Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Развитие и дискуссионные аспекты лечения артериальной гипертензии у больных старше 60 лет (обзор литературы)
Патогенетические механизмы повышения артериального давления и проблемы его коррекции в пожилом и старческом возрасте 12
Изменения центральной и церебральной гемодинамики при артериальной гипертензии и в процессе ее лечения у лиц старше 60 лет 17
Психовегетативные соотношения и критерии качества жизни при прогрессировании и лечении артериальной гипертензии у лиц старше 60 лет 25
Дискуссионные аспекты современных рекомендаций по лечению пожилых больных артериальной гипертензией 33
ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
Демографические и клинико-лабораторные показатели 44
Оценка качества жизни, функциональных и психовегетативных показателей 56
Методы статистической обработки результатов исследования 70
ГЛАВА III. Взаимосвязь качества жизни, гемодинамических и психовегетативных показателей с темпами старения пожилых больных артериальной гипертензией
Соотношение тяжести артериальной гипертензии и качества жизни с функциональным классом старения лиц старше 60 лет 73
Соотношение показателей миокардиально-гемодинамического гомеостаза с функциональным классом старения у больных артериальной гипертензией в процессе лечения 98
Соотношение показателей вегетативной регуляции с функциональным классом старения у больных артериальной гипертензией в процессе лечения 119
Соотношение выраженности психоэмоциональных и когнитивных расстройств с функциональным классом старения у больных артериальной гипертензией в процессе лечения 132
Расширенные критерии диагностики темпа старения и стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных артериальной гипертензией 158
Заключение 174
Выводы 194
Практические рекомендации 196
Литература 198
- Патогенетические механизмы повышения артериального давления и проблемы его коррекции в пожилом и старческом возрасте
- Психовегетативные соотношения и критерии качества жизни при прогрессировании и лечении артериальной гипертензии у лиц старше 60 лет
- Демографические и клинико-лабораторные показатели
- Соотношение тяжести артериальной гипертензии и качества жизни с функциональным классом старения лиц старше 60 лет
Введение к работе
Актуальность темы. Современная демографическая ситуация во всем мире и в России, в частности, характеризуется неуклонным старением населения (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2005), в результате чего в период с 2000 по 2015 гг. прогнозируется увеличение доли лиц старше 60 лет с 18% до 25% общей численности населения страны (И.Н.Бондаренко и др., 2000). Если считать «старым» население, в котором доля лиц старше 60 лет составляет 12% всей популяции (ООН, 1980), то в Российской Федерации этот показатель выше в 1,5 раза, а в ряде областей страны, в том числе Тверской - почти в 2 раза (В.Ф.Виноградов и др., 1998), что уже сейчас превратило эти регионы в «зоны демографического бедствия» (Б.Н.Давьтдов, Л.В.Шпак, 1998).
Сложившаяся ситуация резко обостряет проблемы медицинского обслуживания населения, так как заболеваемость в пожилом возрасте в 2 раза, а в старческом - в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста (А.С.Мелентьев и др., 1995). Присущая пожилым соматическая мультиморбидность выражается в том, что более 70% больных имеют 4-5 заболеваний (Д.Ф.Чеботарев и др., 1990), при этом ведущее место в структуре возрастной патологии занимают сердечно-сосудистые заболевания, в наибольшей мере лимитирующие продолжительность жизни и увеличивающие риск смерти индивидуума (В.И.Харченко и др., 2006).
Наиболее распространенной среди сердечно-сосудистых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ), частота которой в популяции старше 60 лет достигает 60-70%, что почти вдвое выше, чем в среднем возрасте (В.И.Маколкин, В.И.Подзолков, 2000; Л.Б.Лазебник и др., 2003). В ряде крупных исследований продемонстрировано, что снижение повышенного артериального давления (АД) у пожилых сопровождается уменьшением риска развития инсульта, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, сосудистой деменции, сердечно-сосудистой и
общей смертности (SHEP Cooperative Research Group, 1991; J.A.Staessen et al., 1997; B.Dahlof et al., 2002; I.Skoog et al., 2005; N.C.Beckett et al., 2008).
