Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о хроническом гломерулонефрите (обзор литературы)
1.1 .Этиология и патогенез хронического гломерулонефрита 11
1.2. Классификации хронического гломерулонефрита 18
1.3. Клиническая характеристика различных морфологических форм хронического гломерулонефрита 19
1.4. Клинические формы хронического гломерулонефрита 31
1.5. Особенности течения хронического гломерулонефрита 34
1.6. Тубуло - интерстициальный компонент при хроническом гломерулонефрите 36
1.7. Диагностика хронического гломерулонефрита 37
1.8. Современные методы лечения при различных клинических формах и морфологических вариантах хронического гломерулонефрита 41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Распределение обследованных больных 48
2.2. Методы исследования 54
ГЛАВА 3. Клинико-морфологическая характеристика обследованных больных
3.1. Непосредственные причины и этиологические факторы возникновения хронического гломерулонефрита 64
3.2. Синдромологическая характеристика ХГН у обследованных больных 65
3.3. Соотношение различных морфологических вариантов и клинических форм хронического гломерулонефрита у обследованных больных 75
3.4. Характеристика клинических проявлений при хроническом з
гломерулонефрите 77
3.5. Результаты лабораторных, биохимических и иммунологических показателей у обследованных больных 83
3.6. Лечение пациентов с различными морфологическими вариантами и клиническими формами хронического гломерулонефрита 98
ГЛАВА 4. Алгоритмы диагностики морфологических вариантов и клини ческих форм ХГН. Диагностическая экспертная система «Хронический гломерулонефрит» 102
4.1. Математические модели хронического гломерулонефрита 103
4.2. Алгоритмы и решающие правила диагностики морфологических вариантов и клинических форм хронического гломерулонефрита 141
4.3. Определение морфологических вариантов, клинических форм и вариантов течения хронического гломерулонефрита с помощью диагностической экспертной системы на основе нейронных сетей 150
4.4. Проверка разработанных алгоритмов 153
Заключение 160
Выводы 178
Практические рекомендации 179
Список литературы
- Клиническая характеристика различных морфологических форм хронического гломерулонефрита
- Методы исследования
- Соотношение различных морфологических вариантов и клинических форм хронического гломерулонефрита у обследованных больных
- Определение морфологических вариантов, клинических форм и вариантов течения хронического гломерулонефрита с помощью диагностической экспертной системы на основе нейронных сетей
Клиническая характеристика различных морфологических форм хронического гломерулонефрита
По данным СИ. Рябова (2000), этиологический фактор удается установить у 50% больных ХГН, в то время как И.Е. Тареевой, Е.М. Шиловым (1997) он был верифицирован лишь у 5-10% пациентов; у остальных больных причина болезни остается неизвестной. В этиологии гломерулонефритов (ГН) заметную роль играют инфекции (76, 77, 161, 107), токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов. Реже этиологическими факторами данной патологии являются эндогенные антигены - ДНК, мочевая кислота, опухолевые, тиреоглобулин и др. (166, 112). W. Probst, A. Blumbery (1987) описывают развитие гломеруло-нефрита после введения (особенно повторного) вакцин, сывороток, а также вследствие индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным и химическим веществам, к пыльце растений, яду насекомых. Другими возможными этиологическими факторами могут быть вирусы гепатита В, краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы (51, 163, 161). И.Е. Тареева, Н.А. Мухин (1997), указывают, что в целом основные этиологические факторы хронического гломерулонефрита те же, что и при остром гломерулонефрите, однако, установить причину развития ОГН удается значительно чаще (у 80 - 90%о больных).
Н.А. Мухин (2000) отмечает, что гломерулонефрит - проявление индивидуальной реакции организма на тот или иной фактор, вследствие чего одна и та же причина может вызывать разные клинико - морфологические варианты ХГН. Вместе с тем, И.Е. Тареева, Е.М. Шилов (1997) указывают, что при различных морфологических вариантах ХГН набор преимущественных этиологических факторов неодинаков.
