Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о сочетанной кардиальной и цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией. (обзор литературы) 16
1.1. Артериальная гипертония как основной фактор риска ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии 16
1.2. Современные аспекты клинико-функциональных особенностей артериальной гипертонии при поражении органов-мишеней: сердца и головного мозга 25
1.3. Современные представления о начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга при артериальной гипертонии 33
1.4. Дисциркуляторная энцефалопатия как осложнение артериальной гипертонии 40
1.5. Медицинская реабилитация больных артериальной гипертонией, осложненной ишемической болезнью сердца и хронической цереброваскулярной патологией 47
Глава II. Материал и методы исследования 52
2.1. Клиническая характеристика больных 52
2.1.1. Оценка факторов кардиоваскулярного риска 58
2.2. Методы исследования 60
2.2.1. Инструментальные методы исследования сердца 60
2.2.2. Инструментальные методы исследования гемодинамики головного мозга 65
2.2.3. Нейропсихологичекие методы исследования 70
2.2.4. Лабораторные методы исследования 72
2.2.5. Определение биологического и кардио-пульмонального возраста 75
2.3. Проспективное наблюдение 77
2.4. Немедикаментозные методы восстановительного лечения в поэтапной медицинской реалилитации больных артериальной гипертонией, в сочетаннии с хронической цереброваскулярной патологией . 77
2.5. Статистические методы 78
Глава III. Результаты собственных исследований 79
3.1. Клинико-функциональные особенности поражения сердца у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической кардио-цереброваскулярной патологией 79
3.1.1. Показатели суточного мониторирования АД 79
3.1.2. Показатели ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ 87
3.1.3. Велоэргометрия 95
3.1.4. Вариабельность сердечного ритма 101
3.1.5. Эхокардиографические показатели миокардиальной функции 109
3.1.6. Показатели центральной гемодинамики 118
3.2. Клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных растройств у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 124
3.2.1. Неврологическая характеристика больных с хронической цереброваскулярной патологией 124
3.2.2. Показатели функционального состояния мозгового кровотока в экстракраниальных сосудах по данным ультразвуковой диагностики 128
3.2.3. Показатели функционального состояния мозгового кровотока в интракраниальных сосудах по данным транскраниальной допплерографии 136
3.2.4. Показатели церебрального кровотока и ауторегуляции мозгового кровообращения по данным функциональных тестов при ультразвуковой диагностике и транскраниальной допплерографии 147
3.2.5. Структурно-функциональные характеристики магистральных артерий шеи и головы 156
3.2.6. Состояние микроциркуляторного русла и диагностика микроэмболий церебральных сосудов 167
3.2.7. Результаты нейро-психологического исследования мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 180
3.3. Метаболические и гемостазиологические аспекты у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 183
3.3.1. Показатели липидного обмена 183
3.3.2. Показатели перекисного окисления липидов 187
3.3.3. Показатели оксида азота 197
3.3.4. Показатели гемостаза 201
3.4. Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 210
3.5. Показатели степени биологического старения организма у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 220
3.6. Проспективное наблюдение 230
Глава IV. Методы профилактики и комплексной поэтапной медицинской реабилитации больных с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 237
4.1. Немедикаментозные методы восстановительного лечения в поэтапной медицинской реабилитации мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 237
4.1.1. Гидрокинезотерапия 239
4.1.2. Сухие углекислые ванны 243
4.1.3. Индивидуально дозированная лазеротерапия 245
4.2. Принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией 248
4.3. Принципы медицинской реабилитации артериальной гипертонии, осложненной хронической цереброваскулярной патологией в старших возрастных группах 250
4.4. Модуль поэтапной комплексной медицинской реабилитации при артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией 256
Глава V. Заключение 269
Выводы 286
Практические рекомендации 289
Список литературы 291
- Артериальная гипертония как основной фактор риска ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии
- Неврологическая характеристика больных с хронической цереброваскулярной патологией
- Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией
- Принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией
Введение к работе
Начало XXI века ознаменовалось значительным ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во всех группах населения, особенно среди мужчин. В России от ССЗ ежегодно умирает более 1 млн. человек, что в 2-2,5 раза выше, чем в развитых странах Европы, США, Японии [2, 40, 42, 181, 184, 188, 372, 435]. К основным причинам высокой смертности от ССЗ относят ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) [55, 307, 331, 377]. Основой патогенеза и морфологических изменений этих заболеваний является атеросклеротический процесс, который вызывает структурные изменения сосудистой стенки, так называемое ремоделирование, приводящее к утолщению стенок сосудов и повышению периферического сосудистого сопротивления [54, 285]. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы является обязательным компонентом развития артериальной гипертонии (АГ), осложняет ее течение и, в то же время, способствует прогрессированию заболевания, вовлекая в процесс различные органы-мишени [132, 225, 360, 371, 382]. В ряде исследований было установлено, что формирование гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ не только увеличивает риск появления кардиальных, но и ускоряет развитие церебральных осложнений [164, 210, 227, 250, 306]. АГ способствует увеличению летальности в структуре общей смертности более чем до 50%, а по смертности от наиболее частых осложнений - ИБС и мозгового инсульта (МИ), выходит на одно из первых мест в Европе [61, 62, 97, 99, 133, 180, 200, 239, 256, 370].