Вместе с тем, несмотря на выявленное в этих работах благоприятное влияние гипотензивной терапии на частоту кардиоваскулярных осложнений, остаются дискуссионными вопросы о целевом уровне АД и оптимальных темпах его снижения в повседневной гериатрической практике (И.А.Комиссаренко, О.М.Михеева, 2004, Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, 2006; З.А.Суслина и др., 2006; В.А.Люсов и др., 2008), тем более, что повышение АД рассматривается рядом исследователей как приспособительная реакция сердечно-сосудистой системы, позволяющая нормально функционировать пораженным органам-мишеням (Е.М.Евсиков и др., 2000; Ю.В.Постнов и др., 2008). Продолжает обсуждаться вопрос о тактике снижения АД при изолированной систолической АГ (М.С.Кушаковский, 2002; G.W.Somes et al., 1999), а также о целесообразности гипотензивной терапии у лиц старше 80 лет (F.Gueyffier et al., 1999; CJ.Bulpitt et al., 2003; J.B.Kostis, 2008). Недостаточно изучены и такие частные аспекты лечения АГ, как взаимовлияние изменений гемодинамики, вегетативной реактивности и нервно-психических расстройств у пожилых больных с множественной сопутствующей патологией, что может иметь принципиальное значение для понимания механизмов адаптации-дезадаптации и, тем самым, оптимизации лечения. В этой связи особую актуальность приобретает исследование эффективности гипотензивной терапии с учетом биологического возраста и определяемого на его основе темпа (функционального класса - ФК) старения, которые, по мнению ряда авторов (В.П.Войтенко и др., 1984; В.Н.Мещанинов, И.В.Гаврилова, 1995; Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова, 2002; А.А.Кишкун, 2008), более точно, чем хронологический возраст, отражают инволютивно-патологические изменения организма, позволяя получить комплексное представление о его структурно-функциональном износе под влиянием экзо-и эндогенных факторов.
7 Изложенные данные подтверждают медико-социальное значение АГ
вообще и в пожилом возрасте в особенности, а необходимость разработки
конкретных подходов к ее коррекции диктуется решением Коллегии МЗ РФ
«О состоянии и развитии научных исследований в области геронтологии в
Российской Федерации» (25.06.2002), а также подпрограммой «Артериальная
гипертония» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с
социально значимыми заболеваниями» (2006).
Цель исследования. Расширить критерии диагностики и эффективности лечения артериальной гипертензии у лиц старше 60 лет на основе комплексного изучения взаимосвязи темпа старения с показателями качества жизни, центральной и церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции и психической адаптации.
Задачи исследования:
изучить соотношение ФК старения и особенностей качества жизни больных АГ старше 60 лет, а также уточнить возможности использования параметров качества жизни для экспресс-оценки условий старения;
описать динамику показателей миокардиально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза соответственно ускорению темпа старения и выделить параметры, оптимальные для диагностики ФК старения в повседневной клинической практике;
3) изучить изменения центральной и церебральной гемодинамики,
вегетативной регуляции, психоэмоционального состояния и когнитивно-
мнестических функций в зависимости от темпа старения больных АГ и
достигнутого в ходе лечения уровня АД;
4) сопоставить прогностические возможности определения ФК
старения для планирования гипотензивной терапии в пожилом возрасте с
традиционными критериями тяжести АГ: стадией, степенью повышения АД,
расчетным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
8 Научная новизна работы. Впервые установлено следующее:
темп (функциональный класс) старения является интегральным показателем патогенетических механизмов инволюции организма, в связи с чем он закономерно соотносится с уровнем АД и эффективностью гипотензивной терапии, что делает обязательным включение ФК старения в стандарт комплексной оценки АГ у геронтов;
при обследовании больных АГ старше 60 лет использование специально разработанной «Анкеты для оценки качества жизни пожилых людей», отличающейся от традиционных опросников многоаспектностью информации, позволяет установить влияние всего биопсихосоциального паттерна на темп старения;
при АГ дезадаптация системного кровообращения нарастает от III к V ФК старения, характеризуясь снижением общей артериальной податливости, концентрически-гипертрофическим ремоделированием миокарда, снижением его сократительной функции и сменой эукинетического варианта гемодинамики на гипокинетический, в результате гипотензивный эффект стандартных доз тиазидных диуретиков все в большей мере реализуется за счет уменьшения внутри сосудистого объема и сердечного выброса, т.е. наиболее неблагоприятным в гемодинамическом отношении путем;
при АГ в пожилом возрасте ухудшение упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий не только прогрессирует от III к V ФК старения, но все более усиливает зависимость церебрального кровотока от системного, что при ускоренном снижении АД приводит к уменьшению гемодинамических резервов мозга;
не только при прогрессировании АГ от I к III стадии, но также при увеличении ФК старения от III (популяционного) к V (наихудшему) формируется универсальный характер изменения вариабельности сердечного ритма от ослабления вагусной к нарастанию симпатической активности и сдвиг этот усиливается при неадекватной скорости и величине гипотензивного эффекта;
- не только выраженность циркуляторных и вегетативно-регуляторных
нарушений, но и психоэмоциональное состояние пожилых больных АГ зависит от темпа старения, в связи с чем избыточное снижение АД является дополнительным фактором усугубления тревожно-депрессивных и когнитивно-мнестических расстройств;
- использование системного анализа в клинической практике
открывает дополнительные критерии оценки темпа старения (медико-
социальные, миокардиально-гемодинамические, нейрососудистые,
психовегетативные), на динамику которых необходимо ориентироваться для
оптимизации гипотензивной терапии в преклонном возрасте.
