Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 9
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 25
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 25
2.2. Алгоритм обследования больных 27
2.3. Методы исследования 28
2.4. Математическая и статистическая обработка результатов исследования 39
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ ЧСС В ПРОЦЕССЕ ГЛОТАНИЯ КАК КОСВЕННЫЙ КРИТЕРИЙ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ 40
ГЛАВА 4. СООТНОШЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ "ГЛОТАТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ" И ТЕСТА БЕРНШТЕЙНА В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ НЕГАТИВНОЙ ГЭРБ . 61
ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ГЭРБ НА БЛИЖАЙШИЕ ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ С УЧЕТОМ ВИДА ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И СУММАРНОЙ СТРЕССОРНОЙ НАГРУЗКИ 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 97
ВЫВОДЫ 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ
- Клиническая характеристика обследованных больных
- ИЗМЕНЕНИЯ ЧСС В ПРОЦЕССЕ ГЛОТАНИЯ КАК КОСВЕННЫЙ КРИТЕРИЙ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ
- СООТНОШЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ "ГЛОТАТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ" И ТЕСТА БЕРНШТЕЙНА В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ НЕГАТИВНОЙ ГЭРБ
- ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ГЭРБ НА БЛИЖАЙШИЕ ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ С УЧЕТОМ ВИДА ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И СУММАРНОЙ СТРЕССОРНОЙ НАГРУЗКИ
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из первых мест в мире по распространенности среди заболеваний органов пищеварения. Согласно существующей классификации, выделяют эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную формы ГЭРБ. В первом случае при эндоскопии выявляют признаки эзофагита, во втором - изменения слизистой пищевода отсутствуют (Ивашкин ВТ., 2003; Калинин А.В., 2004).
При нормальной слизистой оболочке пищевода диагноз ГЭРБ устанавливается на основании клинических данных, результатов суточной рН-метрии, манометрии. К сожалению, суточное рН-мониторирование является сложной проблемой как в условиях поликлиники, так и стационара. С одной стороны, это связано с недостатком диагностического оборудования, организационными трудностями, с другой - частым нежеланием больных участвовать в данном исследовании (Васильев Ю.В., 2002; Orlando К.С., 2002). В связи с указанным, для диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ используются различные косвенные методы диагностики и, в частности, провокационный тест Бернштейна. Однако следует отметить, что, по данным различных авторов, чувствительность метода не превышает 50-70% (Ивашкин В. Т., 2003; Sun Х.Н., 2002; Conuor H.J., 2003). С другой стороны, по своей сложности указанный тест незначительно уступает эндоскопическому исследованию.
В связи с этим, существует настоятельная необходимость поиска новых, простых, в достаточной мере информативных, косвенных методов диагностики эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.
Одним из перспективных направлений может быть изучение рефлекторного влияния акта глотания на ритмологическую активность миокарда. Хорошо известно, что во время глотания активация п.Vagi запускает перистальтику пищевода, приводит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и одновременно увеличивает ЧСС (Бадалян Л.О., 2003; Testoni Р.А., 1997; Storr М., 2001).
Таким образом, о состоянии гладкомышечной части пищевода и НПС на уровне нейро-мышечной регуляции можно косвенно судить по изменениям ЧСС в период глотания. Однако подобные исследования у больных ГЭРБ до настоящего времени не проводились. Не анализировалась значимость данного показателя в диагностике и прогнозировании течения ГЭРБ, что представляется особенно значимым при эндоскопически негативном ее варианте.
Не менее важной особенностью ГЭРБ является хроническое рецидивирующее течение. Механизмы возникновения рецидива до настоящего времени остаются не совсем понятными. Среди причин, способствующих обострению заболевания, выделяют ношение тесной одежды, тугих поясов, ожирение, курение, прием пищи перед сном, психоэмоциональные стрессы, заболевания органов пищеварения и ряд других факторов (Буеверов А.О., 2001; Шептулин А.Л., 2003). Проведение медикаментозной поддерживающей терапии в совокупности с изменением образа жизни больного позволяет значительно повысить длительность ремиссии, но не исключает вероятность рецидива на 100%.
