Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9-35
Глава II. Клинический материал и методы исследования 36-54
II.1. Клиническая характеристика больных 36-38
II.2 Методы обследования (общеклинические, инструментальные) 38-41
II.3 Методики изучения качества жизни 41-54
II.4. Статистическая обработка материала 54-55
Глава III. Результаты исследования 56-72
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 73-82
Выводы 83-84
Литература 85-99
- Клиническая характеристика больных
- Методы обследования (общеклинические, инструментальные)
- Методики изучения качества жизни
- Статистическая обработка материала
Введение к работе
Актуальность проблемы
Протезирование клапанов сердца является эффективным методом коррекции пороков сердца, которые позволяют устранить субстрат патологических изменений, улучшить внутрисердечную гемодинамику и качество жизни больных.
В 1960 году A. Starr разработал и впервые имплантировал в митральную позицию шаровый клапан собственной конструкции. Операционная и ранняя послеоперационная летальность больных при протезировании клапанов сердца существенно снизилась по сравнению с начальным этапом хирургии клапанных пороков сердца [5]. Считается, что это произошло благодаря следующим факторам: 1) усовершенствованию конструкции протезов и материалов, из которых они изготовлены [6]; 2) улучшению методов защиты миокарда за счет использования кардиоплегических растворов [7]; 3) улучшению хирургической техники [8], улучшению анестезиологического обеспечения операций и оптимальному послеоперационному ведению больных [8].
Однако, несмотря на улучшение непосредственных результатов операции, отдаленная эффективность хирургической коррекции пороков сердца часто не удовлетворяет врача [8].
Имплантация искусственных клапанов - серьезная операция, производимая чаще всего в условиях искусственного кровообращения. Результаты операции определяются множеством факторов: исходным состоянием больного, функциональным состоянием протеза, отсутствием тромбоэмболи-ческих осложнений. Оценка отдаленных результатов операции обычно производится по динамике таких показателей, как функциональный класс NYHA, выживаемость, стабильность клинической симптоматики, отсутствие
5 тромбоэмболии, отсутствие геморрагических осложнений, частота развития дисфункции протеза, а также функциональное состояние протеза и качество жизни больных [9, 10, 11, 12,13].
Для коррекции пороков сердца в настоящее время применяют как механические, так и биологические протезы. Специфическими осложнениями у больных с механическими клапанами сердца являются: тромбоэмболии с частотой 0,05-3,5% (данное осложнение чаще встречается при митральном протезировании по сравнению с аортальным); обструкция протеза, в большинстве случаев требующая его замены, - 0,15-2,5% (обусловленная тромбозом протеза-0,05-0,12%, паннусным образованием - 0,3%); инфекционный протезный эндокардит - 0,3-2,1% (преимущественно в первые 2-3 года после операции с частотой летальных исходов 50-100%); околопротезная фистула — 0,24-1,4%. Внутрисосудистый гемолиз и механическая дисфункция протеза при использовании современных моделей протезов практически не встречается [14,15,16,17,18,19, 20, 21,22, 23,24,25,26,27,28,29].
К преимуществам биологических клапанов сердца можно отнести низкое сопротивление потоку крови, а значит — меньшая нагрузка на миокард (по сравнению с механическими), минимальная травма крови, минимально возможное тромбообразование, отсутствие нужды в постоянном приеме антикоагулянтов. Недостатками биологических клапанов сердца являются ограниченный срок службы (в зависимости от особенностей организма больного-Ют 15 лет), вероятность поражения септическим процессом, высокая стоимость.
Специфическим осложнением в отдаленные сроки после замены клапанов сердца механическими протезами является клинически значимая артериальная гипертензия, которая развивается у 57,1% больных при всех видах протезирования независимо от возраста и срока после операции [30, 31,32].
