Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные подходы в лечении пациентов с пороками клапанов сердца и реабилитации после их хирургической коррекции 11
1.1 Эпидемиология пороков клапанов сердца 11
1.2 Хирургическая коррекция – радикальное лечение пороков клапанов сердца 14
1.3 Осложнения после протезирования клапанов сердца 16
1.4 Основные аспекты реабилитации пациентов после протезирования клапанов сердца 18
1.5 Психологические особенности пациентов после хирургической коррекции пороков клапанов сердца 23
1.6 Основные аспекты формирования приверженность к лечению 24
1.7 Современные подходы в реабилитации и разработке программ обучения 27
1.8 Факторы, влияющие на эффективность обучения 29
1.9 Качество жизни 31
ГЛАВА 2 Материал и методы 33
2.1 Характеристика обследованных пациентов 33
2.2 Дизайн исследования 41
2.3 Методы исследования 42
2.3.1 Описание обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца 42
2.3.2 Оценка уровня знаний пациентов 43
2.3.3 Оценка личностной и реактивной тревожности пациентов 44
2.3.4 Оценка приверженности пациентов к лечению 45
2.3.5 Оценка качества жизни пациентов 46
2.3.6 Электрокардиография 48
2.3.7 Эхокардиография 48
2.3.8 Нагрузочное тестирование 50
2.3.9 Статистический анализ 51
ГЛАВА 3 Новый организационно-методологический подход – школа для пациентов с протезированными клапанами сердца 52
3.1 Обучающие профилактические технологии при сердечно-сосудистых заболеваниях и операциях на сердце 52
3.2 Организационные аспекты формирования школы для пациентов с протезированными клапанами сердца 54
3.3 Этапы формирования школы для пациентов с протезированными клапанами сердца 3.3.1 Стационарный этап школы для пациентов с протезированными клапанами сердца 57
3.3.2 Амбулаторно-поликлинический этап школы для пациентов с протезированными клапанами сердца 58
3.4 Организационно-педагогические аспекты формирования школы для па
циентов с протезированными клапанами сердца 62
3.4.1 Методология обучения 64
3.4.2 Формирование групп 67
3.4.3 Учет и оценка деятельности школы для пациентов с протезированными клапанами сердца 68
3.4.4 Система управления медицинским персоналом школы для пациентов с протезированными клапанами сердца 69
3.4.5 Материально-техническое оснащение школы для пациентов с протезированными клапанами сердца 73
ГЛАВА 4 Оценка эффективности применения нового организационно-методологического подхода «школа для пациентов с протезированными клапанами сердца» 75
4.1 Влияние медико-социальных факторов на формирование низкой при
верженности к лечению у пациентов с пороками клапанов сердца 75
4.2 Влияние обучающей программы на качество жизни пациентов с протезированными клапанами сердца 81
4.3 Эффективность обучающей программы в повышении приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца 88
4.4 Оценка уровня знаний как критерий эффективности обучающей программы у пациентов с протезированными клапанами сердца 93
4.5 Влияние обучающей программы на гемодинамические показатели у пациентов с протезированными клапанами сердца 98
Заключение 104
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы 115
- Осложнения после протезирования клапанов сердца
- Описание обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца
- Организационные аспекты формирования школы для пациентов с протезированными клапанами сердца
- Эффективность обучающей программы в повышении приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца
Осложнения после протезирования клапанов сердца
В настоящее время главной причиной высокой смертности и инвалидности населения во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания [212], которые ежегодно становятся причиной 4,3 млн. смертей в Европе в целом и свыше 2 млн. – в странах Европейского Союза, что составляет, соответственно, 48 и 42% от общего числа всех случаев смерти. Пороки клапанов сердца остаются одним из наиболее распространенных заболеваний сердца. Поражая пациентов различного возраста, заболевание приводит к стойкой утрате трудоспособности, становясь, таким образом, заметной социальной проблемой [159]. Ежегодно в США от пороков клапанов сердца погибает около 20000 человек [212] или 7 человек на 100000 в популяции.
В Российской Федерации класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения, а доля пороков клапанов сердца ревматической этиологии у взрослых – 185,5 на 100 тысяч населения [19].