В исследованиях последних лет установлена прямая зависимость риска развития МИ и ИБС от величины диастолического и систолического артериального давления (ДАД и САД), кроме того продемонстрирована роль пульсового артериального давления (НАД) как независимого фактора риска (ФР) в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений (ССО), особенно при ИБС [98, 308, 363, 394]. Риск возникновения ССО значительно уменьшается даже при небольшом снижении цифр АД [345, 426]. Снижение повышенного САД и ДАД на 5-10 мм рт. ст. достоверно приводит к уменьшению частоты МИ у мужчин на 34% и ИБС - на 21% [345, 346, 399], что подтверждает необходимость внедрения эффективных мер профилактики, основными направлениями которой является устранение модифицируемых ФР, и в первую очередь, АГ [132, 279, 406].
Наличие АГ считают основным ФР развития атеросклероза коронарных и церебральных сосудов, по сравнению с нарушением липидного обмена, курением, избыточной массой тела, гиподинамией, стрессом, употреблением алкоголя и других [156, 186, 206, 257, 392]. Сочетание же нескольких ФР значительно усиливает отрицательные последствия от уже имеющейся АГ [186, 206, 393] Однако до сих пор остается не решенным вопрос о том, почему у одних больных при АГ развивается преимущественное поражение сердца, а у других - головного мозга. Некоторые исследователи рассматривая взаимоотношение АГ и морфофункционального состояния головного мозга выделяют два аспекта: участие головного мозга в формировании АГ и влияние АГ на состояние головного мозга [227, 237, 238, 239]. При изучении нейрогенных механизмов формирования АГ, доказали ингибирующее влияние нейронального оксида азота на симпатическую активность как на центральном, так и на периферическом уровнях [29, 172, 309, 397], а независимого ФР - возраста, на развитие эндотелиальной дисфункции [420]. Кроме того выявили, что большую роль в изменении состояния головного мозга играют даже умеренно повышенные цифры АД, которые ускоряют развитие ЦВЗ [248, 249, 434]. В ряде работ показано, что в развитии кардиальной или цереброваскулярной патологии ведущую роль играют разные ФР [112, 153, 166, 256, 300, 301]. Так в формировании мозговой патологии это преимущественно АГ, а в формировании ИБС это курение и дислипидемия [102, 121, 128, 185, 362].
Распространенность ЦВЗ в России составляет 20% трудоспособного населения [159]. Отличительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на начальном этапе формирования АГ, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии (ХЦВП), является их обратимость. К ранним формам ХЦВП относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторную энцефалопатию I стадии (ДЭПI ст.) [265, 266]. Проспективные наблюдения за больными с ранними формами ХЦВП позволили выявить неутешительные результаты — у 50% из них в течение пяти лет развился МИ [60, 96]. То есть ХЦВП во многом определяет судьбу больного с АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности, приводя к повторному МИ и летальному исходу [55, 56, 226, 227]. Вот почему вопросы медицинской реабилитации сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии приобретают особую значимость. Вместе с тем, в работах, посвященных этой проблеме, остаются не решенными до конца организационные и методические аспекты. В первую очередь это относится к медицинской реабилитации АГ, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией.
Вышеизложенные предпосылки послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Установить клинические и ранние структурно-функциональные особенности формирования изолированного и сочетанного поражения основных органов-мишеней - сердца и головного мозга, у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертонией и разработать реабилитационный модуль поэтапного комплексного не медикаментозного восстановительного лечения больных артериальной гипертонией. Задачи исследования:
1 .Определить ранние клинико-функциональные особенности поражения сердца у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.
2.У становить клинико-функциональные характеристики цереброваскулярных расстройств при изолированных и сочетанных формах артериальной гипертонии различных стадий.
