Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в мире насчитывается почти 1 млрд. человек с артериальной гипертензией (АГ). При этом она диагностируется у 60-80% больных сахарным диабетом (СД) типа 2, а половина всех больных с повышенным уровнем артериального давления (АД) имеют нарушения углеводного обмена [Giugliano D. с соавт.,1995].
Среди пациентов с АГ сахарный диабет развивается в 2,5 раза чаще, чем у лиц с нормальными цифрами АД [Gress T.W. и соавт., 2000]. Сочетание СД типа 2 и АГ многократно увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, почечной недостаточности, полной потери зрения и др. сосудистых осложнений [Gress T.W. и соавт., 2000].
В 1980 году Ewing и соавт. впервые отметили, что при развитии кардио-васкулярной формы ДАН смертность в течение 5-6 лет проградиентно возрастает и превышает в четыре раза частоту летальных исходов у больных СД, не осложненным нейропатией. Высокую летальность при кардиоваскулярной ДАН подтвердил также Vinik АЦ2003) в крупном метаанализе, включившем 3512 пациентов, a Kempler Р.(2002) выделил причины этих исходов у больных ДАН. Среди них: внезапная аритмическая смерть, безболевой инфаркт миокарда, апное во сне, кардиореспираторный арест и некоторые другие.
Тем не менее, распространенность ДАН изучена еще недостаточно. Известны зарубежные исследования Neil Н.А. и соавт. (1989), показавших, что ДАН выявляется у 16,7% больных с СД обоих типов; Ziegler и соавт. (1992), диагностировавших это состояние у 25,3% и 34,3%, соответственно, у пациентов с СД типа 1 и 2. В отечественной литературе опубликованы данные Гурьевой И.В. (2003), Верткина А.Л. и Ткачевой О.Н. (2004), в которых указывается более высокую распространенность ДАН (у 50-90% больных СД). Противоречивость результатов этих исследований объясняется отсутствием
единых критериев диагностики ДАН и количеством проведенных наблюдений.
В исследовании EURODIAB (2001) при обследовании 3007 пациентов с СД типа 1 в 31 центре 16 европейских стран выявлена высокая распространенность АГ у больных с кардиоваскулярной ДАН, степень тяжести которой коррелировала с уровнем диастолического АД.
Клиническое течение АГ на фоне ДАН изучено недостаточно. Имеются лишь единичные работы, свидетельствующие о нарушении суточного профиля АД [Liniger С, Favre L, 1989, Spallone V. с соавт., 1993, Monteagudo Р.Т., 2000, Cushman WC, 2002]. Балаболкин М.И. (2003), Kempler Р.(2002) объясняют это наличием бессимптомной гипогликемии, которая приводит к симпатической гиперактивности и повышению АД. Однако взаимосвязь суточной динамики АД и гликемии не изучалась.
Лечение АГ на фоне ДАН сложная проблема. При этом антигиперген-зивные препараты не должны увеличивать ЧСС, длину и дисперсию интервала QT, вызывать ортостатические реакции [Kempler Р.,2002]. Во многом этим обладают иАПФ и антагонисты кальция, которые являются препаратами выбора при АГ и СД типа 2 [Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2004]. Тем не менее, опубликованы единичные работы по изучению эффективности и безопасности препаратов этих групп у пациентов с СД типа 2, осложненным ДАН, а результаты их - противоречивы. Так, по данным Kontopoulos A.G. и соавт. (1997) квинаприл значительно увеличивает парасимпатическую активность после 3 месяцев приема. В то же время, Malik R.A. и соавт.(1998) считают, что сердечно-сосудистая автономная функция не претерпевает значительных изменений после 12 месяцев лечения трандолаприлом. По данным ряда авторов при использовании иАПФ отмечено учащение ортостатических реакций и эпизодов бессимптомной гипогликемии [Morris A.D.,1997, Джанашия П.Х.,2001, Щекотов В.В. и соавт., 2004]. В исследованиях Сидоровой Н.В. и соавт. (2004) показано, что фело-
дипин улучшает показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) и суточный профиль АД. В то же время, имеются сведения об отсутствии влияния на ВРС и даже о повышении симпато-адреналовой активности при приеме ам-лодипина [Estasio RO, 1998, Pitt В. с соавт., 2000].
Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о неблагоприятном прогностическом значении сочетания АГ и ДАН. Поэтому актуальна проблема изучения распространенности ДАН у пациентов с СД типа 2 и АГ, особенностей клинического течения АГ и оптимизации антиги-пертензивного лечения.
Цель исследования Определить особенности клинического течения артериальной гипертен-зии и выбор антигипертензивного препарата при диабетической автономной нейропатии.
Задачи исследования
Изучить распространенность диабетической автономной нейропатии у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2.
Провести параллельное изучение суточной динамики артериального давления и гликемии у пациентов с диабетической автономной нейропатией и артериальной гипертензией.
Провести сравнительное исследование эффективности и безопасности эналаприла и амлодипина при артериальной гипертензии на фоне диабетической автономной нейропатии.
Научная новизна Показана высокая распространенность (79%) диабетической автономной нейропатии при сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета типа 2, а параллельное суточное мониторирование артериального давления и гликемии выявило их высокую вариабельность. Так, грубая диабетическая автономная нейропатия характеризуется увеличением эпизодов гипогликемии и уменьшением времени нормогликемии в течение суток. Тяжесть диа-
бетической автономной неиропатии увеличивается в старших возрастных группах, при тяжелом и длительном сахарном диабете, тяжелой и длительно текущей артериальной гипертензии. Тяжесть нарушений суточной динамики артериального давления зависит от степени тяжести диабетической автономной неиропатии.
Выявлено, что эналаприл и амлодипин оказывают одинаково выраженный антигипертензивный эффект, положительно влияют на функцию эндотелия, показатели кардиоваскулярного тестирования. Показано преимущество эналаприла перед амлодипином при оценке влияния на вариабельность ритма сердца, изменение параметров интервала QT.
Практическая значимость
В работе показано, что у пациентов с СД типа 2 и АГ необходимо проведение кардиоваскулярных тестов (КВТ) для ранней диагностики поражения сегментарного отдела вегетативной нервной системы (ВНС).
Показано, что у пациентов с ДАН параллельное мониторирование гликемии и АД является не только высокоинформативным методом оценки состояния углеводного обмена, но и позволяет выявить возможные причины кризового течения АГ, неэффективности антигипертензивной терапии, необходимости использования высоких доз препаратов.
Показано, что эналаприл и амлодипин эффективно снижали АД и нормализовали суточную динамику АД у пациентов с ДАН.
Антигипертензивная терапия с достижением целевых уровней АД у пациентов с ДАН улучшает показатели ВНС, функцию эндотелия. Эналаприл оказывает более выраженное действие на ВРС и интервал QT, чем амлодипин. Терапия хорошо переносится и нет побочных эффектов.
Положения, выносимые на защиту 1. При сочетании СД типа 2 и АГ отмечается высокая распространенность ДАН, зависящая от возраста больного, длительности и тяжести АГ и СД.
Степень тяжести ДАН определяет суточная вариабельность АД и гликемии.
Антигипертензивная терапия эналаприлом и амлодипином у пациентов с ДАН эффективна и безопасна. Эналаприл превосходит амлодипин по влиянию на ВРС и параметры интервала QT.
Внедрение в праісгику Результаты работы внедрены и используются в практике отделений терапевтического и кардиологического профиля Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г. Москвы, в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии ГОУВПО«МГМСУ»Росздрава.
Апробация диссертации Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры клинической фармакологии и госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.
По материалам работы сделаны доклады на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), Всероссийском Научно-образовательном Форуме «Кардиология -2006» (Москва, 2006), XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006).
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК России, и 1 методические рекомендации, утвержденные Департаментом здравоохранения Правительства Москвы (от 26.06.05).
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и
![Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/181713.png "Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс] Новикова Ирина Мадыхатовна")
