Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Строение и функции вегетативной нервной системы, ее роль в регуляции различных систем организма и желудочно - кишечного тракта 9
1.1 .Строение и функции вегетативной нервной системы 9
1.1.1 . Вегетативное обеспечение желудочно-кишечного тракта 16
1.1.2.Вегетативное обеспечение толстой кишки 17
1.2.Роль вегетативной нервной системы в регуляции различных систем организма 19
1.3. Роль вегетативной нервной системы в регуляции желудочно- кишечного тракта 27
Глава2. Материалы и методы 47
2.1. Основные этапы и дизайн исследования 47
2.2. Общая характеристика больных 49
2.3. Клинические методы исследования 56
2.3.1. Исследование вегетативной дисфункции, вегетативного статуса и психоэмоционального состояния 60
2.4. Исследование качества жизни 66
2.5. Методы статистического анализа 67
Глава 3. Зависимость клинических проявлений от синдрома вегетативной дисфункции и вегетативного статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника 70
3.1. Взаимосвязь клинических проявлений с синдромом вегетативной дисфункции у больных с синдромом раздраженного кишечника 70
3.2. Особенности клинических проявлений в зависимости от вегетативного статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника 82
3.3. Качество жизни у больных с синдромом раздраженного кишечника и его зависимость от вегетативного статуса 90
3.4. Влияние вегетативного статуса на течение синдрома раздраженного кишечника 93
3.5. Эффективность терапии синдрома раздраженного кишечника психокорректорами 101
Обсуждение собственных результатов исследования... 104
Заключение 128
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список использованной литературы 136
- Вегетативное обеспечение желудочно-кишечного тракта
- Роль вегетативной нервной системы в регуляции желудочно- кишечного тракта
- Исследование вегетативной дисфункции, вегетативного статуса и психоэмоционального состояния
- Особенности клинических проявлений в зависимости от вегетативного статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника
Введение к работе
Актуальность темы. Функциональные заболевания желудочно-кишечного
тракта являются одной из актуальных проблем здравоохранения [Ивашкин В.Т., 1999; Полуэктова ЕА, 2000; Симаненков В.И., 2003; Agreus L. et al, 2001; Hungin A.P. et al, 2003]. Синдром раздраженного кишечника занимает важное место в структуре данной патологии ввиду его большой распространенности среди работоспособного населения (от 5 до 24% по данным различных авторов), что имеет большое социальное значение [Гриневич В.Б. и соавт., 2000; Минушкии О.Н., 2002; Симаненков В.И., 2003; Baretic М. et al, 2002; Ringer Y., Camilleri M.,2001; SperberAD., DrossmanD. A, 2001].
Симптомы, свойственные синдрому раздраженного кишечника абдоминальные боли, нарушение пассажа — затрудняют социальную адаптацию больных, ведут к затруднению контактов с окружающим миром, что существенно снижает качество жизни [Козлова И.В., 2002; Решетников О.В., 2004; El-Serag Н.В. etal.,2002].
В течение последнего десятилетия патогенез синдрома раздраженного кишечника находится в стадии активного изучения и вызывает большой научный и практический интерес [Григорьева Г.Я.,1997; Минушкин О.Н.,2002; Решетников О.В.,1999; Camilleri М., Lee J.S., 2000; Drossman D.A,1997; Van Gincel R. et al., 2002]. Понимание лежащих в основе данной патологии процессов далеко от завершения, что связано с многофакторностью их патогенеза [Парфенов А.И., 2002; Corazziari Е., 1999; Drossman D. А, 2001].
Большинство авторов признает роль вегетативной нервной системы в генезе синдрома раздраженного кишечника, ее участие в формировании висцеральной чувствительности и нарушений моторики толстой кишки при этом синдроме [Гурин В.Н., 1989; Храмов Ю.А, Вебер В.А., 1985; Aggarwal A, et al, 1994; Bertold H.-R., et al, 2000; Jarrett M.E., et al., 2003]. Однако функциональное состояние вегетативной нервной системы остается одним из наименее изученных разделов внутренних болезней в связи с трудностью выявления дисфункции и сложностью интерпретации результатов исследования [Балаболкин М.И. и соавт., 2003;ВейнАМ., 1991; Доронин Б.М., 1998; Ефремов А.В. и соавт., 1999].
