Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Изменившееся течение современного инфекционного эндокардита 14
1.1.1 Новые формы инфекционного эндокардита 14
1.1.2 Этиологическая структура инфекционного эндокардита 16
1.1.3 Фоновые состояния и клапанные поражения 20
1.1.4 Экстракардиальные проявления 22
1.1.5 Тромбоэмболический синдром 24
1.2 Инфекционный эндокардит и антифосфолипидный синдром 26
1.2.1 Антифосфолипидный синдром: современные аспекты клиники и диагностики 27
1.2.2 Взаимосвязь инфекционного эндокардита и антифосфолипидного синдрома 33
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Клинико-морфологический материал и критерии диагноза 36
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита 2000-х годов в эволюционном аспекте 47
3.1 Общие характерные особенности 47
3.2 Этиологическая структура 50
3.3 Первичный и вторичный инфекционный эндокардит 54
3.4 Спектр клапанных поражений при инфекционном эндокардите 58
3.5 Провоцирующие факторы и очаги хронической инфекции 66
3.6 Экстракардиальная симптоматика 67
3.7 Тромбоэмболический синдром 68
3.8 Непосредственные причины смерти 72
3.9 Диагностика инфекционного эндокардита 74
Резюме 79
Глава 4. Инфекционный эндокардит и антифосфолипидный синдром: взаимосвязь и дифференциальная диагностика 80
4.1 Клинико-лабораторная характеристика инфекционного эндокардита в зависимости от наличия и стойкости циркуляции антител к кардиолипину 81
4.2 Состояние системы гемостаза при инфекционном эндокардите с нестойкой и устойчивой циркуляцией антител к кардиолипину 87
4.3 Особенности клинических проявлений вторичного инфекционного эндокардита на фоне антифосфолипидного синдрома 89
4.4 Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и антифосфолипидного синдрома 95
Резюме 99
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Этиологическая структура инфекционного эндокардита
- Клинико-морфологический материал и критерии диагноза
- Спектр клапанных поражений при инфекционном эндокардите
- Клинико-лабораторная характеристика инфекционного эндокардита в зависимости от наличия и стойкости циркуляции антител к кардиолипину
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - тяжелое инфекционное системное заболевание с поражением клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, тромбоэмболическим синдромом, поражением внутренних органов иммунокомплексной природы и без лечения неизбежно приводит к смерти [48,33].
Первое описание ИЭ относится к 1646 году, когда Lozare Riviere обратил внимание на повреждение эндокарда при «злокачественной лихорадке» [63]. Таким образом, со времени открытия этого заболевания прошло более 350 лет, но, несмотря на достижения современной медицины, проблема ИЭ не утратила своей актуальности в связи с нарастающей частотой, сохраняющейся высокой летальностью, вариабельностью клинической картины, трудностями диагностики и непредсказуемостью исходов.
ИЭ в настоящее время остается четвертой жизненно-опасной инфекцией после уросепсиса, пневмонии и интраабдоминального сепсиса [126].
ИЭ регистрируется во всех странах мира, независимо от климато-географической зоны. За последние десятилетия заболеваемость ИЭ увеличилась в 3-4 раза [44,63,84,113], рост наблюдается даже в экономически развитых странах. В США и странах Западной Европы заболеваемость ИЭ колеблется от 25 до 93 на 1 млн. населения [19,63,71], в России - 46,3 [63]. С наибольшей частотой (до 86%) ИЭ развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) [63]. Заболевание наиболее распространено среди городского населения, что может отражать вклад социально-экономических факторов, воздействие неблагоприятной экологии, широкое распространение инъекционной наркомании, кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований. Также большую роль играет вторичный
7 иммунодефицит, связанный, в частности, с неконтролируемым применением антибиотиков.
Появились новые особые формы болезни: ИЭ наркоманов, протезированного клапана, ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, у реципиентов трансплантированного органа, нозокомиальный ИЭ [63,71].
Клиническая картина заболевания отличается выраженным полиморфизмом - от классических форм до атипичных, протекающих с субфебриль-ной и даже нормальной температурой, превалированием экстракардиальнои симптоматики, способной «маскировать» картину поражения сердца [87]. Поэтому ранняя диагностика ИЭ представляет достаточно трудоемкий процесс и может затянуться на длительное время, несмотря на применение современных диагностических методов.
