Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология алкоголизма и превращения алкоголя в организме 21
Глава 2. Механизмы токсического воздействия на миокард алкоголя и его метаболитов 26
2.1. Влияние этанола и его метаболитов на обмен белка и аминокислот 34
2.2. Изменения белкового пула, структуры и функции миокардиальных протеинов, наступающие под воздействием этанола и его метаболитов 37
2.3. Влияние алкоголя и его метаболитов на функции и жизнеспособность кардиомиоцитов 41
2.4. Клиническая картина алкогольной кардиомиопатии 43
2.5. Влияние хронического потребления алкоголя на течение ишемической болезни сердца 48
Глава 3. Материалы и методы исследования
3.1. Общая характеристика обследованных больных и лиц контрольной группы 55
3.2. Инструментальные методы исследования 57
3.3. Биохимические методы исследования 59
3.4. Статистическая обработка полученных результатов 68
Глава 4. Результаты исследований
4.1. Результаты клинического обследования больных 70
4.2. Результаты инструментального обследования больных: данные электрокардиографии, велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ, дошшерэхокардиографии 79
4.3. Ультразвуковое исследование печени 105
Глава 5. Результаты биохимических исследований крови
5.1. Активность ферментов крови 108
5.2. Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови 117
5.3. Показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты 130
5.4. Исследования агрегации тромбоцитов 148
Глава 6. Обсуждение результатов 153
Выводы 178
Практические рекомендации 182
Список литературы 184
- Эпидемиология алкоголизма и превращения алкоголя в организме
- Клиническая картина алкогольной кардиомиопатии
- Результаты клинического обследования больных
- Показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты
Эпидемиология алкоголизма и превращения алкоголя в организме
По уровню смертности лиц, злоупотребляющим спиртным, алкоголизм в настоящее время занимает в мировой статистике в одну из лидирующих позиций, уступая ишемической болезни сердца и злокачественным опухолям [88J. Существенный «вклад» в этот фатальный показатель вносят поражения внутренних органов вследствие потребления больших количеств алкоголя. В Швеции выявлена прямая связь увеличения продажи спиртных напитков и ростом числа циррозов печени [381]. В США группа исследователей в течение 9 лет вела наблюдение за группой мужчин и женщин в количестве 490.000 человек и установила, что в группе алкоголиков наблюдается более высокая смертность от цирроза печени, рака ротовой полости и пищевода [164].
Проспективное сорокалетнее изучение связи смертности с уровнем потребления алкоголя, проведенное в Норвегии, показало высокий относительный риск смерти алкоголиков от несчастных случаев, алкогольной кардиомиопатии и злокачественных опухолей [508].
В Российской Федерации смертность, связанная с употреблением алкогольных напитков, в 1986-1998 гг. несколько снизилась в сравнении с аналогичными показателями 1980 г., однако со второй половины 1990-х гг. ее уровень возрос в 1,4 раза, главным образом, за счет увеличения случаев алкогольного цирроза печени. Особенно высокий рост смертности трудоспособного населения России отмечен в 2001 г. В этот же период зарегистрировано увеличение дней временной нетрудоспособности в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе - артериальной гипертонии, что во многих случаях было связано с употреблением алкоголя [39].
В 2003 г. были опубликованы результаты наблюдения в течение 21,5 года за общей смертностью от ИБС и мозгового инсульта в случайной выборке из 7815 мужчин в возрасте 40-59 лет, жителей Москвы и Санкт-Петербурга.
Полученные данные показали, что распространенность привычки к потреблению алкоголя среди мужчин на начальном периоде наблюдения составила 94,5%, то есть количество пьющих более чем в 16 раз превышало число трезвенников. Связь смертности с потреблением спиртного имела U образный характер: ее уровень в группе мало и умеренно пьющих был ниже, тогда как среди много пьющих и трезвенников повышался. Для обследованной выборки порог умеренного потребления составлял 24 г условного 100% этанола в сутки (2-2,5 порции). Нынешнее среднесуточное потребление алкоголя в представленной выборке составляет 35-38 г в сутки, что значительно превышает умеренные дозы [134].
