Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Особенности течения АГ у женщин в постменопаузе 9
1.2. Лечение постменопаузальной гипертензии 30
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 43
2.2.Методы исследования 47
ГЛАВА III. Результаты исследования
3.1. Системная и церебральная гемодинамика у женщин в постменопаузе 60
3.2. Пространственно-временная организация физиологических функций у женщин в постменопаузе 73
3.3. Сравнительная оценка эффективности лечения женщин с постменопаузальной гипертензией пролонгированным ИАПФ-моэксиприлом по общепринятой и хронотерапев тической методике 89
3.4. Оценка эффективности хронотерапии моэксиприлом в сочетании с компьютерной виртуальной цветокоррекцией 108
Заключение 125
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Библиография
- Лечение постменопаузальной гипертензии
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Пространственно-временная организация физиологических функций у женщин в постменопаузе
- Оценка эффективности хронотерапии моэксиприлом в сочетании с компьютерной виртуальной цветокоррекцией
Лечение постменопаузальной гипертензии
Отчетливо проявившаяся во второй половине XX столетия тенденция к увеличению продолжительности жизни послужила причиной того, что современная популяция женщин проводит треть своей жизни в состоянии постменопаузы [34; 77; 79].
С наступлением менопаузы у женщин возрастает риск развития АГ и ишемической болезни сердца [18; 19; 41; 150; 151]. Это подтверждается данными многочисленных эпидемиологических исследований [155; 179; 180; 200; 202]. По данным Фремингемского исследования, вклад АГ в риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе является достоверно большим, чем у мужчин [201]. Вероятность преждевременной смерти от ИБС и инсульта у женщин старше 50 лет, в 10 раз больше, чем от рака молочной железы или перелома шейки бедра [214; 235]. Следовательно, актуальность эффективной профилактики, диагностики и лечения АГ у женщин в постменопаузальном периоде не вызывает сомнения.
Известно, что постменопаузальная АГ развивается на фоне закономерно возникающих патофизиологических и инволютивных изменений в организме как нарушение процессов адаптации к условиям окружающей среды при наличии генетически предопределенных поломок механизмов регуляции АД [62; 70; 79; 236]. При этом патогенетические факторы развития АГ у женщин в постменопаузе принципиально те же, что у мужчин и женщин с сохраненным менструальным циклом [37]. Однако дефицит эстрогенов и другие дизгормональные нарушения в организме женщины играют важную роль в патогенезе постменопаузальной АГ [18; 76; 234; 235]. Женские половые гормоны - эстрогены (Э) и прогестерон оказывают мультифакторное влияние на механизмы, контролирующие АД [155; 156]. Исследование WISE (Women Ishemia Syndrome Evaluation) выявило, что при нарушении овариальной функции и гормональном дисбалансе даже молодые женщины становятся уязвимы для ИБС и АГ [62]. Установлено, что эстрогены участвуют в эндотелийзависимых [215] и эндотелийнезависимых [214] механизмах вазодилатации, влияют на симпатическую нервную систему [37], обладают антиатерогенными свойствами [230], оказывают антипролиферативное действие на гладкомышечные клетки сосудов, подавляют секрецию коллагена, уменьшают инсулинорезистентность [81]. В свою очередь, прогестерон оказывает действие, подобное антагонистам кальциевых каналов [84], а также обладает антиминералкортикоидным эффектом на уровне собирательных трубок почек [140].
Для определения отдельных фаз климактерического периода экспертами ВОЗ по исследованию проблем менопаузы рекомендуется следующая терминология:
Клиническое течение постменопаузального периода зависит от проявлений предшествующей стадии, т.е. менопаузы [34; 62; 76; 107; 118]. В этот период в организме женщины происходят следующие патофизиологические процессы: 1) развивается состояние, близкое к гипергонадотропной недостаточности яичников. Усиливающийся дефицит эстрадиола и прогестерона стимулирует повышенный биосинтез ФСГ и ЛГ. В течение первого года после наступления менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ - приблизительно в 3 раза, и после дальнейшего повышения происходит постепенное снижение уровня гонадотропинов. Спустя 30 лет после менопаузы его содержание соответствует 40-50% от максимальных значений постменопаузального периода, но превышает уровень репродуктивного возраста; 2) прогрессирует дефицит эстрогенов. Как известно, эстрогены продуцируются не только в яичниках, но и в надпочечниках, в печени, в жировой ткани, а при беременности еще и в плаценте [34]. В менопаузе биосинтез эстрадиола и эстрона осуществляется путем ароматизации андрогенов (преимущественно андростендиона, но также и тестостерона) в яичниках и надпочечниках. Среди эстрогенов эстрадиол является более активным (в три раза) по сравнению с эстроном. В печени оба гормона могут превращаться в эстриол [146]. В печени происходит также конъюгация эстрогенных гормонов за счет воздействия на них ферментов. В процессе конъюгации к гормонам присоединяются глюкуронидная и сульфатная группы, они становятся водорастворимыми, неспособными связываться с транспортными белками, легко выделяются с желчью (калом) и мочой; 3) снижение биосинтеза эстрогенов в яичниках не сопровождается одновременным уменьшением продукции андростендиона, сохраняется продукция андрогенов (андростендиона и тестостерона) в надпочечниках [34]. Поэтому у женщин в менопаузе развивается относительная гиперандрогения; 4) снижается концентрация кальцитонина - гормона пептидной структуры, вырабатываемого парафолликулярными клетками щитовидной железы, тормозящего резорбцию костной массы и высвобождение из нее кальция и фосфата [77]. Биосинтез кальцитонина зависим от эстрогенов, дефицит которых приводит к быстро прогрессирующему остеопорозу; 5) так как источником для биосинтеза половых гормонов является холестерол (холестерин), содержащийся преимущественно в липопротеидах низкой плотности, то постепенно развивается его «невостребованность» в качестве гормонального субстрата со значительным "повышением концентрации в сыворотке крови [155]. Это способствует повреждению сосудистого эндотелия, развитию сердечно-сосудистых заболеваний [156], скрытых предтромботических состояний.
Известно, что при дефиците эстрогенов снижается их тормозящее влияние на синтез катехоламинов и создаются условия для повышения симпатической активности [178]. Активация симпатической нервной системы приводит к изменению агрегации тромбоцитов, проявлению скрытых коагулопатий и повышению АД [237], увеличению ЧСС [238], появлению аритмий [244], раннему развитию гипертрофии левого желудочка [216; 231] и ремоделированию артериальной стенки [218]. Влияние симпатической нервной системы имеет большое значение в связи с частым развитием психоэмоциональных расстройств в постменопаузе: почти 80% женщин страдают от депрессии и тревожных расстройств, а также связанных с ними нарушений сна [158].
Клиническая характеристика обследованных женщин
Данные исследования (табл.9) показали, что у больных с нормальной геометрией ЛЖ увеличение длительности постменопаузы сопровождается тенденцией к уменьшению сердечного выброса (с 2,7 ±0,2 до 2,3±0,1) и повышением величины удельного периферического сопротивления сосудов (с 924,1± 32,1 до 1532,0± 80,7 р 0,01-) т.е. формированием