Диагноз ИЭ устанавливается довольно поздно, только при развитии грубых изменений клапанного аппарата или возникновении тромбоэмболи-ческих осложнений [3]. Так, в Москве в 90-е годы ИЭ распознавался не ранее чем через 2-3 месяца от появления первых признаков заболевания [14], а при первичном обследовании пациента - только в 36-40% случаев [82]. Более того, частота ИЭ, впервые выявленного интраоперационно или на аутопсии, составляет 13 - 35% [63,82]. Таким образом, сохраняет актуальность высказывание Osier W. (1885г.): «Мало заболеваний представляют больше трудностей на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит, трудностей, которые во многих случаях непреодолимы. Не будет неуважением ко многим искусным врачам, если сказать, что в половине случаев диагноз был установлен после смерти» [159].
Несмотря на наличие современных антибактериальных препаратов и широкое использование хирургического метода лечения, летальность при ИЭ сохраняется на высоком уровне и составляет, по литературным сообщениям, от 17 до 45% в год [10,19,71,155,175].
8 Ошибки диагностики и, как следствие этого, высокая смертность обусловлены слабым знанием особенностей течения ИЭ и аспектов дифференциальной диагностики, несовершенством и низкой чувствительностью бактериологических методов исследования, недостаточным оснащением поликлиник и стационаров многофункциональной эхокардиографической аппаратурой и компьютеризованными системами бактериологической диагностики [82].
До настоящего времени остаются спорными и не до конца изученными вопросы, касающиеся механизмов развития ИЭ, особенно первичного, когда отсутствует фоновое состояние для возникновения заболевания. Можно сказать, что первичный ИЭ является одним из самых загадочных по своему патогенезу заболеваний. Высказываются предположения об участии в патогенезе этой формы ИЭ антифосфолипидных антител (АФЛ) [19,74,75], однако данные по проведению исследований АФЛ при ИЭ малочисленны и противоречивы. Также представляется актуальной проблема дифференциальной диагностики ИЭ и антифосфолипидного синдрома (АФС). Это связано с обнаружением при АФС клапанных изменений (в частности вегетации), не отличающихся от таковых при ИЭ, а также с наличием тромбоэмболического синдрома [2,35, 60,110].
Исходы заболевания в настоящее время остаются непредсказуемыми, несмотря на появление новых мощных антибактериальных средств. Во многом это обусловлено неуклонным ростом резистентных штаммов микроорганизмов. Кроме того, важной причиной, определяющей непредсказуемость исходов ИЭ, остается тромбоэмболический синдром [92], несмотря на постепенное неуклонное снижение частоты данного проявления заболевания [53,73,92].
Активная хирургическая тактика, получившая широкое распространение в последнее время, также имеет серьезные недостатки, в частности не
9 учитываются риск протезного эндокардита и самого оперативного вмешательства на фоне текущего активного воспалительного процесса.
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы инфекционного эндокардита и необходимость ее дальнейшего изучения.
Цель исследования.
Оценка клинико-морфологических особенностей ИЭ 2000-х годов в эволюционном аспекте и выявление возможной роли АФС в развитии заболевания и его основных синдромов.
Задачи исследования.
1. Углубленный клинико-морфологический анализ ИЭ 2000-х гг. и сравнение
полученных характеристик с соответствующими показателями 90-х и 70-80-х гг. (по данным нашей клиники).
2. Анализ взаимосвязи частоты и структуры тромбоэмболического синдрома
с этиологией ИЭ, клапанной локализацией, размерами и подвижностью вегетации.
Выявление частоты циркуляции антител к кардиолипину в госпитальной выборке больных ИЭ.
Изучение клинико-лабораторных особенностей ИЭ, в т.ч. тромбоэмболического синдрома, у больных с неустойчивой и устойчивой циркуляцией антител к кардиолипину.
Анализ клинико-морфологических особенностей ИЭ в сочетании с анти-фосфолипидным синдромом.
Научная новизна.
Проведен углубленный клинико-морфологический анализ ИЭ 2000-х годов (2003-2007 гг.) на достаточно большом клиническом материале.
Сделано сравнение полученных данных с характеристиками ИЭ 90-х и 70-80-х годов, в результате чего выявлено увеличение роли агрессивной микрофлоры, в частности грамотрицательной, в этиологии заболевания, что нашло прямое отражение в эволюции клинической картины.
