Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одной и ведущих причин заболеваемости и смертности населения. Ежегодна) летальность от ИБС колеблется от 5 до 11% (Е.И.Чазов, 1992).
Основными патогенетическими факторами ИБС являютс: атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА), нарушения тонусе КА и преходящее образование внутрисосудистых тромбоцитарных агрегатої (Р.Горлин, 1980, V.Fuster, 1985, A.Maseri, 1987). Морфологические і патофизиологические наблюдения показали, что все три патогенетически) фактора (атеросклеротическая бляшка, спазм КА и тромбоз) неразрывш связаны между собой (S.Kinlay, 1997; R.Palmer, 1991). Их участие в патогенезі ИБС неодинаково не только у разных больных, но даже у одного и того же больного на разных этапах развития заболевания (А.М.Вихерт, 1971; M.Borj 1996; H.El-Tamimi, 1995).
Из трех основных патогенетических факторов ИБС наименее изучено дс настоящего времени влияние тонуса КА на развитие и течение заболевания Анализ различных механизмов регуляции сосудистого тонуса и их нарушений при ИБС оказывается достаточно актуальным, поскольку до настоящей времени еще не выработано единого подхода в оценке тонуса КА. В последние годы проводятся исследования нарушений функции эндотелия КА, поскольку известно, что он первым поражается при атеросклерозе (AC) (J.Kaski, 1992) Противоречивые данные представлены в мировой литературе с вазорегулирующей функции эндотелия при наличии факторов риска развита* атеросклероза (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение), одні: авторы находят ее нарушенной (R.Cannon, 1995; K.Egashira, 1996; F.Luschei 1990), другие нет (E.Bassenge, 1996; C.Bossaller, 1989; C.Newman, 1990] Высказываются предположения как о первичности, так и вторичності эндотелиалыюй дисфункции по отношению к морфологическим изменениям при атеросклерозе (H.McGill, 1994).
Также до сих пор недостаточно изучены взаимосвязи эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатации КА и их нарушений Данные разных авторов противоречивы: одни находят снижение эндотелий-независимой вазодилатации только при наличии в коронарном руслі гемодинамически-значимых атеросклеротических поражений (A.Buffon, 1998: Н.А.Грацианский, 1985), другие исследователи выявляют снижение эндотелий-независимой дилатации КА вместе с эндотелий-зависимой дилатацией j отдельных больных с начальными (неровности контуров' рентгеноморфологическими признаками атеросклероза КА (М.Вогу, 1996: R.MacAlpin, 1986). При этом в отечественной научно-исследовательской і клинической практике не выработаны рекомендации по применении:
фармакологических агентов (ацетилхолин (АЦХ), нитроглицерин (НТГ), папаверин, нифедипин и др.) в оценке тонуса КА при ИБС во время инвазивных исследований сердца.
Кроме того, тонус КА может играть существенную роль в ближайших и отдаленных результатах ТБКА (С.А.Абугов, 1998; И.Х.Рабкин, 1983; R. van Liebergen, 1998). Однако до настоящего времени его роль в непосредственных и отдаленных результатах эндоваскулярного лечения ИБС изучена недостаточно (A.Colombo, 1998). В литературе нет указаний на клинические работы, изучающие прогноз ближайших и отдаленных результатов и осложнений транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики в зависимости от изменений тонуса КА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить изменения эндотелий-зависимой и независимой регуляции тонуса коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца при развитии атеросклероза и оценить роль эндотелий-независимой регуляции тонуса коронарных артерий в непосредственных и отдаленных результатах коронарной ангиопластики.
-
Отработать методику оценки количественным коронарным анализом эндотелий-зависимой (вызванной АЦХ) и эндотелий независимой (вызванной НТГ) вазодилатации коронарных артерий во время коронарной ангиографии.
-
Изучить изменения ЭЗВД и ЭНВД у больных с ангиографически-неизмененными артериями и при различной степени поражения КА, а также выявить их взаимосвязи с факторами риска развития атеросклероза и данными неинвазивного обследования.
-
Изучить взаимосвязь эндотелий-независимой регуляции тонуса КА с ближайшими и отдаленными результатами коронарной ангиопластики.
Показано на исследуемой выборке больных, что от 33% до 50% пациентов с факторами риска атеросклероза и неизмененными КА по результатам пробы с АЦХ при коронарографии имеют нарушения ЭЗВД коронарных артерий. Выявлены достоверные связи нарушений ЭЗВД КА с полом пациентов, возрастом, курением, высокими уровнями ОХс и Тг, низким уровнем Хс ЛПВП, большей суммой ФР АС, меньшей нагрузкой, выполненной при велоэргометрии. Нарушения эндотелий-независимой вазодилатации у больных с интактными КА не имеют прямой связи с ФР АС. Они начинают достоверно проявляться при выявлении атеросклеротических изменений в КА.
При появлении рентгеноморфологических признаков атеросклероза увеличивается доля лиц с нарушениями ЭЗВД (70%) и ЭНВД (30%) КА, и достоверно возрастает степень нарушений тонуса (меньшие концентрации АЦХ вызывают нарушения ЭЗВД, снижается дилатация на НТГ).
Длительное наблюдение (до 6 месяцев) за больными с успешной ангиопластикой по данным ангиографического контроля показало, что меньшие абсолютные и относительные значения дилатации стенозированной КА на нитроглицерин перед ТБКА коррелируют с большей степенью ее рестеноза.
Показано, что при интракоронарном введении НТГ в стенозированную артерию и определении ее дилатации в абсолютных значениях перед проведением коронарной ангиопластики можно прогнозировать развитие острых осложнений во время ТБКА. Отсутствие дилатации КА на НТГ или ее резкое снижение (менее 0,2 мм) является предиктором выраженных диссекций КА. Значительная дилатация КА на НТГ (более 0,4 мм) ассоциируется с увеличением числа острых окклюзии КА.
Таким образом, фармакологические пробы с интракоронарным введением нитроглицерина перед проведением коронарной ангиопластики позволяют оценить тонус пораженных артерий и более точно подбирать диаметр баллонных катетеров, снижая риск развития острых осложнений при эндоваскулярных вмешательствах. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты внедрены в практику научной деятельности отдела ангиологии и лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации представлены на I Съезде кардиологов СНГ в Москве, 1997; на 11th European Congress of Radiology, Vienna, 1999; на 1 Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза в Москве, 1999. Апробация диссертации состоялась 19 октября 1999 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите. ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 15 работ и 1 принята в печать. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на /2& страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 215 источников, и приложений. Работа содержит 11 таблиц и 17 рисунков.