В последнее время в научной литературе кардиоревматологии уделяется меньше внимания, чем ИБС, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Тем не менее, проблемы, связанные с распространенностью и адекватным лечением пороков сердца остаются не менее актуальными. Отношение заболеваемости гипертонической болезнью и ревматизмом составляет 6,4:1, а смертность соотносится уже как 1,7:1 [126]. Пациенты с клапанными пороками сердца – это достаточно большая группа больных, у которых развитие сердечной недостаточности наиболее предсказуемо [205]. В этиологии хронической сердечной недоста 12 точности клапанные пороки сердца стоят на втором месте после ИБС, в то время как ранее они занимали 3-4 место [99].
Имеются клинические отличия течения заболевания при разной локализации порока клапана сердца. Известно, что нарастание сердечной недостаточности при митральных пороках происходит постепенно. По мере прогрессирования порока временные периоды между госпитализациями, по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, становятся короче. Прогрессирование сердечной недостаточности характеризует тяжесть патологического процесса и определяет прогноз. Аортальные пороки длительный временной период остаются компенсированными, который сменяется декомпенсацией сердечной недостаточности и нередко внезапной смертью. Все пациенты с клапанными пороками сердца имеют высокий риск внезапной смерти. Чем более длительно пациент находится на консервативном лечении, тем выше риск летального исхода [83, 126, 177].
Около 50 лет назад первое место среди причин клапанной патологии занимала ревматическая болезнь сердца (РБС) – до 80% от общего числа приобретенных пороков сердца [14, 207]. В юности наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца являлась острая ревматическая лихорадка, в среднем возрасте – инфекционный эндокардит [14, 23]. Среди всех пороков преобладало поражение митрального клапана и составляло 70,6% [97]. Известно, что митральная недостаточность встречалась у 35,5% больных с митральными пороками [172]. Заболеваемость митральными пороками была в 1,5 раза выше, чем аортальными и значительно выше в сравнении с другими клапанными пороками [209].
За последние десятилетия отмечаются существенные изменения в структуре этиологии приобретенных пороков клапанов сердца. Доля РБС снизилась с 30 до 18%, в то время как доля дегенеративных заболеваний клапанов сердца увеличилась с 30 до 46% [170]. В настоящее время среди всех пороков левых отделов сердца наиболее распространенным является аортальный стеноз (43,1%). При этом в качестве его причины в 81,9% случаев выявляется «сенильная дегенерация» [40, 170]. Применение современных неинвазивных методов исследования позволяет выявить больных с пороками сердца не имеющими клинических проявлений [209]. Асимптомные формы пороков отличаются медленнопрогрессирующим течением до развития гемодинамических нарушений, поэтому длительный период мнимого благополучия может внезапно смениться развитием клиники декомпенсации сердечной недостаточности или смертью больного [207, 182].
Исследование, проведенное в США и включавшее рутинное проведение эхокардиографии среди лиц, отобранных случайным образом, показало, что распространенность клапанных пороков сердца составляет 2,5%. Распространенность пороков клапанов сердца не зависела от пола, но была в значительной степени связана с возрастом. У лиц в возрасте старше 75 лет этот показатель составил 13,2% [170]. Однако по литературным данным прослеживаются тенденции клинических форм пороков в зависимости от пола. Известно, что у мужчин встречается в 2,4 раза чаще изолированный стеноз устья аорты и в 10 раз чаще недостаточность аортального клапана. У женщин в 4 раза чаще встречается стеноз митрального клапана. Одинаково часто, как у мужчин, так и у женщин, встречаются комбинированные митрально-аортальные пороки клапанов сердца и из всех комбинированных пороков они составляют 30% [126, 173, 209].