Обнаружено изменение структуры фоновых состояний клапанного аппарата при вторичном ИЭ в виде резкого снижения частоты ревматических пороков (до 12%) и возрастания доли дисплазии соединительной ткани (75%о) - двустворчатого аортального клапана и клапанного пролабирования.
Получены данные о неудовлетворительном состоянии диагностики ИЭ, соответствующем ситуации 80-х годов, что не может не отразиться на прогнозе.
Проведено исследование циркуляции антител к кардиолипину у больных ИЭ, выявившее у 44%» наличие АКЛ. Определены доли пациентов с неустойчивой (28%) и устойчивой (15,8%) циркуляцией АКЛ и сочетанием ИЭиАФС(5,6%).
В результате углубленного клинико-лабораторного анализа по 35 признакам выявлено, что неустойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ не оказывает влияния на клинику и течение заболевания и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс, а устойчивая циркуляция АКЛ коррелирует с частотой и характером тромбоэмболического синдрома, поражением почек, а при протезном эндокардите - с тромбозом искусственного клапана.
Практическая значимость.
Благодаря изучению современного спектра фоновых состояний клапанного аппарата при вторичном ИЭ определены дополнительные группы высокого риска развития заболевания - пациенты с дисплазией соединительной ткани сердца (двустворчатый аортальный клапан, клапанное пролабиро-вание). Данная категория лиц нуждается в обязательной профилактике ИЭ.
В связи с выявленным значительным увеличением роли грамотрица-тельной микрофлоры в этиологии ИЭ и проведенным тщательным анализом этой подгруппы пациентов определена категория лиц, у которых можно предполагать данный этиологический спектр заболевания и соответственно этому определять стратегию эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов посевов крови.
В соответствии с особенностями течения заболевания, обусловленными наличием и стойкостью циркуляции АКЛ, определены основания к данному виду обследования в популяции пациентов с ИЭ.
В результате углубленного анализа клинико-лабораторных особенностей при сочетании ИЭ и АФС получены данные о необходимости более тщательной коррекции нарушений системы гемостаза у этой категории больных, которым свойственны более частое развитие ТЭ синдрома и повышенный риск тромбоза искусственного клапана.
Сформулированы основные критерии дифференциальной диагностики ИЭ и АФС, необходимые в повседневной клинической практике терапевта, кардиолога и ревматолога.
Основные положения, выносимые на защиту:
Современный инфекционный эндокардит 2000-х годов претерпел эволюцию, которая касается этиологической структуры, фоновых состояний клапанного аппарата, клапанной локализации воспалительного процесса и клинической картины.
На фоне снижения общей частоты тромбоэмболического синдрома изменилась его структура с увеличением доли полиорганных ТЭ и в жизненноважные органы и, как следствие этого, увеличился удельный вес ТЭ в структуре причин смерти.
Частота и структура ТЭ синдрома не коррелируют с этиологией ИЭ, клапанной локализацией воспалительного процесса, а также размерами и подвижностью вегетации.
Устойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ и сочетание ИЭ с АФС ассоциируются с более частым развитием тромбоэмболии (в том числе множественных), поражением почек, преимущественно без нарушения их функции, а у больных протезным эндокардитом - с тромбозом искусственного клапана.
Неустойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ не оказывает влияния на кли-нико-лабораторные проявления заболевания (в том числе на частоту и локализацию ТЭ, активность воспалительного процесса, показатели системы гемостаза) и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе одна в лицензируемом ВАК журнале («Сердечная недостаточность»).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по кардиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (декабрь, 2008), на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2006, 2008), на III Международной научно-практической конференции Регионального Уральского отделения Академии инженерных наук (Екатеринбург, 2004), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности
13 кардиологической помощи» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).
Внедрение результатов исследования.
Метод рационального отбора больных инфекционным эндокардитом для исследования антител к кардиолипину внедрен в лечебную практику кардиологических и кардиохирургических отделений государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга, а также используется в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 64 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками. Приведено 5 клинических примеров.