Практическое значение работы. Темп (функциональный класс) старения объединяет патогенетические механизмы инволюции организма, в связи с чем включение его определения в стандарт обследования пожилых больных АГ позволяет врачу оценить функциональные возможности пациентов и прогнозировать риск развития осложнений гипотензивной терапии (низкий - при III, средний - при IV, высокий - при V ФК).
Обнаружение у пожилого пациента с устойчиво повышенным АД ускоренного темпа старения требует не только исключения вторичных форм АГ и анализа приверженности к соблюдению врачебных рекомендаций, но также углубленной оценки качества жизни для выявления биопсихосоциальных факторов, по возможности корригируемых в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий.
Наличие у пожилого больного рео- и эхокардиографических признаков, указывающих на ускоренный темп старения и тяжелое течение АГ (выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка, гипокинетический вариант центральной гемодинамики, низкая артериальная податливость), свидетельствует о значительном снижении выносливости системы кровообращения и необходимости особенно осторожного повышения доз гипотензивных препаратов, в первую очередь диуретиков.
10 Нарастающее напряжение регуляторных систем в виде усиления
центральных и симпатических влияний на сердечный ритм соотносится не
только с увеличением ФК старения и тяжести АГ, но также с ускоренным
снижением АД, в связи, с чем указанная динамика вариабельности сердечного
ритма может использоваться* в качестве чувствительного критерия
адекватности гипотензивной терапии.
Ускорение темпа старения, прогрессирование вегетативно-циркуляторных нарушений и неадекватный режим гипотензивной терапии сопровождаются нарастанием тревожно-депрессивных и когнитивно-мнестических расстройств, что требует включения в программу обследования пожилых больных АГ показателей эмоционального состояния и умственной работоспособности.
Разработанные в настоящем исследовании дополнительные критерии оценки ФК старения могут использоваться в.зависимости.от загруженности врача и оснащенности'лечебно-профилактического учреждения как в полном, так ,и в сокращенном объеме, что расширяет возможность их применения в повседневной практике.
Предложенный подход к снижению* АД в первые недели лечения (на 20% от исходного уровня при III, на 15% - при IV, на 10% - при V ФК) и выбору стартовой дозы тиазидного диуретика (до 12,5 мг гидрохлоротиазида в сутки при Ш, до 6,25 мг/сут — при IV-V ФК) облегчает принятие решения в конкретной' клинической ситуации и должен способствовать уменьшению частоты побочных эффектов гипотензивной терапии в преклонном возрасте.
Реализация работы. Комплексный подход к оценке состояния пожилых больных АГ и планированию терапии с учетом темпа старения используется в работе отделения инвалидов войны областной клинической больницы, а также излагается в лекционном курсе и на семинарских занятиях при- проведении циклов тематического усовершенствования для врачей-терапевтов.
Апробация работы. Результаты исследования изложены в 20 печатных работах, из которых 11 опубликованы в центральной печати, в том числе 4 —
в журналах, рекомендованных ВАК. Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов (2002; 2006; 2008), Научно-практической конференции неврологов и терапевтов г. Твери (2001), Международной конференции «Социальная интеграция пожилых людей в современное общество» (Тверь, 2005), а также представлены в материалах 9 конгрессов и конференций общероссийского и международного уровня.
Работа выполнена в клинике кафедры внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии (зав. - доктор медицинских наук, профессор Л.В .Шпак) факультета последипломного образования, повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава.
Патогенетические механизмы повышения артериального давления и проблемы его коррекции в пожилом и старческом возрасте
Последнее десятилетие ознаменовалось разработкой и внедрением в широкую клиническую практику новых стандартов диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ), в соответствии с которыми АГ у пожилых людей больше не рассматривается отдельно от первичной (эссенциальной) гипертензии, а целью гипотензивной терапии у большинства лиц старше 60 лет считается снижение АД как минимум до уровня 140/90 мм рт.ст. (Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, 2006). Вместе с тем, обоснованность такого подхода остается предметом дискуссии.
Как свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, повышенное АД регистрируется у пожилых существенно чаще, чем нормальное (В.С.Волков и др., 1999; С.А.Шальнова и др., 2001; P.Brindel et al., 2006; A.J.Viera, 2007), что, по мнению В.Ю.Мареева и соавт. (2004), позволяет считать возраст определяющим фактором развития АГ. В структуре последней доминирующее положение по мере старения начинает занимать изолированная систолическая АГ (ИСАГ), частота которой после 55-60 лет удваивается с каждым десятилетием жизни (Г.Г.Арабидзе и др., 1996), достигая к 80-85 годам 65-75% всех случаев АГ (S.S.Franklin et al., 1997).
