предпочтительного использования комплексной терапии с использованием 10 сеансов ВЛОК по сравнению с 5 сеансами данной методики НИЛИ с целью более значимого улучшения клинического статуса и параметров структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца. Продемонстрирован максимальный клинико-кардиогемодинамический эффект и возможность снижения суточной дозы ИАПФ, антагонистов кальция и петлевых диуретиков у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН при комплексном лечении с ВЛОК+НЛО независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ и клинической формы ИБС.
Внедрение результатов работы в практику
Лечебная тактика с использованием фармтерапии и комбинации ВЛОК + НЛО у гериатрических пациентов с ХСН внедрена в практику работы терапевтических отделений №1 и №2 КГБУЗ «Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн», терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения КГБУЗ «Городская больница № 3».
Основные положения, выводы и рекомендации, полученные в результате данного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конкурсе молодых ученых в рамках научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», посвященной 30-летнему юбилею кафедры восстановительной медицины АГМУ (Барнаул, 2011г.); на VI Конгрессе «Сердечная недостаточность 2011» (Москва,
2011г.); на научно-практической конференции «День науки» (Барнаул, 2012г.); на I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012г.); на III Съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012); на научно-практической конференции «День науки» (Барнаул, 2013г.); на II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2013г.); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013г.). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах из списка ВАК Минобрнауки России, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских диссертаций.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно осуществляла планирование и организацию исследований, сбор первичного материала, клиническое исследование пациентов, формирование и рандомизацию групп, ведение статистических карт. Весь материал, представленный в диссертации, обработан с помощью современных статистических методов, проанализирован и описан лично автором.
Структура и объем диссертации