Этиологическая структура инфекционного эндокардита
В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимал зеленящий стрептококк (Str. viridans), на долю которого приходилось до 90% случаев заболевания [20,107]. С начала 70-х годов, когда в клиническую практику широко вошли антибиотики, возросло число инвазивных лечебных и диагностических процедур, интенсивно развивалась кардиохирургия, а также распространилось употребление наркотиков, существенно повысилась этиологическая роль стафилококковой, энтерококковой инфекции и грамот-рицательных микроорганизмов [94,103,119,169]. Длительное лечение антибиотиками (в ряде случаев - необоснованное), глюкокортикостероидами и цитостатиками привело в последние годы к нарастанию частоты грибкового эндокардита. Развитие и усовершенствование микробиологических и сероло 17 гических методов исследования позволили выявить целый ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы, вирусы) [7,139].
Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологич-ное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено самыми разнообразными возбудителями. В настоящее время обсуждается роль 128 разновидностей микроорганизмов [5], и ежегодно появляются сообщения о выделении новых возбудителей.
Литературные данные, касающиеся ведущих возбудителей современного ИЭ, многообразны и противоречивы, но, по мнению большинства авторов, ими являются стрептококки и стафилококки.
Cabell С.Н. et al. [71] приводят данные исследований спектра возбудителей ИЭ в различные годы. Как видно из табл. 1, доля зеленящего стрептококка снизилась примерно на 35%, тогда как частота ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, увеличилась на 50%.
В плане соотношения удельного веса стафилококков и стрептококков в этиологии современного ИЭ мнения исследователей расходятся. В частности имеются данные, что в последнее время вновь значительно вырос удельный вес стрептококков от 50% до 70% [5,30,78,92,178]. Наряду с этим имеются сообщения и о более скромной роли этого возбудителя - от 15 до 35% [14,15,27,44,64,114,129,144] и даже 5,6% [33].
Однако большинство авторов в последнее время отдают первенство стафилококку, выделяемому из гемокультуры в 38-68% случаев [27,44,58,114,115,132,134,144]. Этот возбудитель обычно выявляется у пациентов, у которых предшествующими факторами развития ИЭ были операции на сердце, наркомания, имплантация эндокардиального электрода, инвазив-ные инструментальные методы исследования, гемодиализ, инфицированные гнойные раны и абсцессы [27,81,114].
Согласно объединенной базе данных «Международное сотрудничество по эндокардиту», включившей 1779 больных с достоверным ИЭ, зарегистрированных в период с июня 2000 по декабрь 2003 года, самым частым возбудителем является золотистый стафилококк - у 558 больных (31,4%). У 25,9 -54,2% этих больных было выявлена связь с медицинскими вмешательствами [71]. Имеются данные, что золотистый стафилококк является наиболее частым возбудителем при ИЭ протезированных клапанов [27,71,81].
Третье место среди возбудителей ИЭ некоторые авторы отводят энтерококкам [97,129,135,144,153], их доля составляет от 7 до 18%. При ИЭ этой этиологии очаги инфекции обычно локализуются в желудочно-кишечном тракте и мочеполовых органах, поэтому он нередко встречается у больных, перенесших операции на органах брюшной полости и урогенитальном тракте. Наблюдения последних лет свидетельствуют о возрастании роли гра мотрицательной микрофлоры в этиологии ИЭ, доля этих возбудителей ко леблется, по различным данным, от 2% [71,81] до 16% [14,15,27,64,125,129,158]. Это связано с увеличением числа лиц, злоупотреб ляющих наркотиками и алкоголем, перенесших операции на сердце, лиц с иммунодефицитом - все они относятся к группе риска грамотрицательного ИЭ. Также в последнее время, по данным литературы, возросла роль полимикробных ассоциаций при ИЭ - от 21 до 32% [74,80,154]. Сочетание нескольких возбудителей обнаруживается при длительно текущих формах заболевания, у инъекционных наркоманов, при иммуносупрессивных состояниях (при длительном лечении цитостатиками) и чаще встречается при вторичном ИЭ [27]. В течение последних 10 лет появились сообщения об увеличении частоты грибковых эндокардитов - от 1,4% до 8% [14,27,64,76,129]. ИЭ могут вызывать различные грибковые микроорганизмы, среди которых преобладают грибы рода Candida и Aspergillus. Грибковый эндокардит наиболее часто встречается при злоупотреблении внутривенными препаратами и при наличии протеза клапана. Особенностями течения грибкового эндокардита являются высокая активность процесса, образование гигантских вегетации, формирование микотических аневризм, склонность к ТЭ осложнениям, высокая летальность.