Так, причиной развития мембранозного гломерулонефрита, по данным Б.И. Шулутко (2002), в 25% случаев является вирус гепатита В, в 15% - опухоли, частота которых с возрастом увеличивается. И.Е. Тареева, Е.М. Шилов (1997) отмечают, что причинами возникновения МбГН могут быть сифилис, малярия, употребление лекарственных средств (особенно препаратов золота и D-пеницилламина). В этиологии IgA-нефропатии важное место занимают вирусы, и прежде всего, вирусы гепатита В и С (216, 93), простого герпеса (241), кори (250), а также туберкулезная палочка (143). В литературе имеются данные об этиологической роли ВИЧ-инфекции (233), внутривенного введения наркотиков, опухолевых процессов в организме при ФСГС (143). В этиологии МКГН, по данным Е. Lacson, I.D. Davis (2001) важную роль играют инфекции (гепатиты В и С, малярия, микоплазма), злокачественные опухоли. Возникновение ГН с МИ, как отмечают И.Е.Тареева, Е.М. Шилов (1997), возможно также на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
Е.В.Баскакова, Н. Д.Савенкова (1995) установили, что отягощенная наследственность по соответствующуей почечной патологии встречалась в 16% случаев ХГН, заболевания стрептококковой этиологии в семье (ревматизм, хронический тонзиллит) отмечались также у 16% больных, отягощенный аллергологический анамнез - у 50% больных. Среди пациентов с ХГН детского возраста часто болеющие дети составляют 63% больных, наличие у детей хронического тонзиллита обнаружено в 40% случаев, носительство гемолитического стрептококка - в 50% наблюдений. Среди факторов, непосредственно предшествующих развитию ХГН, ведущее место занимала ангина и обострение хронического тонзиллита - они регистрировались в 30% случаев, соответственно, импетиго имело место у 20% пациентов, ОРВИ - у 18%, прочие инфекции - в 2% наблюдений.
Возможность хронизации ОГН широко обсуждается в литературе. Так, СИ. Рябов (2000) отмечает, что переход ОГН в хроническую стадию возможен у 49% больных с развернутой формой, у 42% пациентов с НС, а у больных с изолированным мочевым синдромом - в 65% случаев. В тоже время Б.И. Шулутко (2002) считает, что ОГН и ХГН являются самостоятельными заболеваниями и переход ОГН в ХГН невозможен.
Таким образом, этиологический фактор удается установить лишь у небольшого количества пациентов ХГН, при этом, у больных с различными морфологическими вариантами указанного заболевания набор этиологических факторов неодинаков, что является важным подспорьем в их диагностике.
Большинство авторов (120, 155, 29, 150, 143, 154, 202, 243) рассматривают гломерулонефрит, как иммунное воспаление. Иммунный ответ может быть вызван чужеродным антигеном, например, бактериальным. При этом, иммунная система вырабатывает антитела к ним, которые, распознавая антигены и реагируя с ними, образуют иммунные комплексы.
В настоящее время доказано, что циркулирующие иммунные комплексы и (или) иммунные комплексы, образующиеся in situ в гломерулярных структурах почек, вызывают развитие более чем 80% гломерулонефритов (131, 171, 194). Механизм отложения иммунных комплексов в почках до конца не изучен. По мнению указанных авторов, имеют значение следующие факторы: сродство антигена к базальной мембране, заряд антигена, соотношение антигена и антитела в иммунном комплексе, тип антител, их аффинность; фагоцитарная активность мононуклеарных клеток, обеспечивающих элиминацию иммунных комплексов из организма; местные гемодинамические факторы; повышенная проницаемость капилляров клубочков; размер иммунных комплексов; скорость их формирования. Избирательность повреждения почечных клубочков иммунными комплексами объясняется их структурно-функциональными особенностями, а также наличием рецепторов для Fc-фрагмента иммуноглобулинов и Сзь-компонента комплемента в подоцитах, эндотелиальных и мезангиальных клетках (120,159).
Г.Н. Дранник (1989), И.А. Ракитянская (2000), И.Е.Тареева, И.Н. Бобкова, Козловская Л.В. и др. (2000) отмечают, что в процессе связывания с антигеном, большинство антител активируют комплемент классическим путем, начиная с Qq. Это приводит к раскручиванию каскада системы комплемента, в котором активные компоненты Сза и Csa действуют как хемотаксические медиаторы для лейкоцитов.
Весьма важную роль в развитии конкретных морфологических проявлений гломерулярной патологии В.В. Серов, Куприянова Л.А., Варшавский В.А. (1979) отводят путям элиминации ИК. Авторы выделяют три таких пути: подоцитарный, мезангио-эндотелиал ьный, подоцитарно-мезан гио-эндотелиальный (смешанный).