По данным Европейского кардиологического обозрения (Euro Heart Survey), средний возраст пациентов, поступающих в стационар, составляет 65 лет, 38% пациентов были в возрасте старше 70 лет. Старение населения сопровождается увеличением количества случаев хронических заболеваний, в частности кальцинированной болезни сердца (calcific valvular heart disease). Последняя становится лидером не только среди пороков сердца, но и всех сердечно-сосудистых заболеваний [182]. По данным K.D. O Brien [193], из 900 лиц общей популяции старше 55 лет АГ диагностирована в 36,3%, ИБС – в 24,3%, а кальцинированная болезнь сердца – в 45,8% случаев. Вследствие преобладания дегенеративных изменений клапанов двумя наиболее распространенными клапанными пороками считают кальцинированный аортальный стеноз и митральную недостаточность, в то время как аортальная недостаточность и митральный стеноз стали достаточно редкими. Среди пациентов старше 65 лет аортальный стеноз встречается в 2-7% случаев, в возрасте старше 75 лет достигает 8-9% [40, 53, 162].
Заболеваемость ревматической лихорадкой и распространенность ревматической болезни сердца снизились в развитых странах благодаря широкому применением антибиотиков, улучшению доступа к медицинской помощи, повышению уровня качества жизни. Однако это не привело к снижению количества оперативных вмешательств на клапанах сердца. Значительное увеличение продолжительности жизни в промышленно развитых странах объясняет изменения в структуре этиологии пороков клапанов сердца [162]. Проведение хирургической коррекции пороков клапанов сердца у пожилых пациентов способствует продлению и улучшению качества их жизни [161, 193].
Описание обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца
В последние годы, несмотря на применение эффективных лекарственных средств в терапии сердечно-сосудистых заболеваний значительной тенденции к снижению смертности не отмечается. Кроме того, медицинские специалисты обращают внимание на то, что если между пациентом и врачом не будут сформированы истинное сотрудничество и партнерские, доверительные отношения, то будет сложно реализовать современные достижения медицины на практике. Одной из причин данной ситуации является низкая приверженность пациентов к лечению [98, 105, 116, 140, 142].
Приверженность к лечению (ПкЛ) показывает насколько поведение пациента соответствует рекомендациям медицинского работника по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов. Известно, что низкая ПкЛ при артериальной гипертонии расценивается в качестве самостоятельного фактора риска развития цереброваскулярных заболеваний и ИБС, а при ИБС низкая приверженность к лечению является фактором риска смерти и неблагоприятных исходов [34, 110]. Низкая ПкЛ приводит к повышению для пациента риска развития осложнений и увеличению смертности, для общества – экономических потерь и углублению негативных демографических тенденций [68, 110].
Известно, что если при проведении образовательных программ не учитывать факторы, влияющие на ПкЛ, то со временем ПкЛ уменьшается [67, 133].
Факторы, влияющие на формирование у больных приверженности к лечению, делятся на следующие группы: 1. Связанные с пациентом: осознание заболевания, его осложнений, исходов, степени мотивации на выздоровление, понимание важности лечения и осознание необходимости своего активного участия в лечении заболевания. 2. Связанные с взаимодействием «врач-пациент»: доступность медицинской помощи, эффективность и качество диалога, доступность восприятия информации предоставляемой врачом, обоснованность графика визитов, направлений на обследование. 3. Связанные с течением основного заболевания: наличие и степень проявления клинических симптомов, развитие осложнений заболевания. 4. Связанные с медикаментозной терапией: длительность терапии, крат ность приема, побочные эффекты, упаковка, цена и др. [67, 133, 219]. Установлено, что одной из причин низкой приверженности пациентов к лечению является недостаточная информированность их о заболевании и способах его лечения [45].
Известно, что низкая приверженность к медикаментозной терапии связана и с низкой готовностью модифицировать образ жизни с целью устранения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [56]. Известно, что в итоге только сам пациент выбирает, придерживаться ли рекомендаций данных врачом по медикаментозной терапии, увеличить ли свою физическую активность, внести ли изменения в свое питание, отказаться ли от привычек вредных для здоровья и пр. [47]. Поэтому только партнерские отношения между врачом и пациентом позволят получить положительный результат и повысят приверженность пациентов к лечению, что улучшит прогноз заболевания и продлит трудоспособный период жизни пациентов. Обучение в обучающих программах – школах здоровья, является одним из эффективных способов формирования партнерских отношений «врач-пациент». Идея школы пациента – взаимная ответственность пациента и медицинского персонала, ее цель – сделать пациента равным с врачом партнером в лечении и реабилитации. Это достигается через обучение пациента (или его родственников) поддержанию своего состояния на должном уровне и профилактике, а также формирование взаимовыгодного сотрудничества. Концепция постоянного усовершенствования позволяет сделать пациента активным помощником для медицинских работников в процессе профилактики, лечения и реабилитации, путем активизации его волевых качеств. Необходимо убедить и научить пациента брать ответственность и «бороться» за свое здоровье [86]. В настоящее время разработаны и успешно внедрены программы обучения для больных с хроническими заболеваниями, включая сердечно-сосудистую патологию [97], главной целью которых является повышение приверженности к лечению, способствующей улучшению прогноза и качества жизни.