Таким образом, с целью совершенствования профилактических мероприятий, направленных на предотвращение обострений ГЭРБ, требуется дальнейший анализ причин, способствующих их возникновению, разработка системы прогнозирования течения заболевания. Перечисленным и нерешенным проблемам эндоскопически негативной ГЭРБ и посвящена настоящая работа.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и разработка системы прогнозирования течения эндоскопически негативной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Задачи исследования
1. Изучить изменения ЧСС в момент глотания у здоровых и больных ГЭРБ.
Сопоставить изменения ЧСС в момент глотания с частотой встречаемости различных симптомов ГЭРБ в период обострения и скоростью их исчезновения на фоне проводимого лечения.
Проанализировать информативность "глотательной пробы" (изменение ЧСС в момент глотания) и теста Бернштейна в диагностике эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.
Провести комплексный анализ влияния вида медикаментозной терапии, образа жизни больного, стрессогенной нагрузки, реакции ЧСС в момент глотания на длительность ремиссии у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ.
Разработать систему прогнозирования вероятности обострения эндоскопически негативного варианта ГЭРБ в ближайшие шесть месяцев.
Научная новизна
Впервые проанализировано значение "глотательной пробы" (изменение ритма сердца в момент глотания) в диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозировании течения эндоскопически негативной ГЭРБ.
Впервые установлено, что максимальной чувствительностью тест Бернштейна обладает в дневное время суток (с 12 до 15 часов), а на информативность метода оказывает влияние психологический профиль личности больного, что необходимо учитывать при его применении.
Впервые установлено, что наличие стрессогенных ситуаций в жизни больных ГЭРБ, независимо от вида поддерживающей терапии, уменьшает длительность ремиссии, при этом вероятность рецидива заболевания в течение шести месяцев при одинаковом уровне стрессорной нагрузки на 40% выше при назначении блокаторов Н2- рецепторов, чем ингибиторов протонной помпы.
Практическая значимость
Предложенный метод анализа изменений ЧСС в момент глотания может быть использован в качестве косвенного критерия диагностики эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.
Увеличение стрессогенной нагрузки у больных ГЭРБ повышает вероятность рецидива заболевания, что диктует необходимость выбора более эффективной медикаментозной поддерживающей терапии.
Вероятность рецидива эндосконически негативной ГЭРБ в ближайшие шесть месяцев может быть определена с помощью предложенной системы прогнозирования, что обеспечивает индивидуальный подход к тактике поддерживающей терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Изменения ЧСС и длительность сохранения этой реакции в момент глотания могут быть использованы в качестве косвенного критерия диагностики эндоскопически негативного варианта ГЭРБ, эффективности проводимой терапии и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.
Диагностическая ценность теста Бернштейна в значительной мере зависит от психологических свойств личности больного, в то время как "глотательная проба" (изменения ЧСС в момент глотания) связана с состоянием вегетативной нервной системы.
Наличие стрессогенных ситуаций в жизни больного способствует сокращению длительности ремиссии; влияние стрессогенной нагрузки на вероятность рецидива выражена на 40% меньше при приеме ингибиторов протонной помпы, чем Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов.
Внедрение результатов исследования
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику городской клинической больницы №6 г. Пензы, 3 Клинической больницы СГМУ г.Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Тринадцатых научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2002); Третьей конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2003); межрегиональной научно-практической конференции "Роль лабораторной службы в диагностике и мониторинге неотложных состояний" (Саратов, 2004); межкафедральной конференции Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2004).
Объем и структура работы
Обзор литературы. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные представления об этиологии, патогенезе и тактике лечения
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - распространенное заболевание, имеющее тенденцию во всем мире к увеличению частоты встречаемости среди взрослого и детского населения [5,16,29,64,116,126,171].
В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" понимают клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, вне зависимости от того, возникают при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ" (или рефлюкс-эзофагите - РЭ), во втором - об "эндоскопически негативной ГЭРБ" [10,15,17,33,89].
