Введение к работе
Актуальность темы
В последнее десятилетие в России заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии (В.В. Фадеев, 2005; Е.А. Трошина, 2007). Неблагоприятная экологическая обстановка и дефицит микроэлементов в окружающей среде способствуют росту узловых новообразований щитовидной железы. Риск развития злокачественной опухоли и продолжающийся рост узлов с развитием компрессионного синдрома заставляет придерживаться активной хирургической лечебной тактики (А.М. Шулутко, В.И. Семиков, 2001). Одним из негативных последствий оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы является развитие послеоперационного гипотиреоза, который встречается у 34-78% прооперированных больных (И.А. Лях, 1999; В.Г. Аристархов, 2002). Известно, что снижение уровня тиреоидных гормонов сопровождается изменениями в сердечно-сосудистой системе. Тиреоидный дефицит является причиной нарушения сердечного ритма и проводимости, диастолической дисфункции сердца и сердечной недостаточности, образования перикардиального выпота (Л.И.Левина,1989; Л.В.Гаркунова, 2004; Н.А. Петунина, 2007; S. Mohr-Kahaly, 1996; W. Bluhm et al., 1999; V. Trivieri et al., 2006). Часто операции на щитовидной железе проводятся у пациентов со сниженной тиреоидной функцией, что ведёт к нарастанию тяжести гипотиреоза в послеоперационном периоде. В тоже время наличие ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь (ГБ) и ИБС, способствует прогрессированию структурно – функциональных изменений сердца при развитии тиреоидного дефицита (Ж.С.Тарасова, 2006; Ю.А. Орлова, 2006; Е.М. Дурыгина, 2008; М.В. Макушева, 2008).
В литературе ограничены сведения об особенностях течения ГБ на фоне гипотиреоза, остаются дискутабельными вопросы ведения данной категории больных (Л.В. Гаркунова и соавт., 2004; Е.М. Дурыгина и соавт., 2008). После операции на щитовидной железе при развитии послеоперационного гипотиреоза появляется возможность оценить характер поражения сердца, уточнить особенности патологического ремоделирования сердца, диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), появления перикардиального выпота, а также разработать тактику лечения больных артериальной гипертонией (АГ) в послеоперационном периоде.
В последние десятилетия изучается роль эндокринных и иммунологических нарушений в патогенезе развития сердечно-сосудистых заболеваний и особое значение уделяется системе цитокинов (Е.Л. Насонов и соавт., 1999; Л.И. Ольбинская, 2001; T. Kubota et al., 1997; A. M. Feldman et al., 2003). В связи с этим изучение иммунологических аспектов поражения сердца при патологии щитовидной железы привлекает внимание многих исследователей (Н.В. Капитонова, 2008; О.В. Серебрякова, 2008; Matsumori A., 1994). До настоящего времени роль цитокинов в развитии тиреоидной кардиопатии окончательно не определена.
Актуальным остаётся вопрос фармакологической коррекции АГ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом (Л.В. Гаркунова, А.С. Ахметов, 2005; Г.Б. Селиванова, 2006). Возникают сложности в подборе схем лечения, способных корригировать негативные гемодинамические изменения у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза, поскольку заместительная гормональная терапия не всегда позволяет достигнуть компенсации тиреоидного статуса. Вышеизложенные данные послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Цель работы – выявить клинические, гемодинамические, гормональные, иммунологические факторы, определяющие особенности поражения сердца при послеоперационном гипотиреозе у больных ГБ, и установить возможность их коррекции при проведении антигипертензивной терапии.
Задачи исследования
1. Выявить особенности клинических проявлений поражения сердца у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза.
2. Выяснить характер изменений гемодинамических параметров у больных ГБ после оперативного вмешательства на щитовидной железе.
3. Оценить динамику гормональных и иммунологических показателей до и после операции на щитовидной железе и сопоставить их с гемодинамическими изменениями, наблюдаемыми при развитии послеоперационного гипотиреоза.
4. Дать сравнительную оценку влияния различных схем антигипертензивной терапии на клинико-гемодинамические показатели при развитии послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ.
Новизна исследования
Впервые определен характер клинико-гемодинамических изменений при поражении сердца после операции на щитовидной железе у больных с различным тиреоидным статусом. У нормотензивных пациентов при развитии послеоперационного гипотиреоза наблюдалось нарушение диастолической функции ЛЖ независимо от наличия или отсутствия тиреоидного дефицита до операции. Развитие послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ способствовало прогрессированию гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, особенно выраженному у пациентов с гипофункцией щитовидной железы в дооперационном периоде.
Впервые проведено комплексное исследование гормональных и иммунологических параметров до и после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы, в результате которого выявлено угнетение показателей Т - системы и активизация параметров гуморального звена иммунитета. Получены новые сведения об изменениях уровня провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-6 при развитии патологического ремоделирования сердца и возникновении гидроперикарда у больных с послеоперационным гипотиреозом.
Впервые показано, что комбинированная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и антагонистами кальция приводит к более ранней коррекции гемодинамических нарушений у больных ГБ в сочетании с послеоперационным гипотиреозом.
Практическое значение работы
На основании полученных результатов установлены группы больных, наиболее подверженных развитию послеоперационного гипотиреоза.
Выяснено, что выраженные гемодинамические изменения в сердце, связанные с диастолической дисфункцией и гипертрофией ЛЖ у больных ГБ наблюдались через 6 месяцев после операции на щитовидной железе. У нормотензивных пациентов развитие послеоперационного гипотиреоза способствовало нарушению диастолической функции ЛЖ.
Показана целесообразность определения в динамике уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, fТ4) и провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО- у больных ГБ и послеоперационным гипотиреозом для выявления развития патологического ремоделирования сердца и образования перикардиального выпота.
Выявлена эффективность антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами кальция, а также комбинацией этих препаратов, в коррекции гемодинамических нарушений и предотвращении патологического ремоделирования сердца.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД» и учреждений здравоохранения Южно-Уральской железной дороги. Основные положения диссертационной работы используются в учёбном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Оренбургской государственной медицинской академии.
На защиту выносятся следующие положения:
-
У больных ГБ прогрессирование патологического ремоделирования сердца и диастолической дисфункции ЛЖ, появление перикардиального выпота обусловлены присоединением послеоперационного гипотиреоза.
-
До и после оперативного лечения узлового зоба наблюдаются изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Процессы ремоделирования сердца и возникновение гидроперикарда у больных ГБ после операции на щитовидной железе сопровождаются повышением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-.
-
Комбинированная антигипертензивная терапия с использованием ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина оказывает более раннее кардиопротективное действие у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на X Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2008), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2008, 2009), VIII –IX конференциях иммунологов Урала (Архангельск, 2009; Сыктывкар, 2010), II Международном конгрессе «Артериальная гипертония от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), региональных научно-практических конференциях (Оренбург, 2008, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК. Оформлены 2 информационно-методические письма.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГОУ ВПО ОрГМА.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 132 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 57 таблицами.
Похожие диссертации на Клинико-гемодинамические аспекты поражения сердца у больных артериальной гипертонией при послеоперационном гипотиреозе