Клинико-морфологический материал и критерии диагноза
Иммунологические исследования проводились по следующим методикам. Для определения уровня с-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ) и антистрептолизина-0 (АСЛО) (белки острой фазы) использовали метод латекс-агглютинации с полуколичественной оценкой, реактивами фирмы «Biocon Diagnostik», (Германия). Определение иммуноглобулинов классов А, М, G было выполнено методом одномерной радиальной им-мунодиф фузии в агарозном геле (по Манчини) с моноспецифическими сыворотками против IgG, IgM, IgA человека, реактивами фирмы «Микроген», (Россия). Циркулирующие иммунные комплексы определялись методом пре 43 ципитации с 3,75% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-тест) на биохимическом полуавтоматическом фотометре с проточной кюветой МЕФАН 8001. Для исследования комплемента был использован унифицированный метод определения гемолитической активности комплемента по 50% гемолизу (функциональный метод), с использованием жидкой диагностической гемолитической сыворотки, фирмы «Микроген», (Россия). Криоглобулины (холо-довые антигены) определены в реакции преципитации антиген - антитело.
Исследование антител к кардиолипину (АКЛ) проводилось методом ИФА с использованием иммуноферментного набора Anti-cardiolipin Screen, ORGENTEC (Германия) для количественного определения суммарных антител к кардиолипину классов IgG, IgM, IgA. Положительными считались сыворотки, для которых значения оптической плотности при пересчете превышали 10 U/мл. Низкий уровень находился в пределах от 11 до 15 U/мл, средний - от 16 до 60 U/мл, высокий - более 60 U/мл.
Исследование системы гемостаза проводилось на следующем оборудовании: термостатируемая водяная баня (ТПС), оптический коагулометр Coatron KGIV (Cormay, Польша), оптико-механический коагулометр Start 4 (Roche, Франция), агрегометр Biola LA230 (Россия), фотометр Reyto (Китай). Использовались реагенты фирм «Технология-Стандарт» (Россия), НПО «Ре-нам» (Россия), Diagnostica Stago (Франция).
Методы исследования тромбоцитарного звена гемостаза: количественный метод оценки агрегации тромбоцитов с помощью агрегометра (турби-диметрический метод Борна) основан на регистрации изменений светопро-пускания (%) богатой тромбоцитами плазмы при постоянном перемешивании с определенной скоростью, прокоагулянтная активность тромбоцитов (активность фактора 3) определялась по разнице каолинового времени рекаль-цификации плазмы, богатой и бедной тромбоцитами, ретракция сгустка крови оценивалась непрямым методом, определяя объем сыворотки, выделяемой при ретракции сгустка крови. Методы исследования коагуляционного звена гемостаза. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - время рекальцифика-ции бедной тромбоцитами плазмы крови в условиях стандартизированной контактной и фосфолипидной активации. Результат выражают в секундах. Этот тест позволяет оценить суммарную активность факторов внутреннего пути протромбиназообразования: I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII. Протромбино-вый тест оценивает суммарную активность факторов внешнего пути протромбиназообразования. Принцип метода состоит в определении времени свертывания цитратной бедной тромбоцитами плазмы после добавления тромбопластина и ионов кальция. Тест отражает суммарную активность факторов VII, X, V, II, I. По методу Квика для перевода времени свертывания в % протромбина строится калибровочный график. Тромбиновый тест использовался для оценки конечного этапа свертывания (скорость перехода фибриногена в фибрин). Концентрация фибриногена определялась по методу Клаусса. Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определяли количественно ортофенантролиновым тестом по В.А.Елыкомову и А.П. Момоту. Активность фактора Виллебранда определялась с помощью агрегометра.
Методы исследования фибринолитической системы. Время лизиса эуг-лобулиновых сгустков отражает фибринолитическую активность плазмы, освобожденной от ингибиторов (метод Ковальского). Спонтанный фибринолиз по М.А.Котовщиковой и Б.И.Кузнику характеризует суммарную активность естественного фибринолиза. Определяют процентное соотношение форменных элементов, выпавших из сгустка, которое и отражает фибринолитическую активность крови. Уровень плазминогена определяли методом хромо-генного субстрата.