Обращает внимание, что несмотря на внедрение в практику новых рекомендаций по ведению больных АГ, частота достижения целевых показателей АД у пожилых остается крайне низкой: от 10% (Ф.Т.Агеев и др., 2004) до максимум 20%) (Е.В.Ощепкова, 2007); при этом наиболее трудно контролируемой является именно ИСАГ (В.В.Фомин и др., 2004; Л.Г.Ратова, И.Е.Чазова, 2007). В числе причин неадекватного контроля АГ обычно называют недостаточную осведомленность врачей о современных стандартах лечения (А.В.Соловьева и др., 2000; Е.Ю.Лунина и др., 2006), а также «терапевтическую инертность», заключающуюся в относительно редком использовании диуретиков и многокомпонентной комбинированной терапии (Ж.Д.Кобалава и др., 2007). Однако анализ литературы показывает, что даже в условиях клинических испытаний, с характерной для них высокой приверженностью пациентов к лечению, назначение пожилым двух-трех гипотензивных препаратов в максимальных дозах в значительной части случаев не обеспечивает снижения систолического АД (САД) до целевого уровня (M.J.Brown et al., 2000; B.Dahlof et al., 2002; The ALLHAT Officers and Coordinators, 2002; L.M.H.Wing et al., 2003).
В числе возможных механизмов устойчивости САД к лечению наиболее активно обсуждается роль нарастающей с возрастом жесткости сосудистого русла. По мере старения происходит постепенное снижение податливости аорты и крупных артерий за счет накопления в их стенках коллагена и кальция при одновременном уменьшении содержания эластина (Н.М.Фрунташ, 1982; А.З.Цфасман, 1985; Н.Н.Горев, Л.П.Черкасский, 1988; Со Сан Хо и др., 2001; Г.А.Реброва и др., 2004; Я.А.Орлова, Ф.Т.Агеев, 2006; E.Konova et al., 2004; Y.X.Wang, R.M.Fitch, 2004). Параллельно ухудшается растяжимость артериальных сосудов среднего и мелкого калибра (А.И.Мартынов и др., 2002; Л.Е.Этинген, 2003), в первую очередь, вследствие прогрессирующей с возрастом дисфункции эндотелия (Д.Джурич и др., 2000; Г.И.Сторожаков и др., 2003; О.Д.Остроумова, Р.Э.Дубинская, 2004; P.D Alessio, 2004; O.Yildiz, 2007).
В результате возникающая при сокращении сердца пульсовая волна быстро распространяется по сосудистому руслу и, отражаясь от его периферических отделов, успевает возвратиться к сердцу в период продолжающейся систолы, а не в диастолу, что ведет к повышению систолического, снижению диастолического (ДАД) и увеличению пульсового (ЛАД) давления (В.И.Титов и др., 2002; M.F.O Rourke, W.W.Nichols, 2005). Обусловленный перепадами АД гемодинамический удар способствует акселерации патологических изменений в артериях и артериолах, что приводит к дальнейшему нарастанию их жесткости и формированию порочного круга (М.С.Кушаковский, 1997; С.Н.Поливода и др., 2004; J.Dernellis, M.Panaretou, 2005; S.S.Najjar et al., 2005).
Предполагается, что гипотензивная терапия может разорвать этот порочный круг. Действительно, в ряде исследований продемонстрировано улучшение растяжимости сосудистой стенки у пожилых больных АГ с параллельным снижением САД и ПАД (О.Д.Остроумова и др., 2001; B.Williams et al., 2006), хотя и отмечено уменьшение эффективности лечения с возрастом (И.В.Марченко и др., 2005). Вместе с тем, в других работах обращается внимание на то, что мишенью для применяемых в настоящее время гипотензивных средств является жесткость преимущественно периферического, а не центрального сосудистого русла, и следовательно, воздействие лечения на магистральные артерии сводится, скорее, к замедлению нарастания жесткости, чем к обратному развитию уже имеющихся структурных повреждений (A.Benetos et al., 2001; M.M.Givertz, 2001). В этой связи некоторые исследователи полагают, что современная терапевтическая стратегия не может полностью предотвратить увеличение САД и ПАД с возрастом, так как не влияет на фундаментальные клеточные и молекулярные механизмы, лежащие в основе повышения сосудистой жесткости (A.Aviv, 2001; H.W.Hense et al., 2002).