В настоящее время результаты оперативного, как и всякого другого вида лечения, оцениваются по заболеваемости, летальности, длительности лече-
ния, возврату к труду, некоторым количественным характеристикам действия лекарств, биохимическим и лабораторным тестам, нагрузочным пробам и. т. д. Однако, отмечаемое в последнее время увеличение числа больных с хроническими формами заболевания привело также к необходимости оценки и того, как человек прожил «дарованные ему хирургом годы». Этим и обусловлено появление целого ряда исследований, посвященных изучению качества жизни (Fallowfleld L., 1993; Mayou R., Bryant В., 1993; Pell J.P. et al.,1993). Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [33].
Клинические факторы, влияющие на отдаленные результаты хирургической коррекции приобретенных пороков сердца путем протезирования клапанов, изучались многими исследователями на протяжении тридцати лет. Ряд исследователей отмечают, что психическая сфера у больных сердечнососудистыми заболеваниями страдает настолько, что значительно влияет на их качество жизни, и нередко требует к себе гораздо большего внимания, чем их соматическое состояние. Изучение влияния клинических факторов на отдаленные результаты кардиохирургического лечения пациентов остается актуальным и на сегодняшний день в плане реабилитации больных по показа-телям физического функционирования, так и совершенствования их социально-психологической адаптации в обществе. Данная тема положена в основу рассматриваемого диссертационного исследования.
Цель настоящего исследования - оценка факторов, влияющих на результаты кардиохирургического лечения пациентов в отдаленные сроки после операции,по результатам одномоментного обследования.
7 Задачи исследования:
По данным литературы изучить современное состояние проблемы влияния разных клинических факторов на результаты кардиохирургического лечения пациентов в отдаленные сроки после операции.
Произвести отбор наиболее применяемых методик оценки качества жизни, которые смогли бы служить критериями психологического, физического, социально-экономического, трудового статуса больных, перенесших протезирование клапанов сердца в отдаленные сроки после операции.
С помощью отобранных методик оценить зависимость объективных показателей клинического состояния больных, и субъективной оценки качества жизни от разных клинических факторов.
Выявить наиболее значимые факторы, связанные с неблагоприятными отдаленными результатами операции протезирования клапанов сердца.
На основании полученных результатов выработать практические рекомендации по оценке сравнительной эффективности реабилитации, мониторинга и профилактики больных с коррегированными многоклапанными пороками сердца в отдаленные сроки после операции.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Отдаленные объективные показатели у больных с оперированными многоклапанными пороками сердца в отдаленные сроки после операции определяются в большей степени не возрастными категориями, этиологией порока, легочной гипертензией <26 мм рт.ст., сахарным диабетом, а наличием сердечной недостаточности, присоединившейся инфекцией с последующим развитием инфекционного эндокардита, нарушениями ритма сердца по типу мерцательной аритмии, тромбоэмболиями и острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Качество жизни больных с оперированными пороками сердца в отдаленные сроки после операции зависит от количества имплантированных клапанов, наличия присоединившейся артериальной гипертензии, нарушения
8 ритма сердца по типу мерцательной аритмии, ишемической болезни среди женской популяции больных.
Практическая значимость: Разработанная методика (с применением корреляционного анализа) по оценке отдаленных результатов протезирования клапанов сердца, которая может использоваться в практической деятельности для выявления уровня реабилитационных мероприятий проводимых в кардиологических, кардиоревматологических центрах.
Научная новизна
В исследовании из обширного перечня ранее изучавшихся клинических факторов с помощью статистических методов выявлены существенно значимые, влияющие на неблагоприятный исход кардиохирургического лечения пациентов, а также установлена статистически значимая связь отобранных в исследовании факторов с оценкой качества жизни больных с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки после операции.
Клиническая характеристика больных
В исследование было включено 310 больных в отдаленные сроки (более 1 года) после операции протезирования клапанов сердца по поводу приобретенных пороков различной этиологии, в отделе приобретенных пороков сердца (зав.отделом- профессор Г.И. Цукерман) НЦССХ АМН РФ (дир.-академик АМН Бокерия Л.А.) и в отделении реконструктивной хирургии пороков сердца (зав. - профессор М.Л. Семеновский) НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (дир. - академик АМН В.И. Шумаков). Анализировались больные, последовательно поступавшие в кардиоревмато-логическое отделение ЦКБ МПС РФ (главный врач-д.м.н. Мищерякова Т.Г.) для послеоперационной реабилитации с марта 2001 по сентябрь 2003 г.). Исследование носило характер одномоментного обсервационного.