Наиболее изучена и систематизирована патология вегетативной нервной системы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Аникин Б.С.,1997; Барабаш О.Я. и соавт., 2000; Карибаев К.Р., 2000; Петрик С.В.,2001; De Ferrari G.M. et al, 1995; Janig W., Habler H.J., 2000; Marsiano F. et al, 1996]. Исследования вегетативной регуляции органов пищеварения, в основном, касаются верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Головкин СП., 2003; Джулай Т.С., 1998; Дробот Е.В., 1999; Дроздова М.С. и соавт., 2003; Маев И.В.,1997]. Работы, анализирующие . механизмы развития вегетативной дисфункции и ее взаимосвязь с клиникой синдрома раздраженного кишечника, немногочисленны [Сорокина Е.А, 2003; Aggarwal A etal, 1994]. »
Тревожные и депрессивные расстройства встречается у-70—90 % больных с синдромом раздраженного кишечника [Вейн A.] ^-^^1^ " *)' 2003;
3*S№?(h
Hyams J.S. et al, 1996]. Однако, остается до конца не ясной взаимосвязь вегетативной нервной системы, психической и эмоциональной сферы при данном заболевании.
Поскольку участие вегетативной нервной системы в развитии патологии органов пищеварения, ее влияние на клинические проявления и течение синдрома раздраженного кишечника мало изученная проблема, то выбранное направление исследования является актуальным и перспективным.
Цель исследования. Оценить взаимосвязь между клиническими проявлениями, течением заболевания и вегетативной регуляцией у больных с синдромом раздраженного кишечника.
Задачи исследования:
Выявить частоту и выраженность синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и изучить его связь с основными клиническими проявлениями и течением заболевания.
Изучить взаимосвязь вегетативного статуса (тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) и психоэмоциональных особенностей с клиническими симптомами и течением синдрома раздраженного кишечника.
3. Оценить качество жизни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника
в зависимости от состояния вегетативной регуляции.
4. Изучить эффективность психоэмоциональной коррекции в купировании
клинических проявлений и вегетативной дисфункции у пациентов с
синдромом раздраженного кишечника.
Научная новизна. В работе дана оценка взаимосвязи клинических проявлений с вегетативной регуляцией у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Установлено, что у лиц с данной патологией, в отличие от лиц с органическими заболеваниями толстой кишки, основные клинические проявления ассоциированы с показателями вегетативного статуса (тонуса, реактивности, обеспечения деятельности).
В работе показано, что синдром вегетативной дисфункции носит, в основном, конституциональный характер и является одним из звеньев патогенеза синдрома раздраженного кишечника. Выявлено влияние вегетативной дисфункции на клинические проявления и психоэмоциональные состояние у больных с данной патологией.
Впервые установлена взаимосвязь вегетативной регуляции с клиническим течением синдрома раздраженного кишечника. Выявлены вегетативные показатели, ассоциированные с частыми обострениями: симпатический вегетативный тонус, извращенная реактивность, недостаточное обеспечение деятельности и наличие вегетативной дисфункции. Показано, что вегетативная дисфункция влияет на качество жизни. Выявлено, что психокорректоры в комплексном лечении синдрома раздраженного кишечника позволяют уменьшить выраженность клинических симптомов и вегетативной дисфункции.
Практическая значимость. Вегетативный статус и наличие синдрома вегетативной дисфункции могут служить прогностическими показателями течения синдрома раздраженного кишечника и влиять на выбор терапии. К факторам, определяющим частые обострения и частую обращаемость за
медицинской помощью, относятся: симпатический тонус, извращенная вегетативная реактивность, недостаточное обеспечение деятельности и наличие вегетативной дисфункции. Выявление этих показателей дает возможность планировать длительность терапии.
Система показателей вегетативной регуляции, влияющих на течение синдрома раздраженного кишечника, позволяет выделить пациентов с устойчивым нарушением пассажа по кишечнику и частыми рецидивами абдоминальных болей, следовательно, планировать эффективные профилактические мероприятия. Эта группа больных должна находиться под медицинским наблюдением.
