Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ)( Мартынов М.Ю. и соавт., 1998; Оганов Р.Г., 2001; 2003; Шляхто Е.В. и соавт.,2004; Wolf-Maier K. еt al., 2003). Распространенность ЦВЗ среди трудоспособного населения России составляет около 20% (Манвелов Л.С. и соавт., 1998; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Варакин Ю.Я., 2005).
В развитии кардиальных и цереброваскулярных заболеваний ведущую роль играют разные ФР (Бриттов А.Н.,1997; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Шевченко В.П., 2001; Скворцова В.И.,2005; Суслина З.А. и соавт., 2006; Rakugi H., 1996; Palatini P., et al., 2002). Так в формировании ЦВЗ это преимущественно АГ, а в формировании ИБС это курение и дислипидемия (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Vasan R.S. et al., 2002). Вместе с тем, вопрос о роли ФР в развитии изолированных и сочетанных форм кардио-цереброваскулярной патологии на ранних этапах ее развития остается до конца не изученным. До сих пор остается не решенным вопрос о том, почему у одних больных с АГ развивается преимущественно поражение сердца, а у других – головного мозга.
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и ремоделирование миокарда у больных АГ, не только увеличивает риск появления кардиальных, но и ускоряет развитие церебральных осложнений (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001; Сидоренко Б.А., 2001; Чазова И.Е.,2001; Машин В.В. и соавт.,2004; Скворцова В.И. и соавт.,2006; Kannel W.B. et al.,1970; Casale P.N. et al.,1986; Levy B.L. et al., 1992; Lawes G.M. et al., 2004). В последнее время доказано, что частота сердечных сокращений является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Benetos A. et al., 1999; Palatini P. et al., 1999, 2002;), в то же время отсутствуют данные об особенностях изменения частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.
Исследований, посвященных сравнительному анализу особенностей изолированного и сочетанного поражения этих «органов-мишеней» на ранних стадиях развития заболевания, недостаточно. Остается открытым вопрос об ингибирующем влиянии нейронального оксида азота на симпатическую активность как на центральном, так и на периферическом уровнях (Беленков Ю.Н.,2001; Chowdhary S. et al., 2001; Pechanova O. et al., 2004), нарушениях в системе гемостаза, метаболизма липидов, перекисного окисления липидов, функции эндотелия, ускоренного старения организма на развитие поражения сердца и головного мозга при АГ.
Отличительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на начальном этапе формирования АГ, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии (ХЦВП), является их обратимость. К ранним формам ХЦВП относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) (Бурцев Е.Л., 1997; Манвелов Л.С. и соавт., 1999) и дисциркуляторную энцефалопатию I стадии (ДЭП I ст.) (Яхно Н.Н. и соавт.,2000, 2003). Проспективные наблюдения за больными с НПНКМ позволили выявить неутешительные результаты – у 50% из них в течение пяти лет развился мозговой инсульт (МИ) (Виленский Б.С. и соавт., 2000). НПНКМ во многом определяет судьбу больного с АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности, приводя к мозговому инсульту и летальному исходу (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Виленский Б.С., 2002). Поэтому вопросы медицинской реабилитации сочетанных кардио-цереброваскулярных нарушений имеют важное значение. Организационные и методические аспекты медицинской реабилитации больных с изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией при АГ требуют дальнейшего совершенствования.
Цель исследования
Установить клинические и ранние структурно-функциональные особенности формирования изолированного и сочетанного поражения основных органов-мишеней – сердца и головного мозга, у мужчин с артериальной гипертонией трудоспособного возраста и разработать реабилитационный модуль поэтапного комплексного немедикаментозного восстановительного лечения больных артериальной гипертонией.
Задачи исследования
1.Определить ранние клинико-функциональные особенности поражения сердца у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.
2.Установить клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных расстройств при изолированных и сочетанных формах артериальной гипертонии различных стадий.
3.Оценить показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной функции, свертывающей системы крови у мужчин с изолированными и сочетанными формами кардиальной и цереброваскулярной патологии.
4.Уточнить роль факторов кардиоваскулярного риска в развитии кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией.
5.Выяснить степень влияния биологического возраста и темпов старения на развитие кардиальных и церебральных осложнений артериальной гипертонии.
6.Провести проспективное наблюдение за больными артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.
7.Разработать модуль поэтапной комплексной медицинской реабилитации при артериальной гипертонии с ранними формами кардио-цереброваскулярной патологии.