При всем разнообразии социально-экономического положения больных, их этнической и расовой принадлежности, считается установленным, что заболеваемость алкоголизмом не зависит от перечисленных условий и составляет 10% населения земного шара. Заболеванию подвержены преимущественно мужчины в возрасте 30-50 лет [260].
В процессе изучения клинико-морфологических проявлений алкоголизма было выявлено, что тяжесть поражения органов и систем больного прогрессируют с продолжающимся злоупотреблением алкоголем, но частота и выраженность поражения внутренних органов в течение болезни меняются, так что на определенном ее этапе начинает превалировать патология одного или нескольких органов-мишеней, в зависимости от органных ресурсов этанол-окисляющих систем [114, 115]. Кроме того, за последние годы выделены н охарактеризованы изоэнзимы, принимающие участие в метаболизме этанола, описаны их индивидуальные дефектные изоформы, определены ресурсы этанол-окисляющих систем в отдельных органах-мишенях, что позволило выяснить природу органной зависимости, а также патогенез патологической чувствительности к этанолу определенных этнических групп, обосновать метаболическую основу непереносимости алкоголя при его сочетании с токсическими веществами, используемыми в химической промышленности у работников этих предприятий [325, 485, 532].
Биодоступность этанола определяется соотношением между его количеством, поступившим в желудочно-кишечный тракт, и концентрацией в крови. Поступивший в умеренном количестве алкоголь в небольшой своей части (20%) метаболизируется в желудке и не поступает в общее кровяное русло. Таким образом, внутрижелудочный метаболизм этанола служит первым барьером на пути его поступления в организм, снижающим биодоступность этанола, уменьшая его системное воздействие и токсичность [298].
Основная масса поступившего в организм этанола всасывается в тонком кишечнике и поступает в кровь, при этом на количество всосавшегося этанола влияют наличие пищевого комка в желудке, отдельные ингредиенты пищи и скорость желудочной эвакуации [322]. Ускорению поступления этанола в кровяное русло способствует прием распространенных лекарственных средств: циметидина, фамотидина, ацетилсалициловой кислоты, подавляющих активность желудочной алкогольдегидрогеназы [294, 299].
Все известные на сегодняшний день пути окисления этилового алкоголя: системы алкогольдегидрогеназы (АДГ), каталазы, пероксисомальный и неокислительный пути представлены энзимами, локализующимися, главным образом, в цитоплазме, митохондриях, микросомах и пероксисомах печени. Небольшое количество АДГ обнаружено в желудке, почках и поперечнополосатой мускулатуре.
Основная масса поступившего в организм этанола (до 90%) метаболизируется с участием АДГ: было выделено и изучено 7 изоэнзимов АДГ, различающихся по субстратной специфичности и чувствительности к ингибиторам [218, 236, 385]. Каждый изоэнзим различается также по преимущественной локализации, обладает своим показателем Km и влияет на общую скорость окисления этанола и ее варианты, обусловливая клинически либо высокую переносимость спиртного, либо интолерантность с проявлением атипичных реакций, например, у жителей некоторых стран Азии [218, 219, 345, 430].
Первая ступень превращения этанола заканчивается образованием ацетальдегида, лимитирующим активность АДГ [406]. В свою очередь, концентрация ацетальдегида в крови является функцией отношения активности АДГ и альдегиддегидрогеназы (АЛДГ), катализирующей превращения ацетальдегида в ацетат [385]. АЛДГ обладает изоферментным спектром, включающим четыре формы изоэнзима. Доминирующая роль в превращениях ацетальдегида принадлежит изоформам АЛДГ1 и АЛДГ2, которые обнаруживаются в тканях печени, почек, в меньшей степени - в скелетной мускулатуре, легких, миокарде (следы), желудке, головном мозге, селезенке и эритроцитах [330, 346]. Установлена активная роль изоэнзимов АЛДГ, связанных с мембраной микросом, митохондрий и пероксисом печени, в детоксикации альдегидов, образующихся при перекисном окислении мембран клеток [96]. Функциональная недостаточность АЛДГ1 в клинике проявляется непереносимостью алкоголя, внезапным покраснением кожи лица и шеи («флаш-реакция») и встречается у 6-10% европейцев. При исследовании биоптатов печени жителей Японии дефектная форма АЛДГ1 встречалась в 52% образцов [262, 330].