Показана патогенетическая обоснованность применения психокорректоров сулыгирида и сальбутиамина в терапии основных симптомов синдрома раздраженного кишечника и вегетативной дисфункции. Определение основных показателей вегетативного статуса и вегетативной дисфункции — неинвазивный, недорогой и доступный метод исследования в клинике. Положения, выносимые на защиту:
Клинические проявления синдрома раздраженного кишечника взаимосвязаны с синдромом вегетативной дисфункции. Синдром вегетативной дисфункции является одним из звеньев патогенеза синдрома раздраженного кишечника и ассоциирован с высокой интенсивностью и высокой частотой абдоминальных болей, ощущением вздутия, повышенным уровнем тревожности, низким порогом ректальной чувствительности, особенно у лиц с исходным симпатическим вегетативным тонусом и извращенной симпатической реактивностью. Синдром вегетативной дисфункции не связан с типом нарушения пассажа по кишечнику. У пациентов с наличием вегетативной дисфункции наблюдались большая частота обострений и большая частота обращений за медицинской помощью. Вегетативная дисфункция ассоциирована с более низким качеством жизни больных с синдромом раздраженного кишечника. Психоэмоциональная коррекция уменьшает выраженность симптомов и вегетативной дисфункции у данной группы больных.
Вегетативный статус (тонус, реактивность и обеспечение деятельности) взаимосвязан с основными клиническими проявлениями и с течением синдрома раздраженного кишечника. Высокая интенсивность и частота приступов абдоминальных болей ассоциирована с отклонением вегетативного тонуса от состояния эйтонии и нормальной вегетативной реактивностью. Тяжесть запоров ассоциирована с извращенной симпатической реактивностью. К показателям, взаимосвязанным с частыми обострениями синдрома раздраженного кишечника, относятся симпатический вегетативный тонус, извращенная симпатическая реактивность и недостаточное обеспечение деятельности.
Основные клинические проявления улиц с воспалительными заболеваниями кишечника не ассоциированы с показателями вегетативного статуса и наличием синдрома вегетативной дисфункции. У лиц с дивертикулярной болезнью ободочной кишки с неосложненным течением основные
клинические проявления носят черты, сходные с синдромом раздраженного кишечника, и взаимосвязаны с вегетативным статусом. Тип нарушения пассажа ассоциирован с вегетативным тонусом и вегетативным обеспечением деятельности.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение. Разработаны и внедрены в практику гастроэнтерологического и терапевтического отделений Новосибирской городской клинической больницы № 7 методы исследования вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности у больных с синдромом раздраженного кишечника. Определение ректальной чувствительности балонно-дилятационным методом внедрено в практику эндоскопического кабинета МУЗ НГКБ № 7. Разработан и внедрен в практику гастроэнтерологического, терапевтического отделений и дневного стационара МУЗ НГКБ №7 метод лечения больных СРК с применением вегетокорректоров и психокорректоров. Метод определения вегетативной реактивности и изучение качества жизни внедрены в учебно-методическую работу кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета НГМА Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета НГМА, на базе МУЗ НГКБ № 7.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации изложены
на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета
Новосибирской государственной медицинской академии, конференциях
молодых ученых Сибири (Новосибирск, 2001, 2002, 2003 гг), городской
конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск,
2004). Диссертация выполнена в соответствии с планом НГМА и является
фрагментом темы: «Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов», регистрационный номер 01.9.80.008410.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы в различных отечественных изданиях, из них шесть в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 38 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 148 работ отечественных и 87 работ иностранных авторов. Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Вегетативное обеспечение желудочно-кишечного тракта
Печень иннервируется блуждающими нервами, ветвями чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правым диафрагмальным нервом. Большой и малый чревные нервы посредством чревного сплетения осуществляют симпатическую иннервацию, блуждающие нервы парасимпатическую. Ветви чревного сплетения и блуждающих нервов в области ворот печени формируют эктраорганные переднее и заднее печеночные сплетения. Иннервация желчного пузыря и его протока происходит из печеночного сплетения. Иннервация желудка осуществляют блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: верхнее и нижнее желудочное, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие нервы осуществляют в основном парасимпатическую иннервацию, чревное сплетение — симпатическую иннервацию. Иннервация 12-перстной кишки также осуществляется из тех же сплетений. Симпатическая иннервация поджелудочной железы представлена чревными, печеночными, верхнебрыжеечными, селезеночными и левым почечным сплетением. Иннервация тонкой кишки осуществляется верхним брыжеечным сплетением plexus mesentericus superior. В его состав входят парасимпатические и симпатические волокна nn. splanchinici major et minor вегетативной нервной системы.