Клиническая характеристика больных дана в таблице 1. Средний возраст составил 54,2 года (от 26 до 78 лет). В среднем срок после оперативной коррекции составил 4,6 ±0,8 года. По половому составу в основном преобладали женщины в составе 168 пациентов (54% случаев). Наиболее частой причиной поражения сердечных клапанов является ревматизм - у 248 (80%), более реже причиной формирования пороков сердца был - инфекционный эндокардит 49 (16%). Случаи многоклапанных пороков другой этиологии встречались на много реже, первичная дегенерация 13 (4% случаев). Более одной операции в прошлом перенесли 98 (32%): 91 — митральную комиссуротомию, 3 — митральную балонную вальву-лопластику, 4 — аортальную баллонную вальвулопласгику. В нашей серии больных протезирование клапанов сердца производилось следующими типами протезов: одностворчатыми дисковыми протезами, полусферическими: ЭМИКС, ЛИКС, двустворчатыми протезами - МЕДИНЖ, КАРБОМЕДИКС; биологическими протезами: БИОНИКС, БАКС, KEMKOP, НЕОКОР (табл.2). Наиболее частым видом хирургического вмешательства было протезирование митрального клапана с пластикой трикус-пидального клапана (у 123 пациентов, т.е. 40% случаев).
У пациентов выясняли жалобы, анамнез заболевания, проводилось общепринятое физикалъное обследование. Функциональное состояние больных оценивалось на основании определения: 1) функциональных классов СН (по NYHA) и стадий недостаточности кровообращения (по Н.Д. Стражеско - В.Х.Василенко); 2) Методики (DASI) The Duke Activity Status Index, основанной на субъективном мнении пациента о возможности выполнения им определенных видов повседневной физической активности. Методика DASI, описание которой появилось в 1989 году [225]представляет собой 12-пунктовую шкалу, в которой перечислены различные виды повседневной активности. Вместо определения функционального класса в DASI предусматривается вычисление интегрального показателя функционального состояния, получающегося в результате суммирования показателей отдельных пунктов, которые являются взвешенными величинами. Определение удельного веса показателя каждого пункта анкеты осуществляется на основании величин метаболической стоимости каждого вида нагрузки в единицах метаболического эквивалента потребления кислорода. Таким путем достигается высокая валидность методики [226]. 3) В качестве объективного теста толерантности к физической нагрузке использовали 6-минутный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 минут при движении в максимально возможном темпе, но не беге. Тест был впервые применен для оценки функционального состояния больных с заболеваниями легких [227], в настоящее время широко используется для оценки функционального состояния больных с ХСН [228, 229]. Он был выбран нами в связи с его высокой воспроизводимостью, доказанной в ряде исследований [230, 231], а также возможностью использования у больных, которым противопоказано проведение теста с физической нагрузкой на велоэргометре. К положительным свойствам 6-минутного теста относят то, что он в большей степени отражает повседневную активность больных чем ступенчатые классические тесты с физической нагрузкой [232,233].
Методы обследования (общеклинические, инструментальные)
Значение относительных частот случаев с ФВ 40% показывают, что наиболее вероятно развитие сердечной недостаточности в отдаленные сроки после хирургической коррекции пороков сердца у пациентов, перенесших коррекцию митрального клапана путем протезирования. Это согласуется с данными ряда исследователей.
Гиляревский СР. (1998) в своей диссертационной работе, отмечает снижение ФВ ЛЖ после коррекции многоклапанных пороков сердца по сравнению с дооперационными значениями, вне зависимости от этиологии и видов хирургического вмешательства.
Le Tourneau., de Groote D et al сообщают о том , что даже при успешной операции протезирования митрального клапана, которое не сопровождается статистически значимым ухудшением систолической функции левого желудочка и приводит к улучшению клинической симптоматики, через 6 месяцев после операции у больных сохраняются признаки нейрогуморальной активации (повышение уровня норадреналина, предсердного натрийуретического пептида, альдостерона плазмы и др.)