Эволюцию любого морфогенетического пути иммунокомплекского гломерулонефрита завершает фибропластическая трансформация. Она представлена образованием гиалина на материале ИК, накоплением в мезангии и на периферии капиллярных петель мембраноподобного вещества (интерпозиция мезангия), что ведет к гибели мезангиальных клеток, развитию микроперфораций в утолщенной базальной мембране капилляров клубочков, гломерулосклерозу.
По мнению И.А. Ракитянской (2000), образование ИК при хроническом гломерулонефрите является вторичным патогенетическим процессом. Вследствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета, в конечном итоге нарушается процесс репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием ИК.
В механизме развития ХГН большинство авторов придают важное значение апоптозу, которому отводится роль восстановителя оригинальной структуры при пролиферативном ГН посредством элиминации «нежелательных» пролиферирующих клеток (247). J. Sovill, V. Fadok, P. Henson, С. Haslett (1993) рассматривают апоптоз как механизм клеточного очищения. Активный апоптоз в клубочке ассоциируется с хорошим прогнозом, то есть с отдаленным развитием склероза (208,239,242).
Методы исследования
Диагноз гематурической формы ГН устанавливался в соответствие с рекомендациями Н.Л. Това, В.И Некипеловой, И.В. Савицкой и др. (1989) на основании наличия эритроцитурии, постоянно или эпизодически, достигающей уровня 50х103/мл, при суточной протеинурии, не превышающей 0,5 г; наличия макрогематурии при суточной протеинурии, не превышающей 1 г; проявлений обострения заболевания в виде нарастания эритроцитурии, а не протеинурии при отсутствии признаков ОНС, отеков, гипертонии.
Критериями диагноза НС считали: отеки, суточную потерю белка с мочой 3,5 г и более, снижение уровня общего белка в сыворотке крови ниже 60 г/л, альбуминов - ниже 30 г/л, альбумино-глобулинового коэффициента до 1,0 и ниже, повышения процентного содержания глобулиновых фракций, а также гиперлипидемии (повышение уровней холестерина и В-липопротеидов более 6,5 мМоль/л и 7,0 мМоль/л соответственно). При этом, гиперлипидемию мы считали необязательным признаком НС. К полному НС относили те наблюдения, при которых все выше перечисленные признаки присутствовали. Неполный НС характеризовался отсутствием одного из основных признаков (44, 167).
Наиболее часто выявлялись нефротическая и латентная формы ХГН, на долю которых приходилось более 50% всех наблюдений. Гипертоническая и смешанная формы заболевания занимали в структуре изучаемой патологии промежуточное положение - по 19% каждая. Более редко диагностировалась гематурическая форма (10%). Следует заметить, что приведенные данные характеризуют лишь пациентов, подвергшихся пункционной нефробиопсии, среди которых преобладали больные с нефротическим синдромом.
Преобладание больных мужского пола было характерным при гематурической форме (13:1), смешанной (3,3:1) и, отчасти, латентной - (1,2:1). Следует заметить, что при гипертонической и нефротической формах ХГН было выявлено незначительное преобладание больных женского пола.
Возраст пациентов также имел значительные колебания. Так, среди больных с гематурической формой средний возраст составил всего 22,5 + 1,0 года, в то время как при гипертонической форме 41,9 + 0,5 года. Следует отметить, что при смешанной форме возраст пациентов был близок к таковому при гипертонической форме (40,3 + 0,4 года), в то время как при латентной и нефротической формах возраст больных был близок между собой (27,0 + 1,0 и 32,8 + 1,7, соответственно).
Средняя длительность наблюдения за пациентами различных клинических форм колебалась от 34,3 + 2,5 месяцев (при гипертонической форме) до 43,5 + 2,3 месяцев (при гематурической форме).
Для изучения прогноза течения ХГН при работе с экспертной диагностической системой мы изучали варианты течения указанного заболевания в соответствии с рекомендациями М.Я. Ратнер, В.В. Серова, В.А. Варшавского и соавт. (1987) и Н.Л Това (1992). Были выделены нефритические и нефротические типы. К нефритическим отнесены: МАНТ, который характеризовался наличием непрерывно-рецидивирующего или возникающего не менее одного раза в год ОНС; АНТ, при котором рецидивы ОНС развивались один раз в два и более лет; ННТ характеризовался постоянным или рецидивирующим мочевым синдромом - (протеинурия, варьирующая в донефротических пределах, зритроциіурия различной выраженности и т.д.).