Источником симпатической иннервации является верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение, брюшное аортальное сплетение, а также верхнее подчревное сплетение или тазовое сплетение. Источником парасимпатической иннервации служат волокна блуждающих нервов и внутренностные крестцовые нервы или тазовые нервы. В толстой кишке обнаруживаются чувствительные волокна спинномозговых нервов, блуждающего нерва, отростков чувствительных нейронов вегетативной нервной системы. Симпатические волокна восходящей и поперечной ободочной кишок исходит из Т 4-L1 сегментов, а волокна нисходящей и сигмовидной кишок — из L1-3 сегментов спинного мозга. Парасимпатические волокна из дорсального ядра блуждающего нерва в его составе распространяются по всей тонкой, восходящей и поперечной ободочной кишкам, а из боковых рогов I I — IV крестцовых сегментов — по нисходящей ободочной и сигмовидной кишкам. Слепая, восходящая и часть поперечной ободочной кишки снабжаются нервами от верхнего брыжеечного сплетения, дистальная часть поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок - от нижнего брыжеечного сплетения, в которое входят волокна: чувствительные спинномозговые и блуждающего нерва, перганглионарные парасимпатические блуждающего нерва и поеттанглионарные симпатические [Курыгин А.А., Румянцев В.В.,1992]. Нервные стволики, содержащие волокна всех видов, следуют из сплетений в основном вдоль кровеносных сосудов к стенке кишки. Здесь вместе со скоплениями клеток и их отростками эти стволики формируют интрамуральный нервный аппарат, включающий подслизистое (мейснерово), мышечное (ауэрбахово) и субсерозное сплетения, топкие нервные стволики во всех оболочках, двигательные окончания в мышечной оболочке и мышцах сосудов стенки кишки и чувствительные окончания во всех оболочках. Все внутриорганные нервные сплетения связаны между собой морфологически и функционально. Иннервация прямой кишки осуществляется преимущественно парасимпатическими волокнами в составе нижнего гиногастралыюго сплетения [Яковенко Э.А., Агафонова II. А. ,2003] и частично спинномозговыми нервами. Ампулярная часть кишки иннервируется преимущественно вегетативной системой, а промежностная — спинномозговыми нервами. Этим и объясняется разница в болевой чувствительности ампулярной и нромежностной частей. Анатомической границей между указанными частями является аноректальная линия. Книзу от этой линии болевая чувствительность резко повытена, а кверху она значительно слабее.
Роль вегетативной нервной системы в регуляции желудочно- кишечного тракта
Давно доказано, что между ЦНС и различными системами, в том числе и ЖКТ, существует взаимосвязь через вегетативную систему и гуморальные взаимодействия [Вейн A.M., 1997; Гальперин Ю.М., Лазарев П.И.,1986; Секарева Е.В., 2003; Симаненков В.И. и соавт., 1999; Хендерсон Дж. М.,1997; Camilleri М.,1994; Wood J.D., Chin J.,1999; Collins S. M., 2001; Drossman D. A.,1994]. Нейроанатомия и нейрохимия ЖКТ тесно связана с функцией ВНС. Первым очевидным фактом стало открытие гипоталамического фактора, влияющего на моторику ЖКТ через ЦНС. В дальнейшем было показано, что тиреотроиии-релизинг гормон стимулирует моторику толстой кишки у кроликов под анестезией [Mayer Е.А. et al.,1996].
Пищеварительный тракт, как и другие органы, связанные структурно-функционально, богато иннервированы ВНС. Высокая частота дисфункции органов пищеварения определяется сложностью вегетативной регуляции, имеющей местные, сегментарные, надсегментарные и центральные механизмы [Голованова Е. С. и соавт., 2003]. Вегетативная нервная система информирует мозг о физиологических и патологических изменениях, происходящих в ЖКТ. В свою очередь, различные генерализованные формы первичной недостаточности ВНС, активация центральных структур, часто приводят к нарушениям функции пищеварительной системы, таким как нарушения саливации, глотания, моторики кишечника, постпищевая гипотензия. Функции ЖКТ интегрируют периферические, спинальные и супраспинальные уровни, повреждение на одном из этих уровней изменяет эфферентную и афферентную активность на других уровнях. Неблагоприятное сочетание патогенных факторов внешней среды (нарушение экологии, стрессы) и особенностей функционального состояния организма (вегетативный тонус и реактивность) приводит к нарушению психологических и вегетативных функций, которые, по мнению ряда авторов [Александровский Ю.А.,1993, Капустин А.В. и соавт.,1994; Плотникова Е.Ю., Белобородова Э.И., 2003], являются ранним признаком формирования заболеваний ЖКТ.