Lee Е.М., Shapiro L.M. et al было отмечено, что после хирургической коррекции самого распространенного на сегодняшний день порока в развитых странах - митральной регургитации на фоне дегенеративных изменений створок митрального клапана - сердечная недостаточность является наиболее серьезной проблемой в отдаленные сроки после операции. В обследованной нами популяции выявлены тромбозы ЛП у 17% больных (после операции). Вторым по частоте тяжелым осложнением у больных с искусственными клапанами сердца встречался протезный эндокардит (8%) 25 человек. В нашем исследовании у пациентов нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии составили 70%. Поскольку мерцательная аритмия -один из факторов риска ОНМК, то ее можно интерпретировать как фактор неблагоприятного исхода операции оперативной коррекции многоклапанных пороков сердца и неадекватной антикоагулянтной терапии. Среди обследованных нами больных ОНМК после операции встречается в 13% случаев. Полученные в нашем исследовании закономерности развития осложнений протезирования клапанов сердца вследствие вторичного инфекционного эндокардита, мерцательной аритмии, наличия механических клапанов и тромбоэмболии согласуются с данными, опубликованными рядом исследователей. L.O. Wright et al (1995) наблюдали связь между послеоперационными тромбоэмболическими осложнениями и неблагоприятным отдаленным результатом после операции протезирования клапанов сердца. По данным Марцинкявичуса А.М с соавт. (1989) самой частой причиной повторной операции у больных с искусственными клапанами сердца являются именно тромбозы протезов. По данным авторов Qyer P. et al (1998), Blomer Н. et al (1999) протезный эндокардит встречается у 0,7-0,8% больных, преимущественно в первые 2-3 года после операции. Nakano С. et al (1994) отмечают, что риск этого осложнения у больных после многоклапанного протезирования выше, чем при протезировании одного клапана; у больных с двумя протезами оно наблюдается с частотой 0,2-0,7% пациента\год, а с одним 0,1-0,15% пациента\год. Проблема лечения мерцательной аритмии является общей кардиологической проблемой, решена далеко не полностью как у больных без пороков сердца, так и у больных с пороками сердца, в том числе и после операции протезирования клапанов. Gobbe S. М. et al (1994) отмечают увеличение числа осложнений и смертности на фоне мерцательной аритмии, которое обусловлено двумя факторами: гемоданамическими последствиями аритмии и тромбоэмболическими осложнениями. Gobbe S.M. et al (1997) сообщают о негативных гемодинамических последствиях мерцательной аритмии, увеличением частоты сердечных сокращений с укорочением продолжительности диастолы и нерегулярностью диа-столических интервалов. По данным Cannegieter S.C et al (1995), Craver J et al (1999), Kontosis L et al (1998), Langanay T et al (1990) специфическими осложнениями у больных с механическими клапанами сердца являются: тромбоэмболии с частотой 0,05-3,5% (данное осложнение чаще встречается при митральном протезировании по сравнению с аортальным); обструкция протеза, в большинстве случаев требующая его замены, - 0,15-2,5% (обусловленная тромбозом протеза - 0,05-0,12%, паннусным образованием - 0,3%); инфекционный протезный эндокардит - 0,3-2,1% (преимущественно в первые 2-3 года после операции с частотой летальных исходов 50-100%); околопротезная фистула -0,24-1,4%. По результатам нашего исследования преобладали пациенты, перенесшие протезирование митрального клапана (74% случаев) с помощью механического протеза. В аортальной и трикуспидальной позиции коррекция пороков сердца механическими протезами составила менее 30% случаев. Наши данные подтверждают мнение о том, что митральная позиция наиболее подвержена развитию протеззависимых осложнений.
Методики изучения качества жизни
По данным Copeland J.G. с соавт (1994), Nakano К. с соавт. (1994), Mi-lano А. с соавт. (1992) отмечалось, что риск таких осложнений как протезный эндокардит, тромбоэмболии по типу ОНМК, паравальвулярные фистулы был выше при многоклапанном протезировании, чем при протезировании одного клапана; у больных с двумя протезами они наблюдались с частотой 0,2-0,7% пациента\год.
