Введение к работе
Актуальность проблемы.
На современном этапе развития кардиохирургии разработано множество методик коррекции сложных врожденных пороков сердца с применением различных биологических тканей. Экспериментальные и клинические разработки направлены на поиск такого биологического материала, наиболее приближенного к естественным тканям, применение которого свело бы к минимуму специфические осложнения, возникающие после операции (кальцификация биоткани, из которой формируется биопротез, ее недолговечность) и улучшило качество лечения этой категории больных. При коррекции сложных врожденных пороков сердца наиболее часто применяются биологические протезы атриовентрикулярных клапанов, легочные моностворчатые трансплантаты, ксеноперикардиальные клапаносодержащие кондуиты.
Прототипом для протеза клапана сердца является широко применяемый в клинической практике биологический клапан, сформированный из перикарда теленка - «Бионикс» (БиоЛАБ- В/П), предложенный проф. Н.Б. Добровой. Его недостатками являются кальцификация через 3-4 года и разрывы в местах наибольшего напряжения биологического материала, обусловленное свойствами перикарда телят (большая толщина и ригидность). Моностворчатые трансплантаты в течение последних 15-20 лет широко применяются при коррекции сложных врожденных пороков сердца для расширения легочной артерии, предупреждения послеоперационной регургитации и возникновения тяжелой сердечной недостаточности, для улучшения состояния больных в отдаленные сроки после операции. Необходимость использования моностворчатой заплаты при радикальной тетрады Фалло не вызывает сомнения (Константинов Б.А.,1990; Подзолков В.П.1990). Заплаты, содержащие створку, должны приблизить внутрисердечную гемодинамику к естественной, которая достигается адекватным подбором типа, размера моностворки, фиксацией створчатого механизма с расчетом соответствия его свободного края свободным краям оставшихся створок клапана легочной артерии, что во многом определяет степень остаточной легочной регургитации после операции (Киселев Н.А., 1989, Дехканов О.Х.,1996; Подзолков В.П., 1990; Jacobs M., 2000; Pozzi M., 2000).
При коррекции сложных цианотических врожденных пороков сердца (тетрада Фалло, атрезия легочной артерии с ДМЖП, отхождение аорты и легочной артерии от одного из желудочков сердца, общий артериальный ствол) необходимо создание выводного отдела правого желудочка, что достигается использованием различных типов кондуитов (биологические или синтетические, клапанные или бесклапанные, алло - или ксенографты). Биологические кондуиты имеют очень большую стоимость, они трудоемки в заборе, обработке, хранении, приготовлении к использованию, они имеют ограниченную длину (обусловленную анатомией органа). Синтетические протезы с биологическим клапаном подвергаются быстрой кальцификации и стенозированию, что в большинстве случаев приводит к необходимости реоперации - замене кондуита. У большинства протезов этой группы отсутствует клапан, что создает тотальную легочную регургитацию и определяет тяжелое течение послеоперационного периода.
Большое количество различных материалов, применяемых для изготовления биологических клапанов сердца, заплат, содержащих створчатый механизм, и различных типов кондуитов свидетельствует о том, что большинство из них не соответствуют требованиям, которые предъявляются к биологическим материалам из-за развития кальциноза и дегенеративных изменений. Специфические осложнения являются причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения и приводят к необходимости выполнения повторных операций (Kapllan S. et al.,1973; Merin G. еt al.,1973; Sarawelli O. еt al.,1980).
Использование глиссоновой капсулы печени для формирования створок биологического клапана, заплат, содержащих створку и клапаносодержащих протезов дает вышеперечисленным изделиям ряд преимуществ: створки, сформированные из нее тонкие, легкие, более устойчивые к механическим повреждениям, гораздо менее подвержены кальцинозу (Бухарин В.А.,1996, Каграманов И.И., 1997, Бокерия Л.А,1999, 2002). Все эти качества создают предпосылки для их длительной работы в организме.
Целью исследования стало изучение результатов хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца с использованием клапаносодержащих протезов из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота.
Соответственно этому поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ результатов протезирования трикуспидального клапана протезами «Биоглис» и «Бионикс».
-
Оценить отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло с использованием комбинированной ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой из глиссоновой капсулы печени и стандартной моностворчатой заплатой.