В последние годы стало очевидно, что пациенты с симптомами функциональных заболеваний ЖКТ, т.е. не имеющие очевидных повреждений при обычных диагностических исследованиях, имеют нарушения взаимодействия между ЦНС и ЖКТ. Экспериментальные данные на людях и животных показали, что эти нарушения могут быть вызваны первичными нарушениями афферентного пути, связывающего ЖКТ и ЦНС, либо первичными нарушениями эфферентного пути между ЦНС и ЖКТ. Эти повреждения могут индуцировать вторичные нарушения связи ЦНС и ЖКТ рефлекторным путем [Tougas G., Can J., 1999].
Дисфунция ВНС в системе пищеварения может существовать па фоне нарушении адаптации на нормальные висцеральные стимулы или при снижении порога на периферические стимулы. Например, длительно существующие изменения в сииаптическпх связях в ядрах ствола мозга являются этиологическим фактором у больных с посттравматическим стресс - синдромом, которые часто ассоциированы с функциональными расстройствами ЖКТ.
Нарушения висцеральной рецепции в различных группах больных с функциональными заболеваниями ЖКТ подтвердили, что ключом к пониманию проблемы патогенеза может быть висцеральная гиперчувствительность [Mayer Е.А. et al., 1996; Sato А., 1997; Tougas G., Can J., 1999] и нарушения моторики гладкой мускулатуры органов ЖКТ [Васильев В.А., Попова Т.С.,1995; Златкина А.Р.,1997; Румянцев В.Г.,1998; Cole S.J. et al.,1997; Marvin M. et al., 2002; Schmulson M. J., 2001]. Повышенная чувствительность к растяжению носит генерализованный характер и распространяется на весь ЖКТ. Механизм ее до сих пор неясен. Выдвигаются гипотезы, что преувеличенные сигналы механорецепторов, передаваемые через ВИС, воспринимаются мозгом как необычные. Нарушенное восприятие сигналов мозгом может привести к неправильной интерпретации информации или имеется комбинация нарушенного восприятия и интерпретации мозгом. . Осознанная чувствительность, полученная от механорецепторов, включает давление, вздутие, тошноту, рвоту. Гипосенсорное восприятие, особенно в ректосигмоидпом отделе другая сторона нарушения чувствительности. Подавление чувствительности этой зоной либо по пути ректо-анального рефлекса, либо путем передачи от ректосигмоида осознания растяжения, могут являться основными факторами в патогенезе хронических запоров и ассоциативных симптомов [Tougas G., Can J., 1999]. Несмотря на то, что механизмы, определяющие гиперчувствнтелыюсть у больных неясны, эти поиски обратили внимание на те субстанции и соединения, которые могут повлиять на висцеральную восприимчивость через периферические, спинальные, суираспинальные и даже некоторые другие пути взаимодействия ЦНС и ЖКТ [Приходько B.C. и соавт.,1993; De PontiF. etal.,1993].
Нарушение моторики, как и висцеральная гиперчувствительность, является важным фактором патогенеза функциональных заболеваний ЖКТ. Поэтому, фармакотерапия должна включать коррекцию различных механизмов, модулирующих висцеральную чувствительность и моторику [Munnikes Н. et al., 1995]. Моторные нейроны в кишечнике состоят из возбуждающих и ингибирующих составляющих. Первые высвобождают нейромедиаторы, которые вызывают мышечные сокращения и секрецию. Ацетилхолин, субстанция Р - это основные нейромедиаторы, провоцирующие сокращение мускулатуры. Аденозин трифосфат, вазоактивный интерстициальный пептид, аденилатциклаза, окись азота -ингибирующие нейротрансмиттеры [Минушкин ОЛ1.,2003]. Дж. М. Хендерсоп (1997) показал, что факторы воспаления, нейромедиаторы, цитокины активируют афферснтые пути и вызывают моторные нарушения посредством иростагландинов. В 1999г открыты самовозбуждающиеся интерстициальные клетки Cajal (ICCs) которые как пспсмскеры интегрируют сокращения гладкой мускулатуры [Wood J.D., Alpers D.N., 1999].