Генетически обусловленный дефект изоэнзима АЛДГ2 также лежит в основе интолерантности к алкоголю и появления «флаш-реакции» после его приема [587]. Наличие дефектного изоэнзима АЛДГ2 установлено у отдельных жителей Китая, Японии, индейцев Эквадора [326, 445, 468].
У всех лиц с функциональной недостаточностью АЛДГ, независимо от того, какая дефектная форма преобладает, определяется атипично высокий уровень ацетальдегида в циркулирующей крови [341, 587].
Приведенные данные раскрывают роль и значение алкогольдегидрогеназной системы в процессе метаболизма алкоголя. Необходимо отметить, что в кардиомиоцитах обнаружены следовые количества АДГ и АЛДГ, это делает миокард уязвимым к метаболитам алкоголя, окисляющегося по этому пути, и циркулирующим в крови, что, возможно, является причиной повреждения сердца экстракардиального генеза.
Каталаза, локализующаяся в печени, миокарде и поперечно-полосатой мускулатуре, может превращать этанол в ацетальдегид в присутствии перекиси водорода: активность энзима лимитируется присутствием Н202. Известно, что скорость образования водорода в печени низкая, поэтому, допустимо, что значение каталазного пути окисления этанола в организме невелико [94, 409, 552].
Клиническая картина алкогольной кардиомиопатии
Выраженность и степень гемодинамических расстройств при алкогольном поражении миокарда определяются длительностью и паттерном злоупотребления, видом спиртных напитков, поражением других органов и тканей, метаболическим статусом и индивидуальными особенностями больного: генетическим фондом энзимов, участвующих в окислении этанола, сопутствующим курением и другими пока невыясненными факторами [6, 87, 97,98, 114, 115,123].
Особое внимание исследователей привлекало изучение совокупности клинических признаков АКМП на ранних стадиях поражения сердца. Стимулом для указанного аспекта исследований послужили данные A.M. Вихерта и В.Г. Цыпленковой, Н.М. Черпаченко (1987) о частоте внезапной сердечной смерти лиц с морфологическими признаками алкогольного поражения миокарда, обнаруженными только при аутопсии [28, 29, 132].
Американские исследователи, работавшие в том же направлении, выдвинули концепцию течения болезни в две стадии: бессимптомную и стадию с застойной сердечной недостаточностью, акцент в этих работах был сделан на выявлении признаков ремоделирования левого желудочка, которые с продолжением злоупотребления алкоголем приводят к нарушениям кровообращения [190, 278, 470]. Во второй стадии алкогольная кардномиопатня протекает по типу дилатационной [162, 254].
Отечественные исследователи считают, что алкоголизм всегда протекает с полиорганными поражениями (печени, сердца, поджелудочной железы, периферической нервной системы), когда на определенном этапе болезни на первый план выступают клиника поражения какого-то органа-мишени [6, 115]. Было установлено, что около 30% пациентов терапевтических клиник относятся к регулярным потребителям алкоголя в дозах, опасных для здоровья, у которых это потребление играет существенную роль в патогенезе их сомато-висцералыюй патологии и является главной причиной госпитализации, при этом смертность, связанная с употреблением спиртного, в возрасте 40-59 лет составляет 44,33% [87].
Возвращаясь к приведенным выше клиническим работам, можно считать, что с прекращением злоупотребления алкоголем вызванная им дисфункция миокарда может частично купироваться, причем степень восстановления функций зависит от выраженности нарушений, главным образом, контрактилыюй способности сердца, наличия или отсутствия признаков застойной сердечной недостаточности [470].