Ведущее место в патогенезе ГЭРБ занимает нарушение антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), структурных изменений НПС. Установлено, что у больных ГЭРБ число спонтанных преходящих эпизодов релаксации НПС сравнимо с таковым у здоровых [12,32,57,110,144]. Однако у пациентов с рефлюксной болезнью эти спонтанные эпизоды релаксации НПС значительно чаще, чем у здоровых, сопровождаются рефлюксом.
На тонус НПС влияет значительное число экзогенных и эндогенных факторов. К этим факторам относят вагусную нейропатию, ожирение, прием алкоголя, курение. Снижение тонуса НПС может быть обусловлено органическими изменениями гладкомышечных волокон (хирургические вмешательства, длительное использование назогастрального зонда, искусственная вентиляция легких, бужирование пищевода, склеродермия) [27,58,69,91,162].
Ряд биологически активных веществ и гастроинтестинальных пептидов снижают (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус пищеводного сфинктера [31,53]. Установлено, что около 5% преганглионарных нейронов, иннервирующих желудочно-кишечный тракт, являются нитроергическими, и именно уровень оксида азота определяет степень расслабления пищевода и желудка. Высказываются предположения, что оксид азота является тем трансмиттером, избыток которого способствует развитию рефлюксной болезни, в то время как его недостаток может послужить причиной развития ахалазии кардии [50,59,95,128,154]. Некоторые из широко применяемых лекарственных препаратов также оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии: холинергические вещества, седативные и снотворные средства, (3-блокаторы, нитраты, теофиллин. Тонус НПС снижается при употреблении отдельных продуктов питания: жирной пищи, шоколада, цитрусовых, томатов, а также алкоголя и курения [34,65,90,166,179].
Клиническая характеристика обследованных больных
Обследование и лечение больных ГЭРБ производилось на базе Центральной городской больницы №6 г.Пензы и 3 Клинической больницы СГМУ в период с 2001 по 2004 гг. Всего под наблюдением находилось 72 больных ГЭРБ в возрасте от 27 до 54 лет и 36 практически здоровых лиц аналогичного возраста. Распределение обследованных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Частоту встречаемости различных симптомов заболевания в зависимости от выраженности эзофагита у больных ГЭРБ отражает таблица 2.
Анализ встречаемости различных симптомов заболевания показывает, что их наличие практически не зависело от тяжести ГЭРБ.
Сочетанное течение ГЭРБ с язвенной болезнью зарегистрировано в 18,6% случаев, наличие хронического панкреатита - у 8,8% больных, ожирение имело место в 4,2% случаев, признаки гастрита - у 54,3% больных.
Катаральный эзофагит морфологически проявлялся отеком (в 69,2%), полнокровием (30,8%), слизистой оболочкой пищевода, стазом крови в сосудах, гиперплазией базальной зоны (10,2%) и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией.
Морфологические исследования свидетельствовали о наличии перестройки эпителиального покрова в нижней части пищевода. Так, желудочный эпителий в нижней части пищевода при катаральном эзофагите определялся у 38,6% больных. Еще у 39,2% лиц с данной патологией верифицирован промежуточный характер эпителиального покрова. Типичный для нижней части пищевода плоский эпителий определялся лишь у 9,6% больных.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы зарегистрирована в 10,3% случаев, рубцовые деформации желудка и двенадцатиперстной кишки у 3,8% больных.
Средняя длительность заболевания у больных ГЭРБ составила 4,3±3,6 года, продолжительность обострения в период госпитализации 16,7±2,4 дня.
Изменения частота сердечных сокращений в процессе глотания как косвенный критерий диагностики и эффективности проводимой терапии у больных гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Хорошо известно, что преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера служит главным механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса, как в норме, так и у больных ГЭРБ. Установлено также, что при ГЭРБ число спонтанных преходящих эпизодов расслабления НПС сравнимо с аналогичным показателем у здоровых [47]. Однако у пациентов с рефлюксной болезнью спонтанные эпизоды релаксации НПС значительно чаще, чем у здоровых, сопровождаются рефлюксом, что свидетельствует о его функциональной несостоятельности. Причины такого различия до настоящего времени остаются не совсем понятными [87,91].