Под ОНС мы понимали быстрое усиление эритроцитурии (вплоть до макрогематурии) и протеинурии, преходящее снижение клубочковой фильтрации, появление нефритических отеков с эпизодами АГ. Если при клиническом течении ХГН, соответствующим критериям МАНТ или АНТ протеинурия достигала нефротического уровня, то этот вариант определялся, в соответствии с рекомендациями Н.Л. Това (1992), как нефритический с НС.
К нефротическим вариантам ХГН были отнесены: нефротический тип (НТ), характеризовавшийся либо изолированным НС, периодически сменяющийся изолированной, но выраженной протеинурией (1-3,5 г/сутки), либо полным НС с микрогематурией, и, иногда, слабо выраженной артериальной гипертензией, исчезавшей при купировании НС; нефротически-гипертонический тип (НГТ), проявлявшийся сочетанием НС со стойкой артериальной гипертензией.
По вариантам течения ХГН, больные распределились следующим образом: МАНТ диагностирован у одного человека, МАНТ с НС был выявлен у 10 пациентов, АНТ зарегистрирован у 21 заболевшего, АНТ с НС отмечен у 16 наблюдавшихся, ННТ установлен у 47 человек, НТ - у 24, НГТ - у 21 больного. В связи с незначительным количеством наблюдений больных с МАНТ ХГН, дальнейшая характеристика данного варианта течения не проводилась. Как и следовало ожидать, в структуре ХГН преобладали нефритические типы течения заболевания, на долю которых приходилось более /3 всех наблюдений. Установлено, что преобладание больных мужского пола было наиболее характерным при нефротически-гипертоническом типе (6:1), активном нефритическом и неактивном нефритическом типах (3:1) и, отчасти, при максимально активном нефритическом типе с нефротическим синдромом -(3:2). При АНТ с НС было выявлено значительное преобладание больных женского пола (4:1).
Соотношение различных морфологических вариантов и клинических форм хронического гломерулонефрита у обследованных больных
Лабораторно-инструментальные показатели, содержащие абсолютные числовые значения для каждой группы, были преобразованы нами в производные величины: средние арифметические (X); среднее квадратическое отклонение (а) и среднюю ошибку средней арифметической (Мх). Достоверность различия между двумя признаками оценивалась по Т-критерию Стьюдента (21, 22). Различия считали достоверными при величине Т = 2,0 и более, что соответствовало их вероятности не ниже 95% (22).
Сравнение достоверности различий клинических признаков для больных ХГН проводилось по частоте альтернативного признака через угловое преобразование Фишера (ф).
На втором этапе исследования для решения поставленных задач нами был использован пакет прикладных программ "Statgraphics for Windows 2.1", Statistica 6.0. Применение этих пакетов возможно на любом персональном компьютере типа IBM PC/XT/AT. Особенностью примененного пакета программ является возможность описания заболеваний на основе методов статистического анализа.
Пакет программ включает разделы управления данными, определение числовых характеристик выборки, дискриминантный, пошаговый многофакторный регрессионный и другие виды анализа (23, 27, 20, 19). Их применение позволило, в зависимости от использованного метода, отбирать и анализировать требуемое количество переменных (факторов и параметров), использовать широкие возможности статистического описания переменных и исключения из проводимого анализа выскакивающих результатов наблюдений, выходящих за пределы 99%-го интервала возможных значений. Данный пакет программ позволил моделировать выходные параметры методами регрессионного или дискриминантного анализов с возможностями построения различных уравнений регрессий.
Применение регрессионного анализа позволило создать математические модели морфологических вариантов, клинических форм и вариантов течения ХГН на основе использования наиболее информативных клинических и лабораторно 60 инструментальных признаков и построить гистограммы, количественно отражающие удельную значимость каждого из них (126, 149). Знак коэффициента в математической модели соответствует знаку коэффициента частичной корреляции между кодом заболевания и соответствующим информативным показателем. Графическим изображением модели является геометрическая прямая, смещение которой по коду заболевания характеризует константа. Для решения выбора наилучшего подмножества независимых переменных мы применили пошаговую регрессию, когда независимые переменные одна за другой включались в подмножество согласно предварительно заданному критерию. С помощью пошаговой процедуры отбирался список предикторов, которые имели наиболее высокую предсказательную способность. Мерой оценки эффективности набора независимых переменных являлся множественный коэффициент корреляции. Критерием остановки процедуры пошаговой регрессии служило наибольшее значение коэффициента множественной корреляции (коэффициент детерминации модели) и отсутствие улучшения предсказания зависимой переменной при включении в анализ оставшихся переменных. Стандартная пошаговая процедура (F-метод) состоял из включения и исключения переменных, которые осуществлялись с помощью статистических критериев - функции включения (F-включения) либо функции удаления (F-удаления).
