Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на то, что в последние годы все больше внимания уделяется профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. Показатели смертности от ССЗ в России в 2-4 раза выше, чем в странах Европы, США, Канаде, Австралии. Более того, в настоящее время сохраняется тенденция к их росту
(Р.Г. Оганов с соавт. 2006). В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ (Р.Г. Оганов, 2002). Польза от коррекции АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США (Р.Г. Оганов, 2002; A.V Chobanian, 2003; G.F. Mitchell, 2004).
Исследования последних лет свидетельствуют о наличии связи повышенного АД с развитием структурных и функциональных изменений в миокарде и сосудах эластического типа (А.В. Туев, 2002; Ю.В. Котовская, 2007; М.М. Лукьянов, 2008). При этом неясным остается генез данных изменений. Учитывая то, что АГ редко развивается изолированно, а в большинстве случаев протекает в сочетании с атеросклерозом, мнения специалистов, изучающих данную проблему, расходятся.
Имеются работы, ставящие под сомнение влияние атеросклеротического поражения сосудов на изменение АД. Так по данным E.L. Schiffrin (1992) с возрастом в аорте доминируют изменения, являющиеся следствием нарушения тонуса гладких мышц, нейрогуморального статуса, толщины артериальной стенки или их сочетания, а не следствием фиброза или атеросклероза.
Однако большинство исследователей придерживаются точки зрения, что именно атеросклеротический процесс способствует ремоделированию сосудов. Известно, что при атеросклерозе формируется утолщение стенки с уменьшением диаметра просвета, что сопровождается увеличением жесткости и, соответственно, снижением растяжимости артерии с увеличением скорости распространения пульсовой волны, ранним возвращением пульсовых волн и, следовательно, повышением систолического АД, снижением диастолического АД, ростом пульсового АД (W.L. Maughan 1997; M.F. O’Rourke 2001; В.А. Милягин 2002).
Не вызывает сомнения тот факт, что АГ отчасти является болезнью артериальной стенки. Исследования последних десятилетий подтвердили единство ряда механизмов развития атеросклероза и АГ (активация симпатоадреналовой и ренинангиотензиновой систем и др.), а внедрение методов УЗИ высокого разрешения в клиническую практику демонстрирует высокую частоту сочетания АГ и атеросклероза у пациентов. Опубликованы данные, что более чем у 50% пациентов с патологией ветвей дуги аорты имеет место повышение уровня АД, которое может быть не только проявлением АГ, но и компенсаторной реакцией организма на снижение кровотока в церебральных сосудах (В.А. Алмазов, 1995; В.И. Маколкин 2006; Б.Л Миронков 2008). Таким образом, правомочно предположение, что ликвидация препятствия кровотоку может вызвать снижение уровня системного АД.
Однако однозначного мнения о существовании центрального механизма развития АГ у больных с атеросклеротическим поражением каротидных артерий нет. Имеются публикации, в которых предпринята попытка представить снижение АД после каротидной эндартерэктомии, как один из механизмов уменьшения степени АГ с помощью хирургического вмешательства на каротидных артериях у данной группы пациентов (В.В. Пекарский, 1990; Н.В. Верещагин, 2004; F.M. McKevitt, 2003; Ю.И. Казаков, 2005).
Таким образом, можно заключить, что на сегодняшний день нет достаточного количества данных о влиянии атеросклеротического поражения сонных артерий на течение АГ, в том числе не изучены особенности ее течения и после хирургического удаления атеросклеротической бляшки из просвета каротидных артерий. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливает актуальность представленной работы.
Цель исследования: изучить клинические и структурно-функциональные взаимосвязи стенозирующего атеросклероза сонных артерий и артериальной гипертензии до и после хирургического лечения.
Задачи
-
Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у пациентов со стенозом каротидных артерий атеросклеротического генеза в сравнении с пациентами, имеющими извитость брахиоцефальных артерий.
-
Оценить особенности циркадного ритма АД у пациентов с атеросклеротическим поражением и извитостью каротидных артерий.
-
Представить динамику показателей мониторирования АД у лиц со стенозом каротидных артерий атеросклеротического генеза и извитостью брахиоцефальных сосудов в послеоперационном периоде.
-
Определить степень воздействия длительности пережатия сонных артерий в ходе проведения каротидной эндартерэктомии и редрессации каротидных артерий на показатели АД в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Впервые произведена оценка изменения параметров суточного профиля артериального давления у пациентов со стенозом и извитостью брахиоцефальных сосудов до и после оперативного лечения.
Проведен анализ влияния степени стеноза брахиоцефальных сосудов на уровень артериального давления у пациентов с атеросклеротическим поражением БЦА, а также влияние его на структурно-функциональные характеристики миокарда.
Выявлены изменения циркадного ритма АД у пациентов со стенозом и извитостью каротидных сосудов с преобладанием типов, характеризующихся патологическим повышением АД в ночные часы.
Проведена оценка зависимости между длительностью времени пережатия сонных артерий во время оперативного вмешательства на скорость и степень снижения уровня АД в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Пациентам с неконтролируемой АГ и наличием у них таких ассоциированных клинических состояний как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, показано проведение суточного мониторирования артериального давления с оценкой его среднесуточных и циркадных характеристик.
Полученные данные являются основанием для включения в план обследование лиц с АГ, имеющих высокий уровень пульсового АД, исследование брахиоцефальных сосудов с помощью дуплексного сканирования с целью выявления гемодинамически значимых, а также нестабильных атеросклеротических бляшек и последующим решением вопроса о необходимости оперативного лечения, для профилактики развития такого осложнения, как мозговой инсульт.
Также у лиц с АГ и стенозом сонных артерий не следует достигать целевых значений АД до оперативного вмешательства, так как это может способствовать прогрессированию недостаточности кровообращения в структурах головного мозга и повышению риска развития ишемического инсульта. При этом выбор гипотензивной терапии нужно проводить с учетом циркадного профиля и вариабельности АД.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов со стенозом каротидных артерий отмечается более высокий уровень АД, чем у пациентов с извитостью брахиоцефальных артерий без их сужения атеросклеротического генеза, при этом величина показателей АД у пациентов данной группы увеличивается с возрастом.
-
Имеющееся нарушение кровотока по брахиоцефальным сосудам являются неблагоприятным фактором для сердечно – сосудистой системы, независимо от его генеза. При этом формируются структурные особенности АГ, проявляющиеся изменениями циркадианного ритма АД, такими как недостаточное ночное снижение АД и парадоксальное повышение АД в ночное время.
-
Хирургическое лечение стенозов каротидных артерий способствует снижению уровня АД как в раннем послеоперационном периоде, так и при дальнейшем наблюдении, но при этом сохраняются его нарушения в циркадном ритме.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520
Апробация работ и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на Российском конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы кинической медицины» (Пермь, 2008), IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009).
Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава, представителей ГУЗ Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» филиал НЦССХ им. Бакулева РАМН, отделения сердечно-сосудистой хирургии Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы. Протокол №1 от 30 августа 2010 года.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила анкетирование, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 149 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 168 источников, из которых 92 зарубежных. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.
![Динамика артериального давления и вариабельности сердечного ритма при лечении артериальной гипертензии рилменидином [Электронный ресурс]](/i/i/4283/175645.png "Динамика артериального давления и вариабельности сердечного ритма при лечении артериальной гипертензии рилменидином [Электронный ресурс] Никитина Наталья Николаевна")