Основываясь на приведенных данных, отечественные исследования в области алкогологии были сосредоточены на двух направлениях: выявление с помощью дискриминантного анализа общих клинических признаков хронической алкогольной интоксикации; определение ранних изменений функций миокарда у алкоголиков и определение ее связи с физической работоспособностью больных.
В первом из указанных аспектах, наряду с оценкой удельного веса субъективной симптоматики (жалобы больных), были выделены и оценены объективные признаки хронической алкогольной интоксикации, определяемые при осмотре больного [47, 50, 78, 79, 87].
При обследовании больных алкоголизмом в предзастойной стадии алкогольной кардиомиопатии выявлено, что поражение миокарда при длительности болезни 10 и более лет проявляется в снижении физической работоспособности больных, которое прогрессировало с продолжением пьянства. Была установлена коррелятивная зависимость между общей сократимостью левого желудочка и уровнем физической работоспособности [2-4].
Наиболее ранними проявлениями кардиомиопатии алкоголиков, по данным указанных работ, являются два варианта эхокардпографнческой картины: 1) асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, локальные изменения сократительной функции миокарда в покое; 2) асимметричная и симметричная гипертрофия стенок левого желудочка, а также нарушения общей и локальной сократимости.
А.В. Зинкин и соавт., обследуя больных молодого возраста в предзастойной стадии АКМП (длительность алкогольной зависимости 11-13 лет), обнаружили латентную слабость синусового узла, увеличение времени внутрипредсердного проведения импульса, укорочение рефрактерного периода предсердий, что говорит от уязвимости последних при отсутствии кардиомегални [49, 91]. Изучая функцию проводимости с помощью электрофизиологического исследования, авторы выявили увеличение продолжительности рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения и уменьшения предельной частоты проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье. Авторами было показано, что оптимальным способом выявления нарушений ритма и проводимости у больных в эту стадию поражения миокарда является сочетание суточного мониторирования ЭКГ и пробы с дозированной физической нагрузкой.
Авторами было проведено также исследование внутрисердечной гемодинамики по данным левой вентрикулографии и манометрии. Было выявлено повышение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка (в сравнении с контролем на 59 и 69%, соответственно), уменьшение на 12% фракции выброса и снижение на 29% скорости укорочения циркулярных волокон.
Полученные данные изучались параллельно с результатами эндомиокардиальной биопсии обследованных больных, при которой обнаружены участки гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов, лизис миофибрилл, дегенеративные изменения в митохондриях.
Полученные данные совпадали с результатами исследований американских кардиологов, изучавших гемодинамику больных АКМП с признаками застойной недостаточности кровообращения и без них [278] и были подтверждены в дальнейших работах [277, 380], показавшими, что ранними признаками АКМП являются дилатация левого желудочка, увеличение конечных систолического и диастолического его размеров, массы функционирующего миокарда левого желудочка, умеренного возрастания толщины его задней стенки и межжелудочковой перегородки.
Отдельные кардиологи на основании приведенных данных считают, что типичным ранним признаком предзастойной ("asymptomatic", бессимптомной) стадии алкогольной кардиомиопатии являются утолщение задней стенки и/или межжелудочковой перегородки и массы миокарда левого желудочка, т.е. его гипертрофия предшествует дилатации полости [190,380].
В работе Lazarevic et al. (2000) авторы изучали внутрисердечную гемодинамику у алкоголиков, разделенных по длительности злоупотребления спиртным (более 90 г алкоголя в день не менее 4 раз в неделю) - 5-9 лет (I группа), 10-15 лет (II группа) и свыше 15 лет (III группа) [277]. У всех обследованных лиц была диагностирована предзастойная стадия кардиомиопатии. В первой группе больных были выявлены увеличение конечных диастолического и систолического размеров и удлинение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка. При длительности злоупотребления 10-15 лет величины размеров левого желудочка в диастолу и систолу не менялись, вместе с тем возросли индекс массы миокарда левого желудочка, толщина его задней стенки и межжелудочковой перегородки. В третьей группе (с длительностью зависимости свыше 15 лет) при аналогичных показателях функции миокарда снижалось отношение раннего (пассивного) диастолического наполнения левого желудочка к фазе его активного наполнения. Вместе с тем, показатели фракции выброса левого желудочка у всех обследованных больных не отличались от показателей здоровых лиц, составлявших контрольную группу.
