Введение к работе
Актуальность научного исследования
Распространенность сердечной недостаточности (СН) в общей популяции: составляет 1,5-4%. За последние 10 лет число госпитализаций с диагнозом СН утроилось, а за 40 лет возросло в 6 раз (Белепков Ю.Н., 2000). В России число больных клинически выраженной СН предположительно составляет не менее 12-14 млн. человек, что соответствует 2,3-5,5% населения (ЭПОХА ХСН 2003). Основную группу больных СП (49,4%) составляют лица в возрасте от 61 до 80 лет (ЭПОХА-О-ХСП, 2004). Выживаемость больных с тяжелой СП составляет чуть более 50% в год. Среди умерших от застойной. СП 92% -пациенты старше 65 лет (отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность", 2002). Повторная госпитализация в течение первых 30 дней после выписки из стационара требуется 31 % больным с СН (Беленков Ю.Н., 2003).
Целями лечения СН являются: уменьшение клинических симптомов СН, зашита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды) от поражения, улучшение качества жизни и прогноза, уменьшение числа госпитализаций (отраслевой стандарт "І Іротокол ведения больных. Сердечная недостаточность", 2002; Беленков К).П., 2003).
В последние десятилетие большое внимание уделяется немедикаментозной терапии СН, которая включает диету, отказ от вредных привычек (курение, избыточный прием алкоголя), физические нагрузки, психологическую помощь (Perk J.? 2000). Опубликовано значительное количество исследований, свидетельствующих об эффективности физических тренировок при лечении СН (Тихонов И.В., 1998; European Heart Failure, 1998; Wiclcnga R.P., 1999). Результатом физических тренировок является повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни больных (Алмазов В.А., 2000; Кутузова А.Э., 2000). В последние годы разработан ряд протоколов индивидуального выбора двигательного режима для различных контингентов больных (Kavatiagli Т., 1996; Keteyian S.J., 1996; Аронов.Д.М., 1999; Арутюнов Г.П., 2001). Однако они имеют ограничение по возрасту (до 60 лет). Для пожилых больных предложен протокол физической реабилитации, основанный на методике свободного выбора нагрузки пациентами при работе на велотренажере, когда интенсивность и продолжительность занятия пациенты устанавливают в соответствии со своим самочувствием. В этом случае требуется обеспечение лечебных учреждений необходимым оборудованием и-постояппый контроль со стороны врачебного персонала,, что ограничивает возможность применения методики (Осипова И.В., 2001). Поэтому возникла необходимость разработки способа физической реабилитации больных СИ пожилого возраста, учитывающего индивидуальную реакцию сердечнососудистой системы пациента на нагрузку и являющегося безопасным и доступным для самостоя годыюго выполиеии 1 пациеіггами в домашних условиях.
Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения ставит целью переход на стационарзамешающие и ресурсосберегающие технологии. В амбулаторных условиях решение данной задачи возможно путем реализации неиспользованного потенциала медицинских сестер (Рябчикова Т.В., 2003). Поэтому возникла необходимость усовершенствования медицинской технологии физической реабилитации больных СП пожилого и старческого возраста с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и возможности реального ее. воплощения в условиях амбулаторного .этапа медицинского обслуживания населения.
В доступной литературе нет достаточных данных о комплексной (медико-социалыюй и экономической) оценке эффективности реабилитационных программ у больных СН пожилого и старческого возраста.
Цель научного исследования на основании выявленных клинико-функциопальпых особенностей сердечной недостаточности, двигательной активности, качества, жизни и. социальной картины больных старшей возрастной группы усовершенствовать медико-организационную технологию физической реабилитации в амбулаторных условиях и оценить ее медико-социальную и экономическую эффективность.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности клиники, сократительной функции миокарда и типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.
2. Определить медико-социальный портрет, качество жизни и двигательную активность больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы.
3. Усовершенствовать медико-организапиоппую технологию физической реабилитации, больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы в амбулаторных условиях, включающую дифференцированный подход к назначению физических нагрузок с учетом толерантности и типа реакции сердечнососудистой системы на нагрузку, повышение медицинской активности, изменение должностных обязанностей медицинских сестер в амбулаторных условиях.
4. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность усовершенствованной медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы. Научная новизна исследования:
1. Установлены, особенности клиники, сократительной функции миокарда, толерантности к физической нагрузке и типа реакции сердечно-сосудистой системы і іа і іагрузку болы і ых ссрдсчі гой недостаточностью старшей возрастной группы, проявляющиеся повышенным или нормальным артериальным давлением, высокой частотой встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка, преобладанием патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку преимущественно за счет значительного увеличения или ступенчатого подъема в восстановительном периоде систолического артериального давления, повышения или резко выраженного снижения диастолического артериального давления, значительного учащения сердечных сокращений, сопровождающихся длительно сохраняющимися выраженными утомлением, одышкой и болями в областе сердца.
2. Определены, особенности медико-социального портрета, повседневной двигатслы юй активі юсти и качества жизни у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы, проявляющиеся преобладанием лиц женского пола в возрастном диапазоне 70-79 лет, со средним образованием, снижением качества жизни (в большей степени за счет физической составляющей) и двигательной активности (за счет показателей, отражающих способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства).
3. 1 (оказано влияние индивидуальных двигательных режимов у больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы на клиническую картину заболевания, толерантность к физической нагрузке, двигательную активность и качество жизни, проявляющееся уменьшением частоты случаев «тяжелой» сердечной недостаточности, повышением и стабилизацией толерантности к физической нагрузке, двигательной активности и качества жизни в виде увеличения дистанции теста шеетимииугиой ходьбы, улучшения показателей, огражающих способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства и физический компонент качества жизни;
4. Доказана экономическая эффективность усовершенствованной медико-организационной технологии физической реабилитации больных сердечной недостаточноетыо старшей возрастной группы в амбулаторных условиях.
Практическая значимость:.
1. Разработана прогностическая таблица субъективной оценки типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста.
2. Предложены индивидуальные двигательные режимы для больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста, учитывающие особенности реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, 3. Усовершенствована медицинская технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях с изменением должностных обязанностей медицинских сестер и показана ее. медико-социальная и экономическая эффективность.
Внедрение и апробация работы
Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2336 от 26.11.2002 года.
Предложенная медицинская технология внедрена в лечебный процесс поликлинического отделения ГУЗ «Отделенческой больницы станции Иваново Северной железной дороги» (главный врач — Буток А.В.)
Материалы диссертации включены в педагогический процесс ГОУ ВІЮ ИвГМА МЗ РФ (2002-2004ЇТ.)
Результаты исследования представлены в тринадцати публикациях, доложены на конференции ОССП (Москва, 2003), на конференциях студентов и молодых ученых (Иваново, 2002, 2003).
Положения, выносимые на защиту:
1. Больные сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста имеют клинико-функниональные особенности в виде повышенного или нормального артериального давления, высокой частоты встречаемости сохраненной систолической функции левого желудочка и патологического типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
2. Социальный портрет больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы, характеризуется преобладанием лиц женского пола в возрастном диапазоне 70—79 лет и со средним образованием; снижением повседневной двигательной активности (за счет показателей, отражающих способности к передвижению и возможности ведения домашнего хозяйства) и качества жизни (в большей степени за счет физической составляющей).
3. Усовершенствованная медико-организанионная технология физической реабилитации больных сердечной недостаточностью старшей возрастной группы учитывает клинические особенности толерантность к физической нагрузке и тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку и имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 61 таблицей. Библиография включает 157 источников (98 отечественных и 59 иностранных).