Научная новизна исследования
На основании результатов комплексного исследования показателей клинико-функционального состояния сердца, цереброваскулярного статуса и некоторых показателей метаболизма липидов, гемостаза, эндотелиальной функции впервые получены новые данные, позволяющие объяснить особенности формирования преимущественно изолированной или сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией
Впервые установлено, что изолированная артериальная гипертония I стадии без клинических проявлений поражения «органов-мишеней» - сердца и головного мозга, проявляется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной функции и цереброваскулярными расстройствами.
Впервые показано, что при сочетании артериальной гипертонии I стадии с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наблюдается нарастание признаков структурно-функционального ремоделирования сердца, появление безболевой ишемии миокарда, увеличение числа сердечных сокращений и нарушения мозгового кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах, микроциркуляторном русле, ауторегуляции и наличие микроэмболий.
Выявлены достоверные различия в показателях липидного обмена, перекисного окисления липидов, гемостаза, эндотелиальной дисфункции и разное воздействие факторов кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертонией с изолированными и сочетанными формами кардио-цереброваскулярной патологии.
Показано, что изолированные формы поражения сердца и головного мозга ассоциируются с высоким темпом биологического старения организма, который существенно нарастает при сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.
По данным 8-летнего проспективного исследования показано, что наиболее тяжелое течение и исходы артериальной гипертонии наблюдаются при развитии дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.
Немедикаментозные методы реабилитации оказывают положительное лечебно-профилактическое действие на течение как изолированных, так и сочетанных форм поражения сердца и головного мозга.
Теоретическая и практическая ценность работы
Результаты исследования свидетельствуют о том, что в основе преимущественно изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии при артериальной гипертонии лежат различные клинико-патогенетические механизмы, приводящие к ремоделированию сердца, цереброваскулярной системы и развитию осложнений. Существенное влияние на особенности ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы оказывают показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, эндотелиальной дисфункции, свертывающей системы крови, факторы кардиоваскулярного риска и темпы биологического старения.
Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный комплексный подход позволяет распознавать и дифференцировать доклинические структурно-функциональные поражения «органов-мишеней» при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.
Предложенный реабилитационный модуль позволяет осуществлять программу профилактики и поэтапной комплексной медицинской реабилитации на ранних стадиях артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Артериальная гипертония в доклинической стадии характеризуется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма и цереброваскулярными расстройствами, по типу снижения индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимых стенозов магистральных артерий головы.
2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наблюдается усугубление нарушений миокардиальной и коронарной функций, структурно-функциональных изменений сосудов мозга с недостаточностью кровоснабжения мозга.
3. Формирование преимущественно изолированных и сочетанных форм кардиальной и цереброваскулярной патологии связаны с особенностями перекисного окисления липидов, состояния гемостаза и изменениями эндотелиального реляксирующего фактора – оксида азота.
4. Изолированные и сочетанные формы кардиальной и цереброваскулярной патологии ассоциируются с различными факторами риска и их комбинациями, число которых при артериальной гипертонии, осложненной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии возрастает.
5. Оценка темпов биологического старения кардио-пульмональной системы имеет важное значение для ранней диагностики сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии и своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.
6. Профилактические и реабилитационные мероприятия у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии должны проводиться с акцентом на немедикаментозные методы лечения на основе организационной формы – реабилитационного модуля.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн; ГУЗ Челябинского областного врачебно-физкультурного диспансера; лечебного оздоровительного комплекса «Лесная сказка»; в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава г. Челябинска; кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава. Получены авторские свидетельства на интеллектуальный продукт: «Лечебно-диагностические алгоритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-церебро-васкулярной патологии». - 2006. - № 72200600009. - 16 с.; «Гидрокинезоторапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии». - 2008. - № 72200800005. - 46 с. По материалам работы создан учебный видеофильм, длительностью 25 минут: «Гидрокинезотерапия в бассейне при хронических кардио-цереброваскулярных заболеваниях».
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 29 – в центральной печати, в том числе 1 в международном издании, 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК; 2 – методических пособия, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах всероссийских съездов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2006; Ярославль, 2006) и конгрессов (Москва, 1997), всероссийских конгрессов и форумов с международным участием (Челябинск, 2002, 2006; Москва, 2003, 2004, 2006, 2008), международных конгрессах (Япония, 2001; США, 2001), межобластных и областных конференциях (Екатеринбург, 2000; Челябинск, 2001, 2002; Москва, 2001)
Объем и структура диссертации.
Диссертация представлена на 336 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, списка литературы, включающего 445 источников, в том числе 275 отечественных и 170 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 67 таблицами.