Наряду с ухудшением упруго-эластических свойств сосудов, обращает внимание другая, характерная для повышения АД в позднем возрасте, особенность - частое сочетание АГ с атеросклерозом, нередко множественным. При углубленном инструментальном обследовании пожилых больных АГ атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет сосуда, выявляются: в сонных артериях - в 44-80% (Т.В.Поворинская и др., 2001), в коронарных - в 45-77% (Е.В.Ощепкова и др., 2003) и в почечных - в 18-42% (Б.И.Шулутко, 2001) случаев.
Психовегетативные соотношения и критерии качества жизни при прогрессировании и лечении артериальной гипертензии у лиц старше 60 лет
В многочисленных исследованиях выявлена тесная взаимосвязь нарушений гемодинамики с выраженностью психоэмоциональных и вегетативно-регуляторных расстройств (И.К.Шхвацабая и др., 1980; Г.И.Сидоренко и др., 1982; Л.В.Шпак, Н.О.Белова, 1996; А.М.Вейн, 2000; А.К.Зиньковский и др., 2002). Для оценки последних широко используется определение вариабельности сердечного ритма, которая не только отражает состояние вегетативной нервной системы, но и имеет важное прогностическое значение (Л.В.Шпак, 2002). В этой связи особую актуальность приобретает вопрос о соотношении вариабельности сердечного ритма и темпа старения, однако накопленные к настоящему времени данные имеют достаточно противоречивый характер.
Наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой у здоровых людей с возрастом происходит постепенное снижение вариабельности сердечного ритма, отражающее медленное, но неуклонное смещение вегетативного баланса в симпатическую сторону (Д.Жемайтите и др., 1998; О.В.Коркушко и др., 2000; 2002; Р.М.Баевский, 2006; H.Tasaki et al., 2006). В то же время, высказывается и противоположное мнение о том, что при нормальном старении влияние блуждающего нерва с возрастом начинает преобладать (Г.В.Рябыкина, А.В.Соболев, 2001).
Считается, что присоединение АГ и нарастание ее тяжести сопровождается усилением симпатического доминирования (Г.В.Рябыкина и др., 1997; М.Г.Глезер и др., 2002). Вместе с тем, в ряде исследований обнаружено, что в пожилом возрасте указанный сдвиг наблюдается только у больных систоло-диастолической АГ (СДАГ), тогда как при ИСАГ преобладающей становится парасимпатикотония (Н.Н.Боровков и др., 2004; В.П.Носов и др., 2004). Поскольку ИСАГ рассматривается как форма АГ, в большей степени, чем СДАГ, обусловленная инволюционно-патологическими изменениями сосудистого русла (Е.ВЮщепкова и др., 2003; С.Н.Бельдиев, 2004; R.Pini et al., 2002), результаты этих исследований входят в определенное противоречие с данными Е.Д.Головановой и соавт. (2005), согласно которым парасимпатикотония характерна для пожилых больных АГ с замедленным темпом старения, а симпатикотония - для пациентов с ускоренным темпом старения.
Столь же неоднозначны результаты исследований, в которых изучена динамика вегетативного баланса в процессе лечения АГ в пожилом возрасте. В некоторых работах выявлено уменьшение активности симпатического звена вегетативной нервной системы при приеме гипотензивных препаратов (О.А.Кисляк, А.М.Алиева, 2005; М.Е.Стаценко, Т.Г.Щербакова, 2007). В других - обнаружено дальнейшее нарастание симпатического доминирования у части обследованных (А.Н.Грибанов, В.Е.Дворников, 2000; А.П.Голиков, 2005). Не ЯСНОЇ С чем связаны эти различия, однако обращает внимание более старший возраст пациентов и более тяжелое течение АГ в работах, не выявивших благоприятных сдвигов вегетативного баланса в ходе лечения, что указывает на целесообразность продолжения исследований с учетом темпа старения больных АГ.