Инструментальные методы исследования включали стандартную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию - трансторакальную (ТТЭхоКГ) и чреспищеводную (ЧПЭхоКГ), УЗИ органов брюшной полости, рентгеноло 45 гическое исследование органов грудной клетки, в некоторых случаях - магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца и крупных сосудов, компьютерную томографию (КТ) легких, брюшной полости, головного мозга, коро-нароангиографию (КАТ). Регистрация стандартной ЭКГ осуществлялась на шестиканальном электрокардиографе «Sicard» (SIEMENS). ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ выполнялись стандартными методиками на аппарате Ultramarc 9-0 MDI с использованием чреспищеводного датчика МРТ-7-4 и ультразвуковом аппарате Toshiba SSA-270A. В связи с тем, что ЧПЭхоКГ исследование носит полуинвазивный характер, его проведению всегда предшествовало тщательное ТТЭхоКГ исследование. УЗИ органов брюшной полости выполнялось на аппарате Ultramarc-4 Plus американской фирмы ALT.
Спектр клапанных поражений при инфекционном эндокардите
Распространение инфекционного процесса с клапана на окружающие ткани выявлено у 8 оперированных больных (8%), у двух с образованием аорто-правожелудочковых фистул. В обоих случаях гнойное поражение фиб 62 розного кольца аортального клапана (абсцесс) распространилось на межжелудочковую перегородку с образованием острого дефекта и сброса крови. Опишем один из этих случаев.
Больной Б., 35 лет, поступил в кардиологическое отделение ОКБ № 1 17 мая 2006 года в неотложном порядке с жалобами на выраженную слабость, одышку в состоянии покоя, усиливающуюся в горизонтальном положении и при минимальных физических нагрузках, сухой кашель, снижение аппетита, ощущение сердцебиения, повышение температуры тела до 40 С, сопровождающееся ознобом и потливостью.
Врожденный порок сердца - двустворчатый аортальный клапан - ди агностирован с рождения, долгое время чувствовал себя неплохо. С 28 апре ля 2006 года среди полного благополучия появились подъемы температуры тела до 37,5 С, лечился самостоятельно нестероидными противовоспали тельными препаратами. С 8 мая — гектическая лихорадка (до 40 С) с озно бами, появились сухой кашель, одышка, отеки нижних конечностей. 17 мая больной госпитализирован в кардиологическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, коэ/сный покров бледный, субиктеричный, отечность стоп, голеней, больше справа. При аускулътации — в легких дыхание жест кое, ослаблено отделах, слева ниже угла лопатки мелкопузырча тые влажные хрипы, тоны сердца приглушены, над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, ЧСС 100 в минуту, ритм правильный, АД 110/60 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастралъной области, печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Лабораторные данные: общий анализ крови — гемоглобин 132 г/л (с последующим снижением до 86 г/л), лейкоциты 20,4 10 /л (миелоциты-2%, па-лочкоядерные нейтрофилы-4%, сегментоядерные нейтрофилы-81%, лимфо-циты-7%), тромбоциты — 649 10 /л, СОЭ - 49 мм/час. Общий анализ мочи — протеинурия 2,86 г/л. Биохимические показатели: билирубин 98,9 мкмоль/л (прямой — 60,2 мкмоль/л), мочевина 17,2 ммолъ/л, креатинин 0,24 ммолъ/л, ACT85,4 Е/л, АЛТ89,1 Е/л. Посевы крови роста микроорганизмов не выявили. ЭКГ — синусовая тахикардия ПО в минуту, одиночные желудочковые экстрасистолы, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости — гепатомегалия, площадь селезенки 51 см . ЭхоКГ 22.05.06 — двустворчатый аортальный клапан, ТАГ 95-49 мм рт. ст., калъциноз III степени, крупные вегетации на створках. Подозрение на дефект межжелудочковой перегородки. Проводилась антибактериальная терапия: 18.05-23.05.06 ванкомицин 2 грамма в сутки (отменен из-за нарастания печеночной и почечной недостаточности), 23.05-29.05.06 амоксиклав 3,6 г/сутки + ципрофлоксацин 800 мг/сутки, 29.05-01.06.06 таваник 500 мг 2раза в сутки, 01.06-04.06.06 сулъ-перазон 2 гр/сут. + зивокс 600 мг 2 раза в сутки. На фоне проводимой антибактериальной терапии сохранялась температура до фебрильных цифр, 2 июня ухудшение состояния: снижение артериального давления до 60/40 мм рт. ст., срыв ритма - трепетание предсердий, больной переведен в РАО. 5 июня 2006 г. пациент взят в операционную в состоянии кардиогенного шока. Во время операции выявлены следующие изменения: выраженная недостаточность аортального