Краниальная и сакральная парасимпатическая иннервация - основной возбудитель сокращения мускулатуры ЖКТ [Курыгин А.Л., Румянцев В.В.,1992; Knowles С.Н. et al.,2001]. Тораколюмбальный симпатический отдел отвечает за расслабление гладкой мускулатуры и напряжение сфинктеров. За эфферентные пути передачи ответственны дорзальные нейроны второго или третьего порядка. Они являются конечными звеньями эфферентного пути от мозга к ЖКТ, осуществляют контроль и координацию за поведением мускулатуры, секреции и кровоснабжения органов пищеварения.
Нарушения реактивности вегетативных ядер приводит к тому, что различные события или висцеральные стимулы приводят к нарушениям висцеральной регуляции и нарушениям в системах, модулирующих эндогенную боль. Чаще всего причиной является чрезмерная активация нейронов на обычные события в ЖКТ, нарушение адаптации в ответ на висцеральные стимулы, или снижение чувствительности на активирующее влияние периферии [Bueno L., 1996].
Исследование вегетативной дисфункции, вегетативного статуса и психоэмоционального состояния
Синдром вегетативной дисфункции оценивался в баллах по специальной анкете, включающей 24 вопроса [Вейп, 1991 г]. Были использованы анкеты двух вариантов: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым, и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая исследующим. Положительный ответ па каждый вопрос оценивался от 3 до 10 баллов. При самостоятельном заполнении анкеты критерием ВД считалось количество баллов больше 15, при врачебном осмотре - более 25 баллов. В связи с тем, что составителями получена высокая степень соответствия между вопросником и схемой исследования, то при обследовании можно использовать одну из анкет [Вейн A.M., 1991].
Под вегетативным тонусом понимается более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период "относительного покоя". В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные механизмы, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами на периферии [Вейн A.M., 1998].
Для оценки вегетативного тонуса использовался анкетный метод и метод интервалокардиографии. В первом случае проводился клинический анализ субъективных и объективных симптомов, используя специальную комбинированную таблицу, имеющую элементы опросника, составленную А.Д. Соловьевой. Оценка проводилась в бальном выражении [Вейн А.М, 1991].
Если N (н) / 233 0,5, и N (с) / 233 0,5, или если N (с) / сумма баллов изучаемой системы 0,5, то Р (С) = 0,5 - N (и) / 233 // 1 - ((N (с) ± N (и))/ 233) в процентах (%). Р (С) = 100% - Р (п), где N (и) - число баллов, свидетельствующее и наличии парасимпатических симптомов, а N (с) — число баллов, свидетельствующее о наличии симпатических симптомов; 233 - сумма баллов симптомов или сумма баллов исследуемых показателей одной из функциональных систем; Р (с) - вероятность преобладания симпатических проявлений, Р (п) - вероятность преобладания парасимпатических проявлений. При N (с) / 233 = 0,5, Р (с) = 100%, Р (п) = 0%. При N (п) / 233 = 0,5 Р (П) = 100%, Р (С) = 0%.
Другим способом оценки преобладающего влияния вегетативного тонуса является анализ вариабельности ритма сердца. В качестве интегративных показателей состояния адаптивных систем использовались данные вариационной интрвалокардиографии [Баевский P.M. Кириллов О.И., Клецкин С.3.,1984). Значительный разброс R-R интервалов свидетельствует о влиянии блуждающих нервов. Более незначительные колебания длительности R-R интервалов связаны с симпатическими сегментарными и надсегментарными, а также гуморальными влияниями на водитель ритма сердца. Вариационная "пульсометрия" (построение статистического ряда кардиоинтервалов в виде пульсограмм с выделением их числовых характеристик) позволяет оценить направленность вегетативного тонуса и характер симпатико-парасимпатических соотношений [Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В.,2003]. В результате строится вариационная кривая или гистограмма распределения R-R интервалов. При преобладании симпатического тонуса значения R-R интервалов находятся в пределах 0,55-0,64с (ЧСС 100-110 в мин). При этом 75% значений попадает в интервал 0,55-0,64 с. При преобладании парасимпатического тонуса значения R-R находятся в пределах 0,95-1,24 с, что соответствует ЧСС 50-62 в мин. Кардиоинтервалы более вариабельны, распределены в 6 диапазонах, максимальное число R-R интервалов находится в диапазоне 1,10 — 1,14 с и составляет 35%. При эйтонии (равновесии вегетативных механизмов регуляции кровообращения) значение интервалов R-R колеблется от 0,70 до 0,89. Большее количество R-R интервалов расположено в диапазоне 0,75-0,79 (47%). Для количественной оценки вегетативного тонуса определяют ряд показателей, позволяющих его качественно охарактеризовать: мода, вариационный размах, амплитуда моды. Также вычисляется ряд вторичных показателей: индекс вегетативного равновесия, вегетативный показатель ритма, индекс напряжения регуляториых систем. Мода (Мо) — наиболее часто встречающееся значение R-R, указывающая на доминирующий уровень функционирования синусового узла и характеризующая гуморальный канал регуляции. При симпатикотонии Мо минимальна, при парасимиатикотонии — максимальна. Вариационный размах (ВР) определяет разницу между максимальными и минимальными значениями R-R и отражает уровень активности парасимпатического звена ВМС. При симпатикотонии ВР минимален, при ваготонии - максимален. Амплитуда моды Амо - число кардиоинтервалов в процентах, соответствующая диапазону моды, отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела. ИВР (= индекс вегетативного равновесия) указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов. ИВР = АМо/ ВР. При иарасимпатикотонии показатель уменьшается, при симпатикотонии - увеличиваться. Вегетативный показатель ритма вычисляется (ВПР) как 1/Мо X ВР. Чем меньше величина ВПР, тем больше вегетативная регуляция смещена в вагальную сторону. Индекс напряжения рассчитывается как Амо/2ВР Мо. ИН - индекс напряжения, информирующий о степени выраженности компенсаторных механизмов организма. Вегетативный тонус оценивается как симпатический, парасимпатический и эйтония (равновесие). Под вегетативной реактивностью понимают вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители. Для анализа существенна сила и длительность реакции. Все методы исследования вегетативной реактивности заключаются в записи ЭКГ, измерении ЧСС и ЛД в состоянии покоя, а затем после проведении разнообразных воздействий (проб). После сравнения данных до и после проведения пробы и с условной нормой, выделяют 3 степени вегетативной реактивности: отсутствие реакции, частичная (слабая) или выраженная (повышенная) вегетативная реактивность. Характер вегетативных сдвигов может быть 4 типов: симиатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные и двухфазные (первая фаза симпатическая, вторая - парасимпатическая или наоборот). Результаты позволяют судить о силе, характере, длительности вегетативных реакций, т.е. реактивности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Методика проведения глазо-сердечной пробы (Даньини - Ашнера) следующая. После 15 мин лежания в покое, регистрируется ЧСС, ЭКГ в течение 1 мин., затем производится надавливание на оба глазных яблока до появления легкого болевого ощущения. Через 15-25 сек после давления вновь регистрируется ЧСС методом регистрации ЭКГ в течение 10-15 сек и пересчитывают на 1 мин. Трактовка: нормальное замедление ЧСС (6-12 ударов) - нормальная реактивность, сильное замедление - парасимпатическая реакция или повышенная реактивность, слабое замедление - пониженная вегетативная реактивность, отсутствие замедления или ускорение извращенная симпатическая реакция.
Особенности клинических проявлений в зависимости от вегетативного статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника
При исследовании вегетативного статуса парасимпатический тонус выявлен у 33,7%, симпатический - у 56,6% , эйтония - у 9,6% больных с СРК. Пониженная вегетативная реактивность отмечалась у 32,3%, нормальная — у 40%о, повышенная — у 4,6%, извращенная симпатическая — у 23% обследованных лиц. Недостаточное вегетативное обеспечение выявлено у 17,6%, нормальное - у 53%, избыточное - у 29,4% больных. Отношение шансов возникновения интенсивных болей уменьшается у пациентов с вегетативным равновесием (эйтоиией) (OR 0,19, р = 0,031), отклонение от эйтопии в сторону парасимпатического или симпатического звена повышает отношение шансов возникновения интенсивного болевого синдрома (OR 5,15, р = 0,031). Выявлена высокая корреляция между интенсивностью боли и ее частотой при СРК (г = 0,951, р 0,0001). При нормальной вегетативной реактивности отношение шансов возникновения интенсивных болей достоверно увеличивается (OR 2,24, 95% СІ 0,901 - 7,18, р = 0,047), особенно при сочетании нормальной реактивности с отклонением вегетативного тонуса от эйтопии (OR 6,96, 95%С1 0,71 - 63,85, р = 0,033) (табл.3.2.2). Из таблицы 3.2.2 видно, что частота болевого синдрома также ассоциирована с изменением вегетативной реактивности. При нормальной реактивности отношение шансов возрастает (OR 3,98, 95% СІ 0,74 - 13,05, р = 0,042), при измененной - снижается (OR 0,35, 95% СІ 0,22 - 8,84, р = 0,042). Обнаружены достоверные положительные корреляционные связи между интенсивностью абдоминальной боли и нормальной вегетативной реактивностью (г = 0,47, р = 0,024). Достоверной ассоциации интенсивности болей с вегетативным обеспечением деятельности не выявлено. Таким образом, высокая интенсивность и частота приступов абдоминальных болей у пациентов с СРК ассоциирована с нормальной вегетативной реактивностью и отклонением вегетативного тонуса от состояния эйтонии. Попытаемся установить, оказывает ли влияние вегетативный статус на клинические проявления у больных с органической патологией кишечника.