Достижение эффективного взаимного сотрудничества между пациентом и врачом, путем участия в обучающих программах пациентов, позволяет сразу скорректировать несколько причин, снижающих приверженность больных к лечению: связанных с недостаточной осведомленностью пациентов, с отношением «врач-пациент», с приемом лекарственных препаратов.
Сложность пути от рекомендации врача до соответствующего действия пациента определяется многими факторами. Играют роль профессионализм и личные качества обучающего, доступность материала и готовность обучаемого активно воспринимать информацию [149]. Уровень приверженности к лечению является критерием оценки эффективности терапевтического обучения [114].
Организационные аспекты формирования школы для пациентов с протезированными клапанами сердца
Приверженность к лечению оценивалась с помощью методики, разработанной С.В. Давыдовым [34]. Настоящая методика предполагает осуществление комплексной медико-социальной оценки приверженности к лечению (ПкЛ) на основе тестирования пациентов с последующим вычислением интегрального (общего) показателя приверженности к лечению (ИППкЛ) в баллах.
Методика представлена вопросником, содержащим в себе 9 оценочных шкал, каждая из которых определяет свою валидативную функцию с помощью вопроса. Специальная формулировки вопроса раскрывает особенность соответствующего фактора приверженности к лечению. Ответ необходимо выбрать один из 5 вариантов, определяющих тип влияния фактора по силы влияния и степени выраженности от –2 до +2. Соответственно, ответы со значением: –2 и/или –1 характеризуют негативный тип влияния фактора, способствующий ухудшению приверженности к лечению, +1 и/или +2 – позитивный тип влияния, способствующий улучшению приверженности к лечению, и 0 – нейтральный тип влияния, характеризует поддержание приверженности к лечению на «среднем» уровне. Пациент должен выбрать в каждом из 9 соответствующих пунктов анкеты один ответ из пяти. В последующем баллы соответствующие ответам суммируются. Получен 46 ная сумма и есть интегральный показатель приверженности к лечению. В зависимости от величины ИППкЛ приверженность к лечению подразделяется как:
Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью опросника SF-36 [8]. Он относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни и является «золотым стандартом» общих методик. Оценка качества жизни применяется как критерий эффективности хирургических вмешательств на сердце. Опросник состоит из 36 вопросов, которые сгруппированы в 8 шкал: ролевая деятельность, физическое функционирование, общее здоровье, телесная боль, социальное функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье и эмоциональное состояние. Результаты представлены в виде баллов (0-100). Чем больше количество баллов, тем выше показатель КЖ.
Производится количественная оценка следующих категорий:
Physical Functioning (PF) - физическое функционирование - отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
Role-Physical Functioning (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности). Низкие по 47 казатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния в настоящий момент. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
Vitality (VT) – жизненная активность - жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным). Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
Mental Health (MH) – оценка психического здоровья характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психический компонент здоровья»: 1. Физический компонент здоровья включает шкалы: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья.
Психический компонент здоровья включает шкалы: психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование; жизненная активность.
Исследование в трех стандартных (I, II, III), трех однополюсных (aVR, aVL, aVF) и 6 усиленных грудных отведениях (V1–V6) регистрировали на аппаратах «EGG-9320K» (Nihon Kohden, Япония). Во время оперативного вмешательства и в послеоперационный период в отделении анестезиологии и реанимации постоянно проводилось мониторирование ЭКГ с одновременным неинвазивным определением АД на прикроватных мониторах «Life Scope i BSM-2301K» (Nihon Kohden, Япония).