Приведенные данные свидетельствуют, что наиболее ранним показателем поражения сердца в предзастойную стадию АКМП является диастолическая дисфункция. Эти данные совпадают с результатами М. Kupari et al., опубликованными в 1991 году [380]. Необходимо отметить, что, по данным A. Urbano-Marques et al., фракция выброса левого желудочка у обследованных лиц в предзастойной стадии АКМП была ниже показателей контрольной группы [555]. Разноречивость приведенных данных можно объяснить разнородностью потреблявшегося спиртного (США, Финляндия, Латинская Америка), а также особенностями метаболического статуса больных и национальными пищевыми традициями.
Результаты клинического обследования больных
В стационарах обследованы 430 мужчин, находившихся на лечении от алкоголизма и соматических болезней, в процессе обследования которых был выявлен хронический алкоголизм. Возраст больных составлял 24-48 лет, длительность заболевания от 6 до 17 лет. Все больные освидетельствованы психиатром-наркологом. Всем обследованным больным методом полимеразной цепной реакции исключался вирусный гепатит. Распределение больных по возрасту и клинике представлено в таблице 1. Контролем служили клинико-лабораторные показатели 50 клинически здоровых мужчин-доноров, употреблявших примерно 50 мл 100% условного этанола в неделю.
Наряду с изучением жалоб, анамнеза, клинико-неврологическим осмотром больных, проводились регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях, изучение ряда биохимических показателей крови (СОЭ, активность ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ), ультразвуковое исследование печение по О.Н. Минушкину, фиброгастроскопия, проба с ДФН, что дало возможность разделить обследованных пациентов на 2 группы: первая группа включала в себя больных с клиническими проявлениями АКМП (185 человек), вторая группа обследованных включала в себя различные поражения внутренних органов алкогольного и неалкогольного генеза, но без клинических проявлений АКМП (209 человек).
Частота встречаемости и формы сомато-висцеральной патологии обследованных больных и контрольной группы доноров представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы, частота встречаемости поражений внутренних органов у обследованных больных определяется (в убывающей последовательности) патологией ЖКТ (дискинезии ЖВП, хронический гастрит со смешанной секреторной активностью, эрозивный гастрит, язвенная болезнь ЖКТ), хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (хронический бронхит, пневмония), различными формами полиартритов. В дальнейшем исследовании из этой группы больных алкоголизмом были исключены лица с заболеваниями внутренних органов, вызывающих выраженные нарушения белкового обмена и ферментативной активности (дискинезии ЖВП, хронический гепатит и цирроз печени), а также лица со стойким гипертензнвным синдромом, который в значительной части случаев осложняется нарушениями сердечного ритма. Таким образом, число больных алкоголизмом без доминирующего сомато-висцерального синдрома, составило 109 человек. Нужно отметить, что у больных с ведущим клиническим синдромом АКМП в картах диспансерного наблюдения отмечались распространенный остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом, НЦД по гипертоническому типу, хронические неспецифические заболевания легких, обменный полиартрит.
При обследовании больных с АКМП и без таковой обращало на себя внимание частота нарушений центральной нервной системы и периферического нейро-моторного аппарата. Психоневрологическое обследование показало, что у всех без исключения обследованных лиц наблюдались признаки поражения нервной системы.