3.Оценить показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, свертывающей системы крови, эндотелиальнои функции у мужчин с изолированными и сочетанными формами кардиальной и цереброваскулярной патологии.
4.Уточнить роль факторов кардиоваскулярного риска в развитии кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией.
5.Выяснить степень влияния биологического возраста и темпов старения на развитие кардиальных и церебральных осложнений артериальной гипертонии.
6.Провести проспективное наблюдение за больными артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭПI стадии.
7.Разработать модуль поэтапной комплексной медицинской реабилитации при артериальной гипертонии, осложненной ранними формами кардио-цереброваскулярной патологии.
Научная новизна исследования
На основании результатов комплексного исследования показателей клинико-функционального состояния сердца, цереброваскулярного статуса и некоторых показателей метаболизма липидов, гемостаза, эндотелиальнои функции впервые получены новые данные, позволяющие объяснить особенности формирования преимущественно изолированной или сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией.
Впервые установлено, что изолированная артериальная гипертония I стадии без клинических признаков поражения «органов-мишеней» - сердца и головного мозга, проявляется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной функции и цереброваскулярнымирастройствами.
Впервые показано, что при сочетании артериальной гипертонии I стадии с НГШКМ и ДЭП I ст. наблюдается усугубление признаков структурно-функционального ремоделирования сердца, появление безболевой ишемии миокарда, увеличение числа сердечных сокращений и нарушение мозгового кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах, микроциркуляторном русле, срывом механизмов ауторегуляции и наличием микроэмболий.
Выявлены достоверные различия в показателях липидного обмена, перекисного окисления липидов, гемостаза, эндотелиальной дисфункции и разное влияние факторов кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертонией с изолированными и сочетанными формами кардио-цереброваскулярной патологии.
Показано, что изолированные формы поражения сердца и головного мозга ассоциируются с высоким темпом биологического старения организма, который существенно нарастает при сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.
По данным 8-летнего проспективного исследования показано, что наиболее тяжелое течение и исходы артериальной гипертонии наблюдаются при развитии дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.
Не медикаментозные методы реабилитации оказывают положительное лечебно-профилактическое действие на течение как изолированных, так и сочетанных форм поражения сердца и головного мозга. Теоретическая и практическая ценность работы
Результаты исследования свидетельствуют о том, что в основе преимущественно изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии при артериальной гипертонии лежат различные клинико-патогенетические механизмы, приводящие к ремоделированию сердца, цереброваскулярной системы и развитию осложнений. Существенное влияние на особенности ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы оказывают показатели липидного обмена, перекисного окисления липидов, свертывающей системы крови, эндотелиальной дисфункции, факторы кардиоваскулярного риска и темпы биологическогть старения.
Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный комплексный подход позволяет распознавать и дифференцировать доклинические структурно-функциональные поражения «органов-мишеней» у больных артериальной гипертонией при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.
Предложенный реабилитационный модуль позволяет осуществлять программу профилактики и поэтапной комплексной медицинской реабилитации на ранних стадиях артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Артериальная гипертония в I стадии характеризуется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда , нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма и цереброваскулярными расстройствами по типу снижения индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически незначимых стенозов магистральных артерий головы.
2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдается усугубление нарушений миокардиальной и коронарной функций, структурно-функциональных изменений сосудов мозга с недостаточностью кровоснабжения мозга.
3. Формирование преимущественно изолированных и сочетанных форм кардиальной и цереброваскулярной патологии взаимосвязаны с особенностями перекисного окисления липидов, состояния гемостаза, и изменениями эндотелиального релаксирубщего фактора оксида азота.
4. Изолированные и сочетанные формы кардиальной и цереброваскулярной патологии ассоциируются с различными ФР и их комбинациями, число которых при АГ, осложненной НПНКМ и ДЭПI стадии возрастает.
5. Оценка темпов биологического старения кардио-пульмональной системы имеет важное значение для ранней диагностики сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии и своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.