Эффективность обучающей программы в повышении приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца
Среди методов преподавания, в настоящее время, доказала свою эффективность личностно-ориентированная форма обучения, основанная на использовании личного опыта обучающегося, моделировании жизненных ситуаций и обеспечении групповой поддержки [1]. Известно, что пролонгированные формы терапевтического обучения больных более эффективны, чем кратковременное обучение [204]. Цель обучающей программы разработанной для школы для пациентов с ПКС - оптимизация медицинской реабилитации, вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и улучшение качества жизни пациентов после хирургической коррекции пороков клапанов сердца.
Основными задачами обучающей программы для пациентов после протезирования клапана сердца являются: информировать о причинах, течении и исходах заболевания при отсутствии радикального хирургического лечения; увеличить приверженность к лечению, мотивировать пациента на хирургическое лечение (отбросить сомнения), выполнение рекомендаций врача в процессе реабилитации; создать доминанту личной ответственности за модификацию образа жизни и профилактику осложнений; информировать об особенностях послеоперационного периода, целях реабилитации, необходимости длительной медикаментозной терапии; сформировать у пациента умения и навыки самоконтроля показателей гемодинамики, эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, компенсации сердечной недостаточности, расширения физической активности и снижения психоэмоционального напряжения.
В ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН для работы школы для пациентов с ПКС разработана и внедрена в практику обучающая программа, основанная на принципе единой методики обучения и преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных.
Для пациентов с приобретенным пороком сердца единственным радикальным методом лечения является хирургическая коррекция. После хирургической коррекции пороков клапанов сердца они попадают в группу высокого риска развития тромбэмболических осложнений и протезного эндокардита. Особенности психологического состояния пациента до и после операции, необходимость пожизненной антикоагулянтной терапии, профилактики протезного эндокардита -определяют тематику уроков обучающей программы.
Использование правил эффективного обучения позволяет повысить уровень усвоения информации пациентом. Важно объяснять цель каждого занятия, подготовить перечень вопросов, которые необходимо обсудить. Для лучшего усвоения информации необходимо структурировать материал и сопровождать его активными формами обучения. Для закрепления знаний и оценки объема усвоенного материала проводится тестирование уровня знаний (обратная связь). Наиболее эффективные формы обучения подразумевают активное участие пациентов в учебном процессе.
Программа обучения состоит из цикла структурированных занятий продолжительностью по 45 минут. В цикл обучения входит 5 занятий: 1) урок изложения нового материала; 2) урок совершенствования знаний, умений и навыков; 3) урок обобщения и систематизации знаний; 4) урок контроля и коррекции знаний; 5) урок заключительный – подведение итогов. На уроках №1 и №2 пациентам излагается информация в виде лекции, используется наглядное пособие. На последующих занятиях бльшую часть времени занимает интерактивное общение, проигрывание ситуаций. Пациентам задается домашнее задание в качестве подготовки для усвоения знаний, а также проводятся практические занятия. Применяется методика обратной связи: напоминание, поддержка, поощрение, совместное решение возникших проблем. Во время занятий ведется непрерывный контроль над усвоением материала, проверяется освоение практическими навыками. В начале каждого занятия материал предыдущего урока повторяется. Сами пациенты излагают его, отвечая на вопросы обучающего.
Пациентам предоставляется раздаточный материал «Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца», который содержит необходимую информацию для усвоения и закрепления знаний. Также они получают «Дневник приема варфарина», где фиксируется дата приема, доза варфарина и значение МНО, что способствует повышению приверженности к лечению и помогает пациенту поддерживать оптимальную дозу варфарина. Особое место в программе обучения занимает контроль физической реабилитацией, что предполагает:
Психологическая реабилитация кардиохирургических пациентов является неотъемлемым компонентом комплексной реабилитации. Для коррекции психологического статуса больных с пороками клапанов сердца до и после оперативного лечения применяют психофармакологические и психотерапевтические методы психической реабилитации и их сочетание. В рамках обучающей программы использовались:
Похожие диссертации на Современные подходы медицинской реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию клапанных пороков сердца