Дискриминантный анализ, как один из методов многомерной статистики, позволил изучить различия между группами объектов по отношению к одной или нескольким переменным одновременно. Он использовался в тех случаях, когда объекты наблюдения принадлежали к двум или более классам (в первой группе - к 5 морфологическим вариантам; во второй группе - к 5 клиническим формам и в третьей группе - к 6 вариантам течения ХГН). Интерпретация полученных данных позволяет оценивать достоверность отличий одного класса от другого при данном наборе наблюдений (46). Дискриминантный анализ обеспечил решение задач диагностики и прогнозирования течения заболевания и выбор схем лечения, позволил отнести объект наблюдения (больного) по его признакам (симптомам) к одному конкретному варианту или форме заболевания. Этот вид анализа и выработка решающих правил осуществлялся на "обучающей" выборке больных (5, 2). Основу дискриминантного анализа составляет нахождение максимальной дискриминантной функции для каждого исследуемого класса. Разделение классов осуществляется с помощью расстояния Махаланобиса. Задачей дискриминантного анализа является вычисление коэффициентов дискриминантных функций, соответствующих максимальному расстоянию Махаланобиса, что, в конечном итоге, снижает вероятность ошибочной классификации объектов.
В основу создания диагностической экспертной системы «Хронический гломерулонефрит» был положен принцип нейронных сетей, обучаемых методом обратного распространения ошибки. При разработке применялись инструментальные пакеты «Borland Builder C++ 3.0» и «Mickrosoft Visual C++ 6.0» Нейронные сети - исключительно мощный метод моделирования, позволяющий воспроизводить чрезвычайно сложные зависимости (151, 17). В частности, нейронные сети нелинейны по своей природе и поэтому справляются с «проклятием размерности», которое не позволяет моделировать линейные зависимости в случае большого числа переменных. Нейронные сети учатся на примерах, при этом пользователь нейронной сети подбирает представительные данные, а затем запускает алгоритм обучения, который автоматически воспринимает структуру данных. От пользователя требуется определенный набор эвристических знаний о том, как следует отбирать и подготавливать данные, выбирать нужную архитектуру сети и интерпретировать результаты, однако уровень знаний, необходимый для успешного применения нейронных сетей, гораздо скромнее, чем, например, при использовании традиционных методов статистики. Типичный пример нейронной сети с прямой передачей сигнала показан на рисунке 3. Нейроны регулярным образом организованы в слои. Входной слой служит для ввода значений входных переменных. Каждый из скрытых и выходных нейронов соединен со всеми элементами предыдущего слоя.
Определение морфологических вариантов, клинических форм и вариантов течения хронического гломерулонефрита с помощью диагностической экспертной системы на основе нейронных сетей
Выше нами были отмечены трудности и ошибки диагностики хронического гломерулонефрите на основании использования лишь традиционных клинических, лабораторных и инструментальных показателей, а также недостаточные диагностические возможности значительного числа лечебных учреждений России по качественному проведению морфологических исследований. Именно эти обстоятельства и побудили нас предпринять попытку разработать математические модели различных морфологических вариантов и клинических форм ХГН и комплексно оценить дифференциально-диагностическую значимость всей совокупности клинических, лабораторных, инструментальных, иммунологических и других проявлений заболевания. Особенно это касается тех признаков, которые встречаются у большинства пациентов с гломерулярной патологией. Мы полагали также, что выделение наиболее информативных показателей ХГН, в период дебюта заболевания, во всяком случае до проведения нефробиопсии, поможет более дифференцированно подойти к прогнозированию характера течения ХГН и тем самым более аргументированно решать вопросы назначения адекватной терапии.