Действительно, по результатам нашего исследования частота возникновения инфекционного эндокардита у лиц с трехклапанным протезированием в 2 с лишним раза выше, чем у больных с одноклапанным протезированием, частота возникновения тромбоэмболии по типу ОНМК в 1,6 раза выше у больных, перенесших трехклапанное протезирование, по сравнению с одно-клапанным протезированием, частота возникновения паравальвулярных фистул в 2 раза больше соответственно.
Неблагоприятные показатели качества жизни у женщин по субъективной оценке, полученные в нашем исследовании по отдельным шкалам методики SF-36 (физическое функционирование г=-0,51 р=0,001), физические боли (г=0,23 р=0,004), шкалам методики НПЗ (энергичность г=-0,38 р=0,001), (социальная изоляция г=-0,21 р=0,031), методике MLHFQ (г=-0,28 р=0,018), методике DASI (г=-0,30 р=0,001), шкалам методики Kansas City (стабильность симптоматики г=-0,26 р=0,040), (качество жизни г=-0,23 р=0,004), (функциональный статус г=-0,35 р=0,001, клиническое состояние г=-0,29 р=0,001) совпадают с результатами многофакторного анализа, в котором показано, что уровень КЖ после операции достоверно хуже был у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет и ишеми-ческая болезнь сердца. По данным нашего исследования, проблемы адаптации у женщин в послеоперационном периоде, сказывающиеся на их качестве жизни, вызваны психологическими факторами. К их числу можно отнести сужение сферы самореализации из-за потери работы (шкала социальная изоляция по методике НПЗ (г=-0,28, р=0,031), осознание внешней непривлекательности из-за шрама на груди, (шкала качество жизни по методике Kansas City (г=-0,23,р= 0,004). Ряд исследователей сообщают о более низком качестве жизни у больных с ревматическими многоклапанными пороками сердца, по сравнению с инфекционным эндокардитом. Амосов Н.М. et al (1990), Петрунина Л. B.et al, Кулешова et al (1991) сообщали о низком уровне качества жизни у больных с ревматическими многоклапанными пороками сердца в рамках социально-профессиональных характеристик, психологических особенностей личности, тяжести общего состояния, уровня трудовой адаптации. Kortke Н, Minami К et al в рамках исследования Early Self Controlled Anticoagulation Trial (ESCAT), где проводилась оценка влияния шума протеза на КЖ, включавшего 1255 пациентов с механическими протезами (St. Jude, Саг-boMedics или Medtronic Hall) выявлено более высокое восприятие шума протеза женщинами (р= 0,0001), особенно молодого возраста. Восприятие шума протеза и изменение его с течением времени не зависело от типа протеза, его позиции или числа имплантированных протезов (р 0,05). Выраженность восприятия шума протеза имела обратную корреляцию со шкалами вопросника качества жизни SF-36, то есть чем сильнее воспринимался шум протеза, тем хуже было качество жизни. Мы не оценивали этот показатель, поскольку в исследовании были не только больные с механическими протезами, но и с биологическими. 3) Адаптационные особенности больных, обусловленные их социально-психологическими, физическими, и эмоциональными установками. Хирургические вмешательства на открытом сердце в целом улучшают качество жизни пациентов независимо от вида проведенной операции. Однако существует ряд факторов, влияющих на жизнеспособность больных, обусловленных социально-психологическими и эмоциональными установками. В нашем исследовании при оценке качества жизни опрос больных с применением методики SF-36 выявил значимую связь между мерцательной аритмией и следующим рядом шкал: ролевые ограничения (г=-0,49; р=0,004), восприятие общего состояния здоровья (г=-0,23; р=0,02), энергичность / жизнеспособность (г=-0,24; р=0,008), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (г=-0,29, р=0,004).