6. Профилактические и реабилитационные мероприятия у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии должны проводиться с акцентом на не медикаментозные методы лечения на основе организационной формы - реабилитационного модуля.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн; ГУЗ Челябинского областного врачебно-физкультурного диспансера; лечебного оздоровительного комплекса «Лесная сказка»; в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава г. Челябинска; кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава. Получены авторские свидетельства: «Лечебно-диагностические алгоритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-церебро-васкулярной патологии». - 2006. - № 72200600009. - 16 с; «Гидрокинезоторапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической церебро-васкулятной патологии». - 2008. - № 72200800005. - 46 с. По материалам работы создан учебный видеофильм, длительностью 25 минут: «Гидрокинезотерапия в бассейне при хронических кардио-цереброваскулярных заболеваниях».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 51 научная работа, из них 29 - в центральной печати, в том числе 1 - международном изданиии, 2 — методических пособия, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах всероссийских съездов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2006; Ярославль, 2006) и конгрессов (Москва, 1997), всероссийских конгрессов и форумов с международным участием (Челябинск, 2002, 2006; Москва, 2003, 2004, 2006, 2008), международных конгрессах (Япония, 2001; США, 2001), межобластных и областных конференциях (Екатеринбург, 2000; Челябинск, 2001, 2002; Москва, 2001)
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 338 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 445 источников, в том числе 275 отечественных и 170 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 66 таблицами.
Артериальная гипертония как основной фактор риска ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии
В развитых странах мира АГ страдает 20 - 40 % взрослого населения [2, 10, 12, 41, 42, 184, 372, 435]. По данным Фрамингемского исследования, у лиц 55 лет с нормальным АД риск заболеть АГ составляет 90%.[393, 435]. Распространенность АГ в Российской Федерации среди мужчин трудоспособного возраста составляет 39,3% [98, 105, 252]. При этом, только 37,1% из них осведомлены о наличии АГ, 21,6% получают адекватное лечение, а эффективно оно всего у 5,7% [42, 184, 185, 187, 189, 252]. Естественное течение нелеченной АГ увеличивает риск развития атеросклероза, ускоряет поражение органов-мишеней, усиливает тяжесть АГ даже при незначительном повышении цифр АД [132, 208, 250, 268, 287]. Часто АГ протекает бессимптомно и обнаруживается при случайном измерении артериального давления. В последние десять лет достигнуты большие успехи в ранней диагностике АГ и ее осложнений [41, 50, 51].
Многочисленные исследования показали, что более чем у половины больных АГ на ранней стадии заболевания возникают такие осложнения как: инфаркт миокарда, мозговой инсульт, фатальные нарушения ритма сердца, формирование хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности [197, 201, 214, 215, 252, 370]. Поэтому, необходимо с помощью современных методов обследования на самой ранней стадии формирования АГ выявить ФР, оценить наличие и степень поражения органов-мишеней и клинические проявления поражения органов-мишеней или сопутствующие заболевания [10, 99, 187]. К немодифицируемым ФР относят расу, пол, возраст. Среди мужчин трудоспособного возраста доля случаев смерти от ИБС и МИ, и в структуре общей смертности существенно не отличается от таковой у женщин и составляет 87,5% и 40,8% у мужчин и 85% и 45,4% у женщин [40, 97, 98, 135]. Отмечено существенное влияние на качество и продолжительность жизни такого независимого ФР, как возраст [420]. Известно, что с увеличением возраста активность симпатической нервной системы возрастает и увеличивается риск развития ССО у лиц с АГ [55, 235, 293, 294]. Рядом исследователей отмечено неоднозначное влияние времени на органные системы человека в течении его жизни, что послужило основанием к изучению биологического и кардиопульмонального возраста [16, 33, 34, 69, 168, 318 319]. Вероятно, преждевременное постарение сердечно-сосудистой системы у лиц трудоспособного возраста с АГ, имеющих дополнительные ФР играет такую-же роль[176, 177, 273, 279].