Разработка математических моделей клинических форм и морфологических вариантов проводилась нами на основании результатов клинико-лабораторного и инструментального обследований 140 больных и ретроспективного анализа 114 историй болезни обследованных нами больных ХГН, лечившихся ранее. При построении математических моделей мы основывались на отборе, прежде всего, наиболее значимых симптомов (синдромов). Для решения поставленной задачи был использован пошаговый многофакторный регрессионный анализ (ПМРА) из пакетов прикладных программ «Statgraphics for Windouws 2.1" и «Statistica 6.О.». Для каждого признака определялся критерий Фишера, на основании которого оценивался количественный вклад каждого из этих признаков, его удельный вес при том или другом варианте заболевания. С целью наиболее полного охвата лабораторных данных, биохимических тестов, иммунологических показателей, учитывались их разнонаправленные параметры - как повышенные, так и пониженные. Основу математической модели заболевания составили информативные признаки, константа и коэффициенты уравнений, определяемые методом наименьших квадратов. Знак коэффициента соответствует знаку корреляции между кодом заболевания и соответствующим информативным показателем. Графическим изображением математической модели является геометрическая прямая, смещение которой по коду заболевания характеризует константа. Наряду с разработкой самой математической модели каждого варианта заболевания, были построены гистограммы информативных признаков, в которых на оси абсцисс расположены в порядке снижения информативной значимости все оценивавшиеся признаки, а на оси ординат -величина критерия Фишера, позволяющего оценить количественный вклад каждого из информативных признаков в модель заболевания.
Математические модели хронического гломерулонефрита В начале выполнения поставленной задачи, нами были проанализированы более 170 клинических, лабораторных, инструментальных, биохимических и иммунологических показателей, выявленных у всех 140 обследованных больных с целью определения общего образа заболевания - хронического гломерулонефрита (рис.4). При этом, мы руководствовались общепринятыми правилами отбора информативных признаков при выполнении ПМРА, до достижения максимальной степени насыщенности модели диагностическими признаками, мерилом которого являлся коэффициент детерминации, который в нашем случае достиг весьма значимой величины - 95,1% (р 0,001). Из всей совокупности клинических проявлений заболевания наиболее значимыми для ХГН, в целом, оказались: возраст пациентов (как правило, молодой, работоспособный, коэффициент Фишера = -11), связь заболевания с ангиной и другими стрептококковыми инфекциями (КФ = -5) и наличием HBs - антигенов в крови пациентов (КФ = 4), дебют заболевания с отеков (КФ = 3) и артериальной гипертензии (КФ = 8). Среди множества неспецифических прояв 104 лений клинической картины больных ХГН изменения со сгороны сердца нашли должное отражение. Так, брадикардия, на фоне повышения АД, была весьма значимой (КФ - 12), в то время как другие изменения со стороны сердца (приглушенность или ослабление тонов сердца, аритмии, патологические ЭКГ - признаки и др.) имели меньшую диагностическую ценность (КФ = 5). Из прочих объективных признаков анализируемой патологии головная боль и бледность кожных покровов весьма часто напрямую коррелировали с ведущими синдромами заболевания (КФ = 4 и 6, соответственно), в то время как снижение аппетита и уменьшение диуреза, хотя и имели весомые коэффициенты, однако с отрицательной корреляционной зависимостью (КФ = -5 и - 4, соответственно).
Из важнейших синдромов заболевания наиболее характерными для ХГН явились НС (КФ=15) и МС (КФ=-3). Следует заметить, что несмотря на наличие МС у 100% наблюдаемых пациентов, диагностическая значимость его оказалась не высокой и с отрицательным знаком. Это объясняется, прежде всего, неспецифичностью указанного синдрома среди большой группы заболеваний почек.
Из лабораторных анализов и биохимических тестов высокая диагностическая значимость выявлена у СОЭ (КФ = -13), а также выраженных нарушений белкового и липидного обмена, которые выразились в снижении альбумино-глобулинового коэффициента, как следствие гипоальбуминемии (КФ = 11), гипер-аг-глобулинемии (КФ = 8), пониженном, либо нормальном значении арглобулиной и (З-глобулинов (КФ = -3 и 6, соответственно) и гипер-у-глобулинемии (КФ = 6), a также гиперхолестеринемии и гипер-Р-липопротеидемии (КФ = -3).
Иммунологические показатели, претерпевали не одинаковые изменения. Так, для ХГН в целом было характерно понижение уровня IgA (КФ = -6) и повышение уровня IgG (КФ = 9) в сыворотке крови.
![Диагностика и прогнозирование течения патологии печени при воздействии [A]-аманитина](/i/i/4373/312865.png "Диагностика и прогнозирование течения патологии печени при воздействии [A]-аманитина Алексеев Николай Юрьевич")