В свете изложенных данных о возможном усилении симпатического доминирования с возрастом и в ответ на лечение АГ особую актуальность приобретает оценка психоэмоционального состояния пожилых пациентов, так как активация симпатоадреналовой системы прямо коррелирует с нарастанием выраженности тревоги и депрессии (Ф.Б.Березин и др., 1998; Г.В.Погосова, 2004; Ю.А.Васюк и др., 2006; А.В.Недоступ и др., 2007). Результаты клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют о широкой распространенности тревожно-депрессивных расстройств в преклонном возрасте (Е.С.Авербух, М.Э.Телешевская, 1976; С.Г.Максимова, 2000; Р.Г.Акжигитов, 2001; Р.Г.Оганов и др., 2005; G.V.Ostir, J.S.Goodwin, 2006). Среди многообразных механизмов их развития значительная роль отводится нарушению кровоснабжения головного мозга, что нашло отражение в появлении термина «сосудистая депрессия» (G.S.Alexopoulos et al., 1997). В ряде работ продемонстрирована тесная ассоциация между выраженностью церебрального атеросклероза и поражений белого вещества головного мозга, с одной стороны, и тяжестью депрессии, с другой (В.М.Банщиков, 1967; Т.А.Янакаева, 1998; С.А.Румянцева, 2004; D.C.Steffens et al., 2002; C.Holley et al., 2006; J.T.O Brien et al., 2006). Предполагается, что снижение кровотока в белом веществе, где проходят стриато-паллидо-таламо-кортикальные пути, может прерывать нейротрансмиттерную передачу, вовлеченную в регуляцию настроения, провоцируя тем самым развитие депрессии или предрасполагая к ее возникновению (M.S.Nobler et al., 1999; R.C.Baldwin, 2002; H.Tiemeier et al, 2002; HLCKales et al., 2005). Поскольку длительное повышение АД и возрастные изменения сосудистой стенки сопровождаются прогрессирующим сужением просвета концевых артерий, снабжающих кровью глубинные отделы головного мозга (L.Pantoni, J.H.Garcia, 1997), пристальное внимание исследователей привлекает вопрос о том, как влияет гипотензивная терапия на психоэмоциональное состояние пожилых больных АГ. В работах прежних лет неоднократно отмечено усугубление депрессивной симптоматики на фоне лечения, что, однако, объяснялось не собственно гипотензивным эффектом, а непосредственным воздействием применявшихся препаратов (клонидина, производных раувольфии, неселективных бета-адреноблокаторов) на центральную нервную систему (И.Г.Лаврецкий, Э.Ф.Лаврецкая, 1982; В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986). В более поздних исследованиях назначение современных гипотензивных средств приводило к улучшению психоэмоционального состояния пациентов (Л.В.Бутрина и др., 1999; И.В.Марченко и др., 2001), однако снижение АД в цитируемых работах было относительно небольшим, а возраст обследованных - преимущественно пожилым (60-75 лет), но не старческим ( 75 лет). Результаты нескольких крупных эпидемиологических исследований лиц старше 60 лет свидетельствуют об U-образной зависимости частоты и выраженности проявлений тревоги и депрессии от уровня АД, что дает основание говорить о возможном неблагоприятном влиянии гипотензивной терапии на психоэмоциональное состояние некоторой части пожилых больных АГ (S.Paterniti et al., 2000; A.FJorm, 2001). В то же время высказывается мнение о том, что обнаруженная зависимость не является следствием лечения, а обусловлена наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечной недостаточности, онкопатологии) у лиц с низким АД (B.Hildrum et al., 2007). Можно предположить, что оценка эффективности гипотензивной терапии с учетом биологического возраста пожилых пациентов позволит получить более определенный ответ на данный вопрос.
Демографические и клинико-лабораторные показатели
Демографические и клинико-лабораторные показатели В исследование, проводившееся в гериатрическом отделении областной клинической больницы, включались госпитализированные в плановом порядке больные, соответствовавшие четырем критериям: 1) возраст 60 лет, 2) наличие АГ по данным анамнеза, 3) САД в положении сидя при трехкратном измерении ручным сфигмоманометром от 140 до 200 мм рт.ст., 4) последний прием антигипертензивных препаратов не ранее, чем за 24 часа до начала обследования. Критериями исключения являлись: 1) инсульт или инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев, 2) стенокардия напряжения IV ФК или нестабильная стенокардия, 3) застойная сердечная недостаточность, 4) постоянная форма мерцания предсердий, 5) гемодинамически значимый порок сердца, 6) почечная недостаточность (уровень креатинина в плазме крови 176 мкмоль/л), 7) непереносимость или наличие противопоказаний к применению ингибиторов АПФ, диуретиков и дигидропиридиновых антагонистов кальция.
Всего было обследовано 170 больных в возрасте от 60 до 84 лет (медиана - 75 лет, 95%-ный доверительный интервал - от 75 до 76 лет) . Согласно классификации, выделяющей ранний (60-69 лет), средний (70-79 лет) и поздний (80-89 лет) пожилой возраст (М.В.Потехина и др., 1995), основную часть обследованных составляли лица среднего пожилого возраста, тогда как на ранний и поздний пожилой возраст приходилось значительно меньше больных (табл. 1). В каждой из трех возрастных групп мужчины и женщины были представлены в приблизительно равных пропорциях (в целом 54% против 46%; р=0,233), что не отражает характерное для лиц старше 60 лет соотношение полов с существенным преобладанием женщин над мужчинами (И.Н.Бондаренко и др., 2000; Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова, 2002) и объясняется преимущественной госпитализацией в гериатрическое отделение ветеранов Великой отечественной войны.