3. Дать сравнительную оценку хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца при помощи ксеноперикардиального безкаркасного клапаносодержащего кондуита со створками из глисоновой капсулы печени крупного рогатого скота и других типов кондуитов.
4. Оценить внутрисердечную гемодинамику и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после коррекции сложных ВПС с использованием клапаносодержащих протезов из глиссоновой капсулы печени.
5. Проанализировать причины осложнений и летальных исходов, выявить возможные факторы, приводящие к неудовлетворительным результатам коррекции.
Научная новизна.
В исследовании, проведенном автором, выявлены и проанализированы результаты использования глиссоновой капсулы печени при коррекции сложных врожденных пороков сердца. Впервые в России дана оценка комплексная сравнительная оценка применения глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота при коррекции сложных врожденных пороков сердца.
Клиническим результатом данного исследования стало более широкое применение изделий из нового биологического материала - глиссоновой капсулы печени: биологический клапан «Биоглис», ксеноперикардиальный легочный моностворчатый трансплантат со створкой из глиссоновой капсулы печени, ксеноперикардиальный бескаркасный трехстворчатый кондуит со створками из глиссоновой капсулы печени. Выявлено, что: 1) створки биопротеза из глиссоновой капсулы печени в отдаленные сроки сохраняют свою подвижность и эластичность и к 11 году наблюдения не выявлено признаков кальциноза и дегенерации протеза. 2) сравнительный анализ отдаленных результатов радикальной коррекции тетрады Фалло установил достоверно меньшее количество случаев выраженной легочной регургитации через 12 лет после операции у больных с моностворчатым трансплантатом из глиссоновой капсулы печени по сравнению с имплантированной ксеноперикардиальной моностворкой. 3) моностворчатый трансплантат из глиссоновой капсулы печени находится в лучшем функциональном состоянии, более подвижен, отсутствуют признаки утолщения и кальциноза. Основной причиной дисфункции легочного моностворчатого трансплантата со створчатым элементов из ксеноперикарда является ее утолщение и кальциноз.
Практическая значимость.
Выполнен сравнительный анализ результатов протезирования трикуспидального клапана протезами «Биоглис» и «Бионикс» как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, проанализированы причины послеоперационной и отдаленной летальности.
Проанализированы результаты радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у групп пациентов с использованием комбинированной ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой из глиссоновой капсулы печени и стандартной ксеноперикардиальной моностворчатой заплатой. Выполнен анализ причин неудовлетворительных результатов, обусловленных легочной и трикуспидальной регургитацией в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Выполнен сравнительный анализ хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца при помощи ксеноперикардиального бескаркасного клапаносодержащего кондуита со створками из глисоновой капсулы печени крупного рогатого скота и других типов кондуитов.
Проведен анализ внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после коррекции сложных ВПС с использованием клапаносодержащих протезов из глиссоновой капсулы печени.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца, ДРВ, ЭХИТ, ОХЛИП НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Апробация исследования
Основные положения исследования доложены и обсуждены на
VI Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2002г.
VII Всероссийском съезде Сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002г.
Х Всероссийском съезде Сердечно- сосудистых хирургов, Москва, 2004г.
ХI Всероссийском съезде Сердечно- сосудистых хирургов, Москва, 2005г.
ХII Всероссийском съезде Сердечно- сосудистых хирургов, Москва, 2006г.
ХII Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2008г.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Биологический клапан сердца из глиссоновой капсулы печени «Биоглис» не уступает по своим упругопрочностным свойствам клапану «Бионикс», а в отдаленные сроки после операции менее подвержен структурной дегенерации.
-
Комбинированный легочный трансплантат с моностворкой из глиссоновой капсулы печени по своей конструкции и механическим свойствам соответствует стандартному ксеноперикардиальному трансплантату; в отдаленные сроки после операции выявляются его преимущества в виде большей подвижности, гибкости створки из глиссоновой капсулы, отсутствии признаков утолщения, кальциноза и лучшего функционального состояния легочного трансплантата.
3. Ксеноперикардиальный безкаркасный клапаносодержащий кондуит со створками из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота не уступает по своим свойствам другим типам кондуитов и может быть использован для коррекции сложных врожденных пороков сердца.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них в центральной печати - 11 журнальных статей.
Объем и структура работы