В рамках данной проблемы большое значение придают нейрогуморальной регуляции перистальтики пищевода, которая связана с актом глотания [18,97]. Нейромышечная регуляция перистальтики пищевода обеспечивается двумя системами эфферентных нейронов: одна из них обеспечивает холинэргическое возбуждение, как продольных, так и циркулярных мышечных слоев посредством М3-рецепторов, вторая осуществляется с помощью НХНА за счет угнетения гладко-мышечной активности, а ее нейротрасмиттером выступает окись азота (N0). Обе системы нейронов возбуждаются преганглионарными волокнами п.Vagi и интернейронами. Таким образом, изучение влияния ВНС на состояние НПС и перистальтику пищевода представляет значительный как научный, так и практический интерес. Однако непосредственно изучение влияния п.Vagi на состояние гладкомышечной части пищевода на уровне нейро-мышечной регуляции представляет значительную сложность, что диктует необходимость поиска косвенных критериев оценки этого влияния. Возможность косвенной оценки влияния n.Vagi на перистальтику пищевода и состояние НПС связана с тем, что центр глотания находится в непосредственной близости с центрами дыхания и регуляции сердечной деятельности, оказывая на них рефлекторное воздействие. Таким образом, о активности центра глотания можно косвенно судить по степени изменения сердечного ритма в момент глотания [43,98,202]. Однако до настоящего времени изменение частоты сердечного ритма при проглатывании пищи у больных ГЭРБ не изучалось, что и послужило причиной проведения настоящего исследования.
На первом этапе исследования изучалось изменение частоты сердечных сокращений, связанное с актом глотания, у 36 практически здоровых лиц в возрасте от 21 до 57 лет. В общем виде динамику ЧСС в ответ на проглатывание пищи иллюстрирует рисунок 1. Как следует из рисунка, в течение двух секунд после начала глотания ЧСС у здоровых лиц возрастает практически на 26% и достигнутые значения ЧСС сохраняются в течение 4 секунд. На протяжении последующих 5 секунд частота сердечных сокращений приближается к исходным значениям. С учетом, что снижение ЧСС обусловлено активностью парасимпатического отдела ВНС, а ее повышение -симпатической активностью, можно констатировать, что в процессе глотания симпатическая активация возрастает, а парасимпатическое влияние снижается, что, в свою очередь, может быть связано с тонусом НПС и перистальтикой пищевода.
Соотношение информативности "глотательной пробы" и теста бернштейна в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
В настоящее время, согласно существующей классификации, выделяют две основные группы больных ГЭРБ: с "эндоскопически позитивной" и "эндоскопически негативной" формой патологии. В первом случае диагноз ставится на основании клинических данных и результатов эндоскопии, во втором он базируется на клинических данных и результатах суточной рН-метрии и манометрии пищевода. К сожалению, суточное рН-мониторирование является сложной проблемой как в условиях стационара, так и поликлиники. С одной стороны, это связано с острой нехваткой диагностического оборудования, определенными организационными трудностями проведения исследования, а с другой стороны, частым нежеланием больных участвовать в этих исследованиях [43,89].
В связи с указанным для диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ используются различные косвенные методы диагностики и, в частности, провокационный тест Бернштейна. Сущность метода заключается в том, что орошение слизистой оболочки нижней трети пищевода через катетер 0,1 ммоль/л раствора НС1 приводит к появлению типичных клинических признаков ГЭРБ [89,102]. По данным различных авторов, чувствительность метода колеблется в пределах от 40 до 100% (среднее значение 77%), а специфичность изменяется от 50 до 100%) (среднее значение составляет 86% ). Таким образом, достаточно высокое число ошибок при использовании теста требует анализа причин их возникновения, а с другой стороны, диктует необходимость поиска новых косвенных методов диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ.