клапана, вегетации на всех створках с переходом на зону митрально-аортального контакта, разрушение аортального фиброзного кольца, острый дефект межжелудочковой перегородки со сбросом крови слева направо. Произведено протезирование аортального клапана, закрытие септального дефекта. Послеоперационный период осложнился развитием полной атрио-вентрикулярной блокады, почечной недостаточности, потребовавшей проведения гемодиализа, острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Данный пример демонстрирует возможность развития при ИЭ тяжелого внутрисердечного деструктивного процесса. В 2000-е годы, как и в предыдущие десятилетия, деструктивный процесс обнаружен нами чаще при первичном ИЭ, чем при вторичном (82% против 57%, Р=0,0160), что может указывать на более агрессивном течение этой формы заболевания. При вторичном ИЭ деструктивный процесс обнаружен при двустворчатой аорте в 85%, при ревматических пороках - в 71% и при клапанном прола-бировании - в 75%, причем при клапанном пролабировании ведущим симптомом был разрыв хорд митрального клапана, и у большинства больных он сочетался с разрушением или разрывом створок. Мы провели сопоставление клапанных изменений, выявленных во время оперативного вмешательства, с данными дооперационной трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) и сравнили эти показатели с таковыми в 90-е годы (табл. 14,15).
Клинико-лабораторная характеристика инфекционного эндокардита в зависимости от наличия и стойкости циркуляции антител к кардиолипину
Другим важным аспектом взаимосвязи ИЭ и АФС является довольно часто возникающая необходимость проведения дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями, т.к. при АФС нередко обнаруживаются такие изменения на клапане, как утолщение, фиброзирование и каль-цификация створок, а также «неинфекционные» вегетации. Сходство дополняется еще и тем, что у больных АФС наблюдаются венозные и/или артериальные тромбозы.
В нашем исследовании также неоднократно возникала необходимость проведения дифференциальной диагностики ИЭ и АФС. Приведем два клинических примера.
Больной Б., 1962 года рождения, поступил в кардиологическое отделении ОКБ №1 в марте 2004 года в неотложном порядке с жалобами на одышку при минимальных физических нагрузках и в горизонтальном положении, кашель с небольшим количеством светлой мокроты с прожилками крови, повышение температуры до 38,5С/. Считает себя больным с осени 2002 года, когда появилась одышка при физических нагрузках, на ЭКГ впервые зарегистрирована фибрилляция предсердий. Синусовый ритм восстановлен медикаментозно, после чего чувствовал себя неплохо. В ноябре 2002 года внезапно появилась слабость в левой руке и ноге, которая быстро прошла самостоятельно, к врачам по этому поводу не обращался. В декабре 2002 года резкое нарастание одышки, вновь срыв ритма на фибрилляцию пред 96 сердий, был госпитализирован в стационар с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии, тогда лее впервые был диагностирован митральный порок. В июле 2003 года вновь резкое усиление одышки, повышение температуры до 39 С/. Госпитализирован в стационар по месту жительства с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии, инфарктная пневмония в средней доле справа, тромбофлебит поверхностных вен левой голени. По данным ЭхоКГ: умеренный митральный стеноз (S митр. отв. 1,49 см2 ), выраженная дила-тация левого предсердия и правых камер сердца, легочная гипертензия (давление в правом желудочке 77 мм. рт. ст.), трикуспидальная Re III ст. ЧПЭ-хоКГ: стенка левого предсердия выстлана тромбом, который доходит до дна левого предсердия и частично деформирует заднюю митральную створку, создавая условия для сужения левого атриовентрикулярного отверстия, тромб левого ушка, митральные створки утолщены, рыхлые, на предсерд-ной поверхности передней створки вегетации, тромб в правом предсердии. После выписки из стационара сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке, постоянно принимал варфарин 1,5 табл. В марте 2004 года появилась болезненность и отечность правой голени, через несколько дней резкое усиление одышки, кровохарканье, повышение температуры до 38,5 С. Больной в неотложном порядке госпитализирован в кардиологическое отделение ОКБ №1. Из анамнеза жизни: в 1999 г. гнойный менингит. У брата близнеца порок сердца, умер в 39 лет от прогрессирующей сердечной недостаточности.