У большинства обследованных уровень САД соответствовал, согласно классификации ВНОК (2004), 2-й степени, тогда как 1-я и 3-я степени отмечались у существенно меньшей части больных без статистически значимых различий в частоте у мужчин и женщин (табл. 2). Увеличение ДАД было менее выраженным, однако уровень 90 мм рт.ст выявлялся лишь у 29% больных (у 27% мужчин и 31% женщин), что свидетельствовало о низкой частоте ИСАГ [САД - 160 (156-162), ДАД - 86 (86-88) мм рт.ст.], по сравнению с СДАГ [САД - 170 (168-174), ДАД - 94 (92-94) мм рт.ст.], независимо от пола обследованных. Полученные результаты противоречат данным эпидемиологических исследований (Ж.Д.Кобалава и др., 2000; С.А.Шальнова и др., 2002; Ф.Т.Агеев и др., 2004) о преобладании ИСАГ в общей структуре АГ у лиц старше 60 лет в целом и у женщин в особенности, что может объясняться более тяжелым течением АГ у госпитализированных больных, по сравнению с обычно включаемыми в массовые исследования амбулаторными больными.
Среди основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (табл. 2) у обследованных с высокой частотой регистрировались: 1) умеренная и выраженная гиперхолестеринемия (85%), 2) избыточная масса тела и ожирение (81%), 3) сахарный диабет (16%). Распространенность перечисленных факторов риска была выше, чем обнаруженная в исследованиях лиц моложе 60 лет (М.Г.Творогова и др., 1996; Ю.П.Никитин и др., 2001; В.В.Константинов и др., 2002), что подтверждает представление о прогрессировании метаболических нарушений с возрастом (М.Н.Мамедов, Р.Г.Оганов, 2004). Доля курящих среди обследованных больных была меньше, чем обычно выявляемая у лиц моложе 60 лет (С.А.Шальнова и др., 1998), что соответствует данным других авторов (А.В.Токарь, Л.М.Ена, 1989) и объясняется меньшей продолжительностью жизни курящих по сравнению с некурящими (L.P.Fried et al., 1998). Половые различия в распространенности основных факторов риска отсутствовали за исключением курения, которое достоверно чаще встречалось у мужчин, по сравнению с женщинами.
Как следует из данных, приведенных в таблице 3, для обследованных больных была характерна высокая частота ассоциированных с АГ сердечнососудистых осложнений: дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (АПАНК), стенокардии напряжения, перенесенных в прошлом инфаркта миокарда и инсульта. При этом, хотя и отмечалась тенденция к большей частоте и тяжести всех указанных осложнений у мужчин, по сравнению с женщинами, статистически значимые различия отсутствовали, что согласуется с представлениями об уменьшении половых различий в распространенности кардиоваскулярных осложнений при старении (А.В.Токарь, Л.М.Ена, 1989; Ж.Д.Кобалава и др., 2004; L.Mosca et al., 2004).
Рис. 1. Частота поражения церебральных, коронарных и периферических артерий у обследованных больных
Поражение церебральных артерий было у 100% обследованных (рис. 1), сочетанное поражение церебральных и коронарных артерий - у 36%, церебральных и периферических - у 40%, одновременное поражение церебральных, коронарных и периферических - у 18%. Следовательно, у 58% больных наблюдались клинические проявления атеросклероза более чем в одном сосудистом бассейне, что подтверждает данные о широкой распространенности мультифокального атеросклероза при АГ в пожилом возрасте (А.Л.Комаров, Е.П.Панченко, 2004).
В соответствии с классификацией артериальной гипертензии, предложенной экспертами ВНОК (2004), среди обследованных преобладали (рис. 2): III стадия АГ - у 58% (1-у 2%, II - у 40%) и 4-я группа риска развития сердечно-сосудистых осложнений - у 64% (1-я - не регистрировалась, 2-я - у 2%, 3-я - у 34%), без статистически значимых различий между мужчинами и женщинами, что свидетельствовало о тяжелом течении заболевания и неблагоприятном прогнозе у основной части включенных в исследование больных независимо от их половой принадлежности.