В ходе выполнения настоящего раздела исследования было проанализировано влияние различных факторов на информативность теста Бернштейна в диагностике ГЭРБ, а также было произведено сопоставление его информативности с изменением ЧСС в период глотания. По результатам исследования было установлено, что у 26 больных с эндоскопически негативной ГЭРБ, подтвержденной результатами суточного рН-мониторирования, тест Бернштейна оказался положительным в 68% случаев, что в целом совпадает с имеющимися в литературе данными о его информативности [41]. Наличие 32% отрицательных результатов, несмотря на наличие ГЭРБ, заставило нас произвести детальный анализ факторов, влияющих на диагностическую ценность указанного метода. При изучении влияния пола и возраста больных ГЭРБ на результаты теста Бернштейна были получены данные, представленные в таблице 13.
Прогнозирование течения гэрб на ближайшие шесть месяцев с учетом вида поддерживающей терапии и суммарной стрессорной нагрузки
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в большинстве случаев имеет хроническое рецидивирующее течение. Механизмы возникновения рецидива ГЭРБ до настоящего времени остаются не совсем понятными. Среди причин, способствующих обострению заболевания, выделяют ношение тесной одежды, тугих поясов, ожирение, курение, прием пищи перед сном, психоэмоциональные стрессы, заболевания органов пищеварения и ряд других факторов [38,41,92]. Проведение медикаментозной поддерживающей терапии в совокупности с изменением образа жизни у больных ГЭРБ позволяют значительно повысить длительность ремиссии, но не исключают вероятность рецидива на 100%. Таким образом, с целью совершенствования профилактических мероприятий, направленных на предотвращение обострений заболевания, требуется дальнейший анализ причин, способствующих их формированию, разработка системы прогнозирования течения.
В ходе настоящей работы анализировалась средняя продолжительность ремиссии у 62 больных ГЭРБ за два года наблюдения. Длительность ремиссии между очередными обострениями устанавливалась по результатам тщательно собранного анамнеза, анализа амбулаторных карт, выписок из историй болезни. Полученные данные о длительности ремиссии сопоставлялись с видом медикаментозной поддерживающей терапии, выраженностью эзофагита перед началом наблюдения, степенью выполнения рекомендаций врача по изменению образа жизни, величиной суммарной стрессорной нагрузки, результатами "глотательной пробы".
На рисунке 10 представлена зависимость длительности ремиссии (средние значения за два года наблюдения) с учетом выраженности эзофагита перед началом наблюдения. Особо следует отметить, что в этой группе пациентов (28 человек) не проводилась регулярная поддерживающая терапия, пациенты придерживались рекомендаций врача не более, чем на 30%. Анализ представленных на рисунке данных показывает, что выраженность эзофагита перед началом наблюдения практически не оказывала влияния на средние показатели длительности ремиссии в течение двух лет наблюдения.
Так, при эндоскопически негативной форме заболевания средняя длительность ремиссии за два года наблюдения составила 6,4±2,2 месяца, при катаральном эзофагите - 6,0+1,8 месяцев и язвенном 5,8±1,7 месяцев.
Проведение поддерживающей медикаментозной терапии у больных ГЭРБ оказывало существенное влияние на длительность ремиссии (рис.11). С учетом представленных на рисунке данных наибольшей эффективностью обладали ингибиторы протонной помпы, средняя продолжительность ремиссии 12,6+2,1 месяца. Использование в качестве поддерживающей терапии блокаторов Н2-рецепторов снижало длительность ремиссии до 9,7±1,8 месяцев. При отсутствии противорецидивного лечения и на фоне терапии по требованию длительность ремиссии составила 6,8+1,2 и 5,7+2,1 месяцев. Особо следует отметить, что в данные группы обследованных включались только те больные, которые по результатам анкетирования выполняли рекомендации врача по изменению образа жизни не более чем на 30%.
![Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4442/201941.png "Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс] Ворох Марина Петровна")