Ряд исследователей объясняют старение организма постепенным накоплением клеточных повреждений, вызванных действием активных форм кислорода (АФК) [229, 323, 341, 342, 343, 348]. Последние обладают мощным-природным цитотоксическим эффектом, обеспечивающим уничтожение патогенных микроорганизмов и собственных дефектных клеток — мутантов. Это таит в себе потенциальную опасность, поскольку неконтролируемая «утечка» свободных радикалов (СР) может привести к необратимым повреждениям молекул липидов, белков и нуклеиновых кислот[106, 279, 280, 304]. Фосфолипиды в первую очередь подвергаются повреждающему действию АФК и СР [145, 146, 147, 169, 342, 343]. Полиеновые липиды биомембран, являясь мишенью для кислородных радикалов, образуют липидные радикалы, атакующие молекулы биополимеров: белков и нуклеиновых кислот [380, 421]. В возникновении повреждений такого рода важную роль играют вторичные продукты свободнорадикального окисления — малоновый диальдегид (МДА). Эти процессы способствуют преждевременному старению всех органов и ситстем [322, 326, 348, 421]. В организме работают регуляторные механизмы, обеспечивающие три линии защиты[148, 149]. Первая -возможность детоксикации с участием ферментов супероксидисмутазы (СОД), каталазы и глутатионпероксидазы в присутствии микроэлементов - меди, цинка и марганца [205]. Вторая- взаимодействие с природным антиоксидантом - витамином Е - а - токоферолом [44, 442] в присутствии аскорбиновой кислоты [320, 387]. Третья - представлена глутатион - зависимыми ферментами (пероксидазами и трансферразами) в присутствии микроэлемента - селена [310, 330, 378, 427, 433]. Установлено, что клетки могут синтезировать экстрацеллюлярный гликопротеин селенопротеин - Р, обладающий аналогичным действием [412]. Интенсивность свободнорадикального окисления нарастает при гипоксии и ишемию [37, 149; 292, 344, 351, 395]. Окисленные липиды обладают вазоконстрикторным действием и накапливаясь, способствуют формированию АГ [353, 354, 366]. При» кризовом течении АГ происходит достоверное снижение активности ферментов, утилизирующих АФК [271]. Установлено, t что эндотелиальный.фактор релаксации идентичный оксиду азота (NO) играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса [89, 109, НО, 167]. Окисленные липопротеиды низкой плотности снижают синтез NO и, таким образом, уменьшают эндотелий - зависимую вазодилятацию [68, 240, 391, 439]. Кроме того, обсуждается роль ангиотензина II в развитии окислительного стресса в стенке сосуда [89, 332, 369, 430].
В настоящее время признано, что окислительный стресс является универсальным механизмом клеточных повреждений, приводящим к развитию разнообразных патологических состояний и нарушению механизмов адаптации [106, ПО, 245]. Это способствует включению программированной гибели клеток - апоптозу [109,284, 303, 408, 417]. Поэтому использование антиоксидантов при лечении кардио-цереброваскулярной патологии следует признать вполне оправданным [149]. К модифицированным ФР относят дислипидемию, курение, ожирение, гиподинамию, стрессы, злоупотребление алкоголя и повышение цифр АД [102, 206]. Большую роль в прогрессировании атеросклеротического процесса при АГ отводят холестериновому обмену [9, 121, 128, 138, 362]. У человека примерно 2/3 холестерина (ОХС) транспортируются в составе липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП), рецепторы к которым имеются во всех клетках организма. Установлено, что в популяции с низким уровнем ХСЛНП относительно невысокая заболеваемость ИБС [123]. Существует сильная обратная связь между уровнем ХСЛВП (липопротеиды высокой плотности) и заболеваемостью ИБС, что позволяет сделать выводы о том, что повышенный уровень последних обладает защитным действием против развития атеросклероза [328, 335, 386]. Независимо от уровня холестерина АГ более чем в 2 раза повышает риск развития ИБС и МИ [212, 143, 331, 377].
Неврологическая характеристика больных с хронической цереброваскулярной патологией
Очевидным, на основании описанных выше данных, является влияние патологии со стороны сердца на церебральную перфузию, т.к. уменьшение сердечного выброса и МОК у мужчин с АГ, сочетанной с ХЦВП способствует уменьшению количества крови, поступающей к мозгу. Это приводит к развитию многообразных изменений в сосудистой системе мозга с развитием сложного комплекса адаптивных процессов, направленных на структурную перестройку артерий, как ответ на длительное и стойкое повышение системного АД.
Цереброваскулярной патологией НПНКМ И ДЭП I ст. у больных АГ характеризуются, как уже указывалось, сочетанием 3-х или более из 6-ти субъективных патологических симптомов, которые, являясь стойкими и постоянно присутствующими, вызывают у больного закономерную невротическую реакцию и способствуют формированию органически обусловленного астенического синдрома. В последние годы говорят уже о 8-ми субъективных клинических проявлениях, добавляя к 6-ти известным - астенические расстройства и ощущения нарушенного, сниженного зрения. Но мы в своих исследованиях придерживались классических представлений, изложенных Е.В. Шмидтом [266].
Частота выявления характерных жалоб в % (неврологических субъективных симптомов) у обследованного контингента больных представлена в таблицах 20, 21, 22.
Все пациенты с разными стадиями хронической недостаточности мозгового кровообращения предъявляли не менее 3-х жалоб ведущего субъективного синдрома. Клиническая картина у 97, 3% больных с НПНКМ складывалась из жалоб на головные боли в лобно-теменно-височных областях распирающего или пульсирующего характера, не всегда зависящих от колебаний АД, а также снижение работоспособности (у 82, 5%), памяти (у 60, 5%), головокружения (у 34, 2%), ощущения шума и звона в ушах и голове (у 31, 5%). Головокружения носили, как правило, несистемный характер. Больные отмечали неустойчивость при ходьбе, особенно выделяя возникновение таких эпизодов при изменении положения и поворотах тела, наклонах головы.