Наиболее важными клиническими симптомами при ВЗК являются боли и нарушение пассажа по кишечнику в виде диареи, наблюдаемые у всех пациентов. Выраженность диареи оценивалась от 0 до 2 баллов (0 - менее 3 раз в день, 1 - 3-5 раз в день, 2 - более 5 раз в день). Выявлена корреляция между интенсивностью боли и наличием частых стрессов (г = 0,816, р = 0,047), а также иолом обследованных лиц. У мужчин выраженность болевого синдрома меньше, чем у женщин (г = 0,816, р = 0,047).
Анализ связи вегетативного статуса и клинических проявлений у больных с ВЗК достоверной ассоциации между ними не выявил (табл. 3.2.3). Аналогичная картина наблюдалась и при дивертикулярнон болезни ободочной кишки.
Абдоминальные боли являются важной жалобой у лиц с дивертикулярной болезнью ободочной кишки. Боли различной интенсивности и локализации встречаются у всех обследованных пациентов.
Обнаружена положительная корреляция между интенсивностью боли и возрастом пациентов (г = 0,579, р = 0,024). Известно, что дивертикулярная болезнь чаще встречается в пожилом возрасте. Таким образом, интенсивность абдоминальных болей при органических заболеваниях не ассоциирована с состоянием вегетативной нервной системы.
Частым клиническим симптомом, возникающим у пациентов с СРК, является метеоризм. Жалобы на вздутие кишечника предъявляли 88 из 120 обследованных лиц (73,4%). Выявленные достоверные положительные корреляционные связи между метеоризмом и рядом клинических симптомов: интенсивностью абдоминальной боли (г = 0,24, р = 0,03), чувством неполного опорожнения кишечника (г = 0,22, р = 0,04) и выраженностью вегетативной дисфункции (г = 0,27, р = 0,021). Явной ассоциации между метеоризмом и вегетативным статусом (тонусом, реактивностью и обеспечением) не выявлено. Из общего числа обследованных больных с СРК 99 человек (83 %) имели нарушения пассажа по кишечнику в виде запоров или диареи. Среди нарушений стула преобладали запоры - у 62 человек (63 %), диарея выявлена у 37 обследованных (37 %). При запорах дефекация наступала после коррекции диеты (ПВ, отруби, растительная клетчатка) у 36 (59%) человек, только после применения слабительных у 26 (41%) человек. Нарушение пассажа в виде запоров ассоциировано с вегетативной реактивностью и обеспечением, при пониженной реактивности отношение шансов возрастает в 3,6 раза (OR 3,65, 95% СІ 1,89 - 14,69, р = 0,046) при нормальном обеспечении - в 3 раза (OR 3,03, 95% СІ 1,93 - 9,79,р = 0,044). У пациентов со сниженной вегетативной реактивностью на фоне нормального обеспечения деятельности отношение шансов запоров возрастают более, чем в 6 раз (OR 6,42, 95% СІ 2,76 - 34,02, р = 0,036). Снижено отношение шансов запоров при нормальной, повышенной или извращенной реактивности (OR 0,25, 95% СІ 0,065 - 0,97, р = 0,046) и измененном обеспечении деятельности (OR 0,33, 95 % СІ 0,11 - 0,97, р = 0,044).