При осмотре - состояние средней степени тяжести, кожный покров бледный, акроцианоз, выраженное сетчатое ливедо в области груди, спины, верхних и нижних конечностей, пастозностъ голеней, дыхание везикулярное, ослаблено слева в нижних отделах, ЧД 24 в мин., тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 150 в мин., АД 90/60 мм. рт. ст., печень на б см. выступает из-под реберной дуги. При обследовании: OAK: Le 6,5-4,7 109 в/л, Hb 152-148 г/л, Tr 348-157 109в/л, СОЭ 10-3 мм/ч. О AM: уд. Вес 1030, белок 0,3 г/л. Б/х крови: мочевина 10,9мм/л, креатинин 0,12 мм/л. Посевы крови № 3 —роста м/о нет. Им-мунограмма: СРП 24 мг/л, ЦИК 18 ед, титр комплемента 52,21 ед, криогло-булины отр, а/т к ДНК 1/10, Ig G 9,8г/л, lg М 1,16 г/л, Ig А 2,92 г/л. АКЛ класса lg G 22 U/мл, класса Ig М 53 U/мл (при норме до 10 U/мл). Рентгенография легких: пневмония в верхней доле справа. УЗИ органов брюшной полос-ти: жидкость в плевральной полости справа, площадь селезенки 36 см . ЭКГ: мерцательная аритмия, признаки гипертрофии обоих желудочков, умеренные изменения в миокарде. ЭхоКГ: митральный клапан — задняя створка ограниченна в подвижности, обе створки рыхлые, на передней ее-гетации, площадь митрального отверстия 1,3-1,4 см , регургитация II ст., умеренный аортальный порок, регургитация 0-1 ст., давление в правом оюе-лудочке 45 ммрт. ст., фракция выброса 45%.
Диагноз: Первичный антифосфолипидный синдром: сетчатое ливедо, тромбоз вен голеней, тромбоз предсердий, псевдовегетации на створках митрального клапана, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии, хроническое легочное сердце, перманентная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, НИВ, IIIф кл.
Учитывая лихорадку до 38,5-39 С, изменения створок митрального клапана (утолщение и вегетации), у больного был заподозрен ИЭ. Но отсутствие воспалительных изменений крови, деструкции клапана при динамическом наблюдении за девять месяцев, стойко отрицательная гемокультура позволили исключить ИЭ. На основании симптомокомплекса, включающего сетчатое ливедо, тромбоз вен голеней, тромбоз предсердий, изменения створок митрального клапана, рецидивирующие тромбоэмболии в систему легочной артерии, был заподозрен первичный антифосфолипидный синдром, под 98 твержденный обнаружением АКЛ в диагностическом титре. Повышение температуры было объяснено инфарктной пневмонией. Другой пример. Больная Е., 29 лет. При поступлении в кардиологическое отделение предъявляла жалобы на тяжесть в ногах и отечность стоп. Из анамнеза заболевания: с молодого возраста страдала рецидивирующим тромбофлебитом глубоких вен, в связи с чем в 19 лет проведено оперативное лечение -флебэктомия слева. Имела две беременности, которые закончились выкидышем в сроке 12-13 недель. В 28 лет перенесла ишемический инсульт в вер-тебро-базиллярном бассейне, с этого же времени появились язвы на голенях. При осмотре заслуживало внимания выраженное сетчатое ливедо в области верхних и нижних конечностей и груди. При аускулътации сердца выслушивался систолический шум над аортой. При лабораторном обследовании изменений в анализах крови и мочи не обнаружено, посевы крови № 3 отрицательные, LE клетки и антитела к ДНК не обнаружены. Выявлен высокий титр антител к кардиолипину (69 и/мл при норме до 10 U/мл). ЭхоКГ: вегетации на створках аортального клапана 6,5 5,8мм. Клинический диагноз: Первичный антифосфолипидный синдром: по-сттромбофлебитическая болезнь (рецидивирующие тромбозы глубоких вен голеней), привычное невынашивание беременности, сетчатое ливедо, ишемический инсульт в анамнезе, псевдовегетации на аортальном клапане, циркуляция АКЛ.