Снижение памяти касалось избирательно текущих событий: чаще всего больные жаловались на то, что не помнят имен, чисел, недавно прошедших событий, и это приводит к необходимости "все записывать". Как правило, профессиональная память при этом не страдала.
При ДЭП I сочетание 3-х и более жалоб встречалось также у всех больных, при этом головные боли носили несколько иной, чем при НПНКМ -«разлитой», диффузный характер, были частыми, длительными и связывались с колебаниями атмосферного давления и АД. Чаще, чем на предыдущей стадии заболевания, отмечались жалобы на головокружение (у 58, 7%), нарушения сна (у 68, 3%), снижение памяти (у 67, 4%) и работоспособности к концу рабочей недели (у 73, 6%).
В неврологическом статусе у больных с ДЭП I выявлялась очаговая микросимптоматика, представленная в таблице 23. Наиболее частыми оказались рефлекторные расстройства, горизонтальный нистагм, дисметрия при выполнении координаторных проб, симптомы орального автоматизма, что соответствует микроструктурному поражению кортико-нуклеарных связей и структур, васкуляризируемых сосудами вертебрально-базилярной системы.
Образом, на основе анализа жалоб и объективных данных можно сделать вывод о том, что, у больных с АГ наличие субъективных симптомов при НГГНКМ и появление неврологической симптоматики при ДЭП I ст. свидетельствует о прогрессировании хронической цереброваскулярной недостаточности.
По показателям УЗДГ оценивали состояние мозгового кровотока в экстракраниальных сосудах (общие, внутренние, наружные сонные артерии и первый сегмент позвоночной артерии) с предоставлением данных в таблицахб больных с изолированной кардиальной АГ в таблице 24, с АГ, сочетаннои с НПНКМ в таблице 25, с АГ, сочетаннои с ДЭП Іст. в таблице 26.
Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией
Изучению факторов риска, которые в различных обстоятельствах могут быть как предрасполагающими, так и разрешающими агентами, придается важное значение в развитии КЦВЗ [102, 166, 256, 300, 301, 340]. Согласно исследованию, проведенному в Фрамингеме (США), а также исследованиям, проведенным позднее, комбинация трех ФР (гиперхолестеринемии, АГ, курения) увеличивает число случаев смерти от ССЗ в 8 раз, комбинация двух -в 4 раза, и одного - в 2 раза в сравнении с контрольной группой лиц того же возраста без аналогичных ФР [186, 206, 361, 362, 363, 393].
В рамках настоящего исследования изучены 8 наиболее часто встречающихся ФР (АГ, гиперлипидемия, избыточная масса тела, указание на наследственный характер сосудистых заболеваний, гиподинамия, психоэмоциональный стресс, употребление алкоголя, курение) и внешние проявления постарения организма — поседение, выпадение волос, разрушение зубов, пресбиопия.
В настоящей работе детальному изучению АГ - основного ФР развития ССО посвящены все вышеописанные исследования. В представленных ниже данных отражено процентное проявление других ФР (таблицы 52, 53, 54), их взаимосвязь между собой и с цифрами АД. Для оценки взаимосвязей между ФР и наблюдениями определяли коэффициент корреляции, а обработка данных велась методом корреляционного анализа с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона с использованием пакета Statistica [78].
Из таблицы 52 следует, что наиболее частыми ФР ( более, чем у 40%) в группе контроля являются употребление алкоголя, отягощенная наследственность, гиподинамия и табакокурение. У больных изолированной кардиальной АГ чаще выявляются ИМТ, гиперлипидемия и стресс в сравнении с группой контроля (рО,05), а употребление алкоголя напротив реже, чем в контрольной группе (рО,05), отягощенная наследственность, гиподинамия и табакокурение имеют высокую распространенность, но не отличаются от группы контроля. Чаще эти ФР выявляются у больных изолированной кардиальной АГ III стадии, чем у больных изолированной кардиальной АГ I стадии (рО,05).
В результате проведенного корреляционного анализа в группе контроля выявлены линейные связи представленных ФР с показателями артериального давления: слабая прямая связь ИМТ с САД ( R= 0,42, р 0,05) и ДАД ( R= 0,46, р 0,05). Слабая обратная связь курения с САД ( R= - 0,42, р 0,05), стресса с САД ( R= - 0,42, р 0,05) и ДАД ( R= - 0,42, р 0,05), и обратная связь стресса с АД ср. ( R= — 0,70, р 0,05). В группе контроля выявлено наличие 1-2 ФР у 100% мужчин.