Соотношение тяжести артериальной гипертензии и качества жизни с функциональным классом старения лиц старше 60 лет
Преобладание лиц без высшего образования среди преждевременно стареющих уже было продемонстрировано в исследованиях прошлых лет (Ю.В.Пакин, Н.Н.Сачук, 1984), однако данные о пожилых пациентах с повышенным АД специально не анализировались. Тесная обратная взаимосвязь образовательного уровня с риском развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений считается настолько специфичной для населения России, что в адаптированном к отечественным условиям варианте Европейской шкалы SCORE при оценке индивидуального 10-летнего риска фатальных кардиоваскулярных событий используются не только такие общепринятые критерии как пол, возраст, курение и уровень общего холестерина, но и образовательный ценз (С.А.Шальнова и др., 2004). Выявленная в настоящем исследовании обратная взаимосвязь уровня образования с ФК старения расширяет имеющиеся представления и может объясняться характерной для лиц с низким образовательным уровнем недостаточной приверженностью к выполнению врачебных рекомендаций, что обнаружено как у больных АГ в целом (С.А.Шальнова и др., 2006; R. de Gaudemaris et al., 2002), так и пожилых больных АГ в частности (Ж.Д.Кобалава и др., 1999; Э.С.Пушкова, Н.В.Ксенз, 2000; С.Т.М. van Rossum et al, 2000).
Каждый третий обследованный являлся инвалидом по общему заболеванию и лишь один из десяти продолжал трудовую деятельность. При этом от 1-й к 3-й группе число лиц, имевших инвалидность, существенно увеличивалось, а продолжавших работать - резко сокращалось, что дополняет данные о неблагоприятном влиянии ускоренного старения на трудоспособность, полученные у людей среднего возраста (Н.Г.Ахаладзе, 2002). Социальную поддержку получали более половины опрошенных, но чаще всего это были плановые госпитализации и бесплатные лекарства, тогда как другие виды - значительно реже, что совпадает с результатами исследования лиц старше 60 лет, выполненного Л.В.Шпак и соавт. (2001). Обращало внимание, что от III к V ФК старения снижалась частота периодических плановых госпитализаций, а также эпизодического санаторно-курортного лечения. При этом число лиц, получавших бесплатные лекарства, хотя и увеличивалось от 1-й ко 2-й и 3-й группам (16, 26 и 33% соответственно), но недостоверно и не пропорционально увеличению количества больных, имевших право на льготное лекарственное обеспечение (16, 31 и 51% соответственно). Полученные результаты согласуются с данными последних лет о недостаточно полной реализации государственных гарантий по охране здоровья пожилых граждан (О.Н.Гаенко, 2002; Э.В.Карюхин, 2004) и неблагоприятном влиянии этого обстоятельства на качество жизни лиц преклонного возраста (Л.Д.Серова и др., 2002; Н.К.Горшунова и др., 2003; О.В.Белоконь и др., 2005). Вместе с тем, впервые отмечена определенная степень соотношения между снижением доступности медико-социальной помощи и ростом ФК старения больных АГ. Таким образом, в пожилом возрасте более высокий темп старения, как и более тяжелое течение артериальной гипертензии, чаще отмечаются у лиц, проживающих в сельской местности, имеющих низкий уровень образования и профессиональной квалификации, а также прекративших трудовую деятельность вследствие инвалидизирующего заболевания, что позволяет рассматривать перечисленные категории граждан как группы риска, требующие особого внимания при планировании и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий. Снижение доступности бесплатных лекарств, периодических плановых госпитализаций и организованного отдыха сочетается с увеличением функционального класса старения, в связи с чем данные виды медико-социальной поддержки следует расценивать как приоритетные у больных артериальной гипертензией старше 60 лет, особенно при наличии признаков преждевременного старения. III. Условия жизни (табл. 15) половина обследованных считала удовлетворительными и половина — плохими; при этом число придерживавшихся последней точки зрения значительно нарастало от 1-й к 3-й группе наблюдения, чему соответствовало параллельное увеличение количества больных, проживавших в условиях скученности и не имевших в домах полного комплекса удобств. Несмотря на то, что в выделенных группах наблюдения частота признаков, отражавших потенциальную опасность жилища для его обитателей (отсутствие в доме перил, поручней и пандуса, необходимость ремонта, висящие провода, скользящие коврики на полу, угроза хулиганских выходок в районе проживания), статистически не различалась, от III к IV и V ФК старения отмечалась тенденция к уменьшению безопасности жилья с достоверными различиями между группами по общему количеству признаков, приходившихся на одного больного: 2 (2-2), 2 (2-3) и 3 (2-3) соответственно (р=0,031).
Таким образом, у пожилых больных артериальной гипертензией увеличение функционального класса старения ассоциируется с ухудшением условий жизни. Поскольку в преклонном возрасте отмечается тесная связь травматизма и заболеваемости с наличием неблагоприятных жилищно-бытовых условий (В.А.Рудейко, 1972; З.Г.Ревуцкая, О.Я.Смирнова, 1978; Н.Н.Сачук, 1978), медицинское обслуживание пожилых больных артериальной гипертензией, особенно имеющих признаки преждевременного старения, должно предусматривать обязательный патронаж на дому с целью выявления и коррекции потенциально опасных для здоровья факторов окружающей обстановки.
![Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/181713.png "Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс] Новикова Ирина Мадыхатовна")