Статистическая обработка материала
Низкий р-уровень говорит, что установленная закономерность достаточно устойчивая и требует особого внимания со стороны лечащего врача, т.к. контроль сердечного ритма и профилактика тромбоэмболических осложнений внес бы существенный вклад в улучшение объективных показателей послеоперационных результатов коррекции пороков сердца путем протезирования клапанов, а также в качество жизни пациента, а именно в адаптацию его в семейную жизнь и, возможно, в посильную трудовую сферу.
Большинство больных в своих ответах по вопроснику SF-36 отмечают, что вследствие ролевых ограничений, связанных с физическими проблемами субъективная оценка ими качества жизни максимально страдает по сравнению с субъективной оценкой по другим значимым шкалам (разница в коэффициентах корреляции составляет порядка 100%).
Исследование качества жизни с помощью методик Kansas City и НПЗ выявили сходную взаимосвязь с мерцательной аритмией: подтверждена обратная связь со шкалами, характеризующими физические возможности и способность к самопомощи. Диапазон величин коэффициентов корреляции по значимым шкалам из методик Kansas City и НПЗ варьирует в пределах 0,17-0,26 при уровнях значимости р, не превышающих 0,02.
В нашем исследовании при оценке качества жизни с помощью методики НПЗ лица, страдающие артериальной гипертензией А\Д 140\80, по шкале энергичность (г=-0,18; р=-0,03) отмечают у себя чувство усталости (истощение внутренних сил), «уход в себя».
Опрос по методике Kansas City выявил статистически значимую корреляцию между артериальной гипертензией и функциональным состоянием (г=-0,19, р=0,018), а также между артериальной гипертензией и клиническим состоянием больного (г=-0,17; р=0,0009).
Профилактика и лечение больных гипертонией, перенесших хирургическую коррекцию пороков сердца (в частности при протезировании аортального клапана), включает нормализацию режима труда и отдыха, обеспечение суточного стереотипа с достаточным ночным сном, психосоциальную регламентацию на работе и в семье, соблюдение определенных ограничений, дозированные занятия физической культурой, регулярные прогулки, исключение психического перенапряжения.
По данным Kwok L. Yun, Collen F. Sintek et al (1999), после хирургического вмешательства достоверное улучшение качества жизни было отмечено во всех возрастных категориях больных. После достижения максимального улучшения качества жизни к 12 месяцам после операции, в дальнейшем к 24 месяцам происходило небольшое, но статистически значимое снижение показателей, относящихся к физическому здоровью и восприятию общего состояния здоровья. Наоборот, показатели интеллектуальных способностей продолжали увеличиваться с течением времени (Gleichmann U., Kortek R., Mommsen S., et al)
Наблюдаемые расстройства психической деятельности у больных с приобретенными пороками сердца развиваются на фоне выраженной недостаточности церебральной гемодинамики вследствие общего нарушения кровообращения, сердечного ритма и декомпенсации. Чаще всего у больных ППС отмечаются соматогенные астенические синдромы, реже — неврозопо-добные нарушения. Их больше всего беспокоят повышенная раздражительность, утомляемость даже при незначительной физической или умственной нагрузке, общая слабость, эмоциональная лабильность или снижение настроения. Мерцание предсердий в последние годы стало объектом интенсивных исследований. Cobbe S с соавт. (1994) отмечают высокую распространенность мерцательной аритмии и ее роль как независимого фактора риска сердечнососудистой смертности и смертности от любых причин. Частота мерцания предсердий повышается с возрастом, в связи с чем можно ожидать увеличения числа больных с этой формой аритмии в экономически развитых странах по мере старения населения. Неблагоприятное прогностическое значение мерцания предсердий объясняется гемодинамическими изменениями и тром-боэмболическими осложнениями. 1. Применение корреляционного анализа может быть положено в основу методики оценки отдаленных результатов протезирования клапанов сердца для использования в практической деятельности при сравнительной оценке реабилитационных мероприятий, проводимых в кардиологических, кардиоревматологических центрах.
Похожие диссертации на Влияние различных клинических факторов на отдаленные результаты хирургической коррекции пороков сердца путем протезирования клапанов
![Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4481/206135.png "Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс] Айзенберг Леонид Владимирович")