В группе больных с изолированной кардиальной АГ I стадии выявлена слабая обратная линейная связь стресса с ПАД ( R= — 0,53, р 0,05). У больных с изолированной кардиальной АГ II стадии связей ФР с цифрами АД не выявлено, но определяются сильные прямые линейные зависимости между гиподинамией и гиперлипидемией ( R= 0,82, р 0,05), стрессом и гиперлипидемией ( R= 0,78, р 0,05), гиподинамии и стресса ( R= 0,65, р 0,05), кроме того выявлена линейная связь стресса с курением ( R= 0,65, р 0,05). и алкоголя с наследственностью ( R= 0,62, р 0,05). У больных с изолированной кардиальной АГ III стадии выявлена слабая прямая линейная связь ИМТ и гиперлипидемии с САД ( R= 0,48, р 0,05; и R= 0,42, р 0,05 соотв.) и ДАД (R= 0,41, р 0,05; R= 0,49, р 0,05 соотв.). У мужчин с изолированной кардиальной АГ I стадии сочетание 3-х факторов риска и более у 25%, с изолированной кардиальной АГ II стадии — у 41,67%, с изолированной кардиальной АГ III стадии- у 60%.
Таким образом, у больных с изолированной кардиальной АГ I стадии ИМТ выявляется чаще, а употребление алкоголя реже, чем в группе контроля (р 0,05) (рис. 16, 18). Наибольший процент выявления ФР у лиц с изолированной кардиальной АГ III стадии - ИМТ и гиперлипидемия. Наличие остальных ФР аналогично группе контроля. В группе контроля выявлено наличие линейных связей ИМТ, курения и стресса с САД, ДАД и АДср (р 0,05), а у больных с изолированной кардиальной АГ III стадии - ИМТ и гиперлипидемии с САД и ДАД (р 0,05). У больных с изолированной кардиальной АГ II стадии выявлены сильные прямые линейные зависимости между гиподинамией, стрессом и гиперлипидемией (р 0,05). При этом количество лиц с сочетанием трех и более ФР нарастает с утяжелением стадии АГ.
Из данных таблицы 53 следует, что у больных АГ, сочетанной с НПНКМ достоверно чаще выявляется ИМТ, гиподинамия, гиперлипидемия и стресс, чем в группе контроля ( рО,05), а ИМТ и гиподинамия чаще встречается у больных с АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ, чем у больных АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ рО,05). Причем, частота выявления этих ФР нарастает от АГ I и III стадий, сочетанных с НПНКМ.
В результате проведенного корреляционного анализа у больных с АГ, сочетанной с НПНКМ не выявлено связи ФР с цифрами АД, но определяются сильные прямые линейные зависимости между гиподинамией (R= 0,88, р 0,05), ИМТ ( R= 0,81, p 0,05) и гиперлипидемиеи ( R= 0,86, p 0,05), кроме того выявлена линейная связь стресса и курения ( R= 0,59, р 0,05).
Сочетание 3-х и более факторов риска выявлялось у 44,74% мужчин с АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ, у 66,67% с АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ и у 88,89% с АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ. У 3,22% мужчин с АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ выявлен сахарный диабет. Таким образом, у больных с АГ II и III стадий, сочетанных с НПНКМ наличие таких ФР как ИМТ, гиперлипидемия, стресс и гиподинамия значительно выше, чем в группе контроля и у больных АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ (р 0,05), причем процент выявления этих ФР наивысший при АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ (р 0,05) (рис. 16, 17, 19, 20). У больных с АГ II и III стадий, сочетанных с НПНКМ выявлены сильные прямые линейные зависимости между гиподинамией, гиперлипидемиеи и ИМТ. При этом количество лиц с сочетанием более трех ФР значительно выше, чем у больных с изолированной кардиальной АГ.
Принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии, изолированной кардиальной и сочетанной с хронической цереброваскулярной патологией
Согласно рекомендациям 2007 года по лечению АГ [219] гипотеннзивная терапия должна назначаться больным АГ с соблюдением следующих принципов: а) для уменьшения возможности побочного действия назначают минимальные дозы препарата; б) при положительном результате и хорошей переносимости препарата, но недостаточном снижении цифр АД его дозу увеличивают; в) для достижения максимального эффекта, исключения или сведения к минимуму побочных действий используют комбинации препаратов в небольших дозировках, например: диуретик и р-адреноблокатор; диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист ангиотензина II); дигидропиридиновый антагонист кальция и Р-адреноблокатор. Гипотензивный, эффект считается достигнутым при стойком снижении цифр АД у больных АГ I и II стадий, сочетанных с ранними формами ХЦВП до нормальных или высоких нармальных значений. При АГ III стадии, сочетанной с ранними формами ХЦВП необходимо снижать уровень АД на 10-15% от исходных показателей. Нужно учитывать, что резкое снижение цифр АД (на 25-30%) при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы, которое выявляется у 1/3 больных АГ, может ухудшить кровоснабжение головного мозга и вызвать тем самым тяжелые осложнения. В нашем исследовании использовались ингибиторы АПФ, {3-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики, чаще как монотерапия АГ и в малых дозах [35, 53, 219 ]. Назначалась оптимальная антиагрегантная терапия с соблюдением п следующих принципов [95]: а) она должна начинаться максимально рано — уже всем пациентам в группе риска развития ССО и проводиться долговременно; б) для повышения эффективности лечения необходимо назначение препаратов с различными механизмами действия; в) потенцирование эффектов лекарственных средств отмечено с применением препаратов мембранотропного действия. Все наблюдавшиеся нами больные принимали и продолжают прием аспирина из расчета 1-1,5 мг/кг веса ежедневно в дозе 75 мг/сут. Кроме того всем больным с АГ, сочетанной с ранними формами ХЦВП назначались вазоактивные средства (кавинтон, винпоцетин, пентоксифилин, препараты никотиновой кислоты, Гингко билобы) применяли для улучшения мозгового кровообращения согласно общепринятым рекомендациям [48, 56, 57, 83]. Поскольку при НПНКМ основные гемодинамические события возникали в вертебрально-базилярной системе, то целесообразным было проведение курсового лечения циннаризином 75-100мг/сут., билобилом или танаканом 120мг/сут., винпоцетином 15-20 мг/сут. При ДЭП I ст. с вовлечением сосудов вертебробазилярного и каротидного бассейнов проводилось лечение кавинтоном 30 мг/сут. или комбинированным препаратом — инстеноном, состоящим из церебрального метаболика — гексабендина, центрального стимулятора - этамивана и вазоактивного — этафиллина [162]. Курсы лечения - от 4 до 12 недель под контролем самочувствия (тест «САН») [103] и динамики ТКДГ (по показаниям). Нейропротективная терапия реализовалась курсами глицина, церебролизина; мексидола, актовегина и пирацетама в общепринятых дозировках [161,191, 192, 195]. Таким образом, медикаментозная терапия АГ, сочетанной с ранними формами ХЦВП должна включать в программу поэтапной комплексной медицинской реабилитации больных весь комплекс описанных препаратов с обязательной коррекцией их доз в процессе проведения немедикаментозных методик и при дальнейшем роспективном наблюдении. Одной из основных проблем в лечении больных старших возрастных групп является полипрагмазия, обусловленная наличием сочетанной патологии у них. На фоне приема большого количества препаратов разных классов увеличивается риск лекарственного взаимодействия, кроме того, наблюдается высокая частота побочных эффектов. Все выше изложенное подтверждает необходимость оптимизации лечебного процесса, для чего нами предложена комплексная программа реабилитационных мероприятий на поликлиническом и стационарном этапах, включающая как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Программа включала: медикаментозную терапию нитратами, бета-адреноблокаторами, дезагрегантами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, мочегонными, метаболическими и вазоактивными препаратами в средних терапевтических дозах, индивидуально подобранных в корригирующих комбинациях. немедикаментозное лечение: 1. Кинезотерапия: ЛФК в зале в щадяще-тренирующем режиме, в сочетании с дозированной ходьбой от 2 до 5 км в день (продолжительность ходьбы 40-60 мин. 2 раза в день), с приростом пульса от исходного - на 10-20% [104, 129, 154]. 2. Лазеротерапия по двум методикам: Индивидуально дозированная лазеротерапия (ИДЛТ) по методике В.М.Лисиенко [15] — надсосудистое низкоинтенсивное лазерное облучение крови (НИЛИ), с длиной волны 0,89 мкм, контактным методом по стабильной методике, режим импульсный с мощностью в импульсе 4 Вт, частотой излучения 1,5 кГц, время воздействия от 2 до 9 минут в зависимости от индивидуальной чувствительности больного к НИЛИ, на курс 5-7 ежедневньгх процедур.