Частота клинических симптомов у обследованных больных представлена в таблице 5. Как следует из таблицы, у всех больных алкоголизмом при углубленном обследовании установлено снижение памяти по типу палимпсестов и псевдореминисценций, повышенная раздражительность, по своей частоте превышавшие количество жалоб на боли в области сердца, которые были стойкими и, в основном, не зависели от физической и эмоциональной нагрузки, в то же время жалобы на быструю утомляемость, немотивированные вспышки гнева, потливость превалировали над ощущениями перебоев в работе сердца, учащенного сердцебиения при физических нагрузках. И менее распространенные, идущие в убывающей последовательности, жалобы носили психоневрологическую направленность, - пациенты отмечали поверхностный сон с устрашающими сновидениями, за ними по частоте шли указания на периодический кожный зуд, полиартралгии. Со времени последнего эксцесса у больных прошло не менее 3 недель. Нужно отметить, что эти больные поступили в терапевтическую клинику со следующими направительными диагнозами: ИБС - аритмический вариант, гипертоническая болезнь, криз, рецидив инфекционно аллергического миокардита, вегето-сосудистая дистопия и т.д. Различия в симптоматике у больных алкоголизмом с признаками АКМП и без этих проявлений заключались в значительном уменьшении количества жалоб, связанных с деятельностью сердца. В группе последних пациентов при исследовании объективного статуса у больных на первый план выступали симптомы поражения центральной и периферической нервной системы в виде тремора пальцев рук, век, языка, пошатывания в позе Ромберга, снижения корнеалыюго и конъюнктивалыюго рефлексов, изменения сухожильных рефлексов. У больных АКМП отмечались клинические проявления поражения миокарда в виде смещения границ относительной сердечной тупости, разлитого верхушечного толчка, набухания шейных вен, акцентированного второго сердечного тона над легочной артерией, которые в группе пациентов без признаков поражения миокарда наблюдались значительно реже (табл. 5).
Необходимо отметить, что у значительной части больных наблюдались достаточно легко определявшиеся внешние признаки, говорящие о хронической алкогольной интоксикации, в частности, западение кожных рубцов, особенно на os tibiae (69% наблюдений), гиперемия лица, пастозность кистей рук, венозное полнокровие глазных яблок, гиперкератоз стоп, телеангиоэктазии и пальмарная эритема (соответственно 57,2%, 49,1%, 42%, 38%, 22% и 15% случаев).
По спектру и выраженности наблюдавшихся неврологических нарушений все больные были разделены на три группы: первую группу составили лица с астеноневротическим синдромом (114 пациентов, 38,77% от общего числа обследованных), вторую - с начальной стадией энцефалополинейропатии (111 пациентов или 37,75%), энцефалополинейропатия на стадии развернутых клинических проявлений (69 пациентов или 23,46%) (таблица 6).
Больные без клинических проявлений алкогольного поражения миокарда были по выраженности неврологических нарушений также разделены на три группы (таблица 7), которые по частоте неврологических синдромов не различались с больными АКМП.
Таким образом, полученные результаты показывают, что у всех без исключения больных алкоголизмом как с признаками АКМП, так и без них, констатированы симптомы поражения центральной и периферической нервной системы различной степени выраженности.
При выяснении возможной связи сомато-неврологической симптоматики от длительности злоупотребления, количества принимаемых спиртных напитков, возраста больных нам удалось выявить криволинейную зависимость, при этом не менее 20% пациентов с синдромом энцефалопатии указывали, что неоднократно употребляли суррогаты алкоголя. Мы установили, что астеновегетативиый синдром и энцефалополинейропатия с одинаковой частотой встречаются у пациентов с длительностью алкогольной зависимости менее 12 лет (разница статистически несущественна), в то же время у лиц с алкоголизмом, длящемся более 12 лет гораздо чаще отмечена энцефалополинейропатия как в умеренных проявлениях, так и в клинически выраженном виде (табл. 6, рис. 1).
Таким образом, клинические проявления АКМП характеризуются субъективными и объективными симптомами, свидетельствующими, что алкогольное поражение сердца у всех обследованных лиц без исключения сочетается с поражениями центральной и периферической нервной системы, которые укладываются в клинически достаточно четко очерченные синдромы, тогда как признаки собственно поражения миокарда характеризуются множественными, но неспецифическими жалобами и частыми и также неспецифическими симптомами при осмотре, которые, судя по полученным данным, сопровождаются внешними проявлениями хронической алкогольной интоксикации (таблицы 6,7, рис. 1).
Показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты
В многочисленных работах описываются изменения свободно-радикального окисления (СРО) при алкоголизме с образованием широкого спектра продуктов окисления липидов, входящих в состав биологических мембран [94, 96]. Однако, отдельные работы носят экспериментальный характер, в других не изучалась зависимость показателей процессов СРО и антиоксидантной защиты (АОС) от длительности алкогольной зависимости и наличия признаков алкогольного поражения сердца.
Мы изучали содержание продуктов СРО в сыворотке и эритроцитах по уровню диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА); о состояние АОС судили по активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы сыворотки и эритроцитов, а также по уровню сульфгидрильных и дисульфидных групп сыворотки крови.
Для сравнения интенсивности процессов ПОЛ в сыворотке и эритроцитах исследовалось отношение показателей активности каталазы сыворотки к активности в эритроцитах.
Изменения показателей СРО у больных с признаками АКМП представлены в таблице 31.
Из данных, приведенных в таблице, следует, что в сыворотке крови у всех больных алкоголизмом с синдромом АКМП наблюдается повышенный уровень промежуточного метаболита СРО - ДК, тогда как содержание МДА (конечного метаболита системы) изменялось незначительно. При этом концентрация ДК сыворотки крови больных I и II групп (длительность алкоголизма 6 и от 6 до 12 лет) между собой существенно не различалась: у больных I группы (до 6 лет) этот показатель превосходил уровень контроля на 73,8%, а во II группе пациентов (6-12 лет) - на 72%, в то же время уровень ДК у больных с длительностью алкоголизма свыше 12 лет (III группа) отличался от показателей доноров на 93%, а различие между результатами III группы и I, II групп составило приблизительно 23% и было статистически достоверным (р 0,05). Как уже говорилось, уровень МДА в сыворотке крови больных изменялся менее значительно, его показатели приобретали существенный характер только у больных с длительностью алкоголизма свыше 12 лет, тогда как в группах пациентов I и II повышение уровня МДА имело вид тенденции. Целесообразно проследить зависимость изменений СРО в зависимости от поражения печени и выраженности поражения миокарда, основными клиническими проявлениями которого являлись нарушения ритма сердца. В таблице 32 представлены показатели системы СРО у больных с признаками АКМП в зависимости от поражения печени.
Как показано в таблице, в сыворотке крови больных со стеатозом и с интактной печенью концентрация ДК имела одинаково достоверный характер, вместе с тем, показатели ДК у пациентов с поражением печени превосходили уровень показателей больных с интактной печенью на 18% (р 0,05).
Аналогичная тенденция наблюдается и в концентрации МДА, которая у лиц с пораженной печенью превышает уровень в группе больных с интактной печенью на 1,5% (достоверность отсутствует). Необходимо отметить, что у значительной части больных со стеатозом печени наблюдались нарушения ритма сердца в виде синусовой тахи- и брадикардии, экстрасистолии, как суправентрикулярной, так и желудочковой, в связи с этим мы проследили зависимость показателей СРО от наличия у больных нарушений сердечного ритма.
В таблице 33 представлены показатели СРО у обследованных больных в зависимости от наличия у них в момент обследования (три недели воздержания от употребления алкогольных напитков) нарушений сердечного ритма. У больных с нарушениями ритма сердца уровень ДК и МДА был выше аналогичных показателей больных без нарушений ритма, различия составляли по ДК до 20% (р 0,05), по МДА - до 8% (разница недостоверна), необходимо при этом указать, что концентрация МДА в целом изменялась менее значительно, и у большинства обследованных больных (п=185) увеличение этого показателя носило характер тенденции.
Как уже описывалось, у больных с нарушениями ритма сердца уровень ДК в сыворотке крови был значительно выше этого показателя у больных без аритмий, при этом на фоне стеатоза печени различие составило 8,1%, а фоне интактной печени - 33,4%, в последнем случае разница статистически достоверна. По уровню МДА это различие составило 6% на фоне стеатоза печени и 9% при интактной печени. Приведенные результаты дают возможность предположить, что признаки активации СРО, наблюдающиеся у больных алкоголизмом через 3 недели после окончания алкогольного эксцесса, являются фактором, способствующим развитию нарушений сердечного ритма, в силе того, что накоплено достаточное количество экспериментальных и клинических данных, подтверждающих высокую аритмогенную активность продуктов системы СРО, независимо от причины, вызвавших ее увеличение [19, 61, 74, 109].
В связи с изложенным, нами для проведения сравнительного анализа и уточнения роли факторов СРО в патогенезе алкогольного поражения сердца изучались аналогичные показатели у больных алкоголизмом без признаков АКМП. Результаты представлены в таблицах 34, 35.
Существенных отличий в изменениях показателей СРО у больных с признаками алкогольного поражения миокарда (п=185) и без них (п=109) мы не установили. Анализируя результаты у больных без признаков АКМП по длительности алкогольной зависимости, мы установили, что уровень ДК у больных I и II групп (менее 12 лет алкоголизма) превышал контрольные 135 показатели на 68% и 64%, соответственно, тогда как в III группе больных (длительность алкоголизма свыше 12 лет) без признаков АКМП он был значительно выше (76,2% над уровнем результатов контроля). В то же время различий в содержании МДА в зависимости от продолжительности болезни мы не обнаружили: концентрация МДА у больных I, II и III групп превышала контрольные показатели на 9%, 13% и 14%, соответственно, становясь минимально достоверными у больных II и III групп.
Мы изучали состояние факторов АОС крови у больных алкоголизмом с признаками АКМП (п=185) и без них (п=109). Показатели АОС у больных с признаками АКМП представлены в таблицах 36, 37.В сыворотке крови больных с признаками АКМП наблюдалось достоверное снижение активности СОД, каталазы эритроцитов и повышение уровня дисульфидных групп и активности каталазы сыворотки. Кроме того, наблюдалось увеличение отношения каталазы в сыворотке к уровню в эритроцитах, что свидетельствует от активации ПОЛ внутри клетки [74].
При анализе данных, характеризующих состояние АОС в зависимости от длительности алкоголизма, установлено, что сдвиги этих показателей у больных с продолжительностью болезни менее 12 лет между собой различаются несущественно, тогда как в группе пациентов с алкоголизацией свыше 12 лет они отличаются от данных I и II групп на величины, составляющие 13-70,7% (р 0,05) (табл. 36). Исключение представляет активность каталазы: у больных III группы этот показатель в сыворотке крови был на 70% выше уровня активности у больных в I и II группах, тогда как активность энзима в эритроцитах практически не различалась с данными пациентов I и II групп, это проявлялось в значительном увеличении соотношения активности энзима в сыворотке к активности в эритроцитах, что может говорить о стойком угнетении процессов АОС внутри клетки, последнее, вероятно, обусловлено необратимыми изменениями клеточной мембраны у больных с наибольшей длительностью алкоголизма, о чем свидетельствует и значительное угнетение у них активности Na+, К+ - АТФ-аз. Сопоставляя данные АОС больных с интактной печенью и стеатозом, мы выявили, что у больных с неизмененной печенью была меньше угнетена активность СОД и также несущественно выше был уровень SH-rpynn плазмы. Все остальные показатели АОС у этих двух групп больных практически не различались. В таблице 38 представлен анализ данных АОС в зависимости от нарушений сердечного ритма. В целом, полученные результаты свидетельствуют, что показатели АОС у лиц с нарушениями сердечного ритма изменены в большей степени, чем у больных без сердечных аритмий.
Если сравнить показатели больных с нарушениями ритма сердца, протекающими на фоне стеатоза печени, с результатами, полученными у пациентов с сердечными аритмиями и неизмененной (интактной) печенью, то у последней группы больных данные АОС изменены более существенно, причем разница в сторону усугубления составляет от З% до 20%, особенно у этих пациентов подавлена активность СОД, каталазы эритроцитов, более неблагоприятно изменено соотношение каталазы сыворотки к каталазе эритроцитов, в то время как уровни SH- и SS-групп существенно не различались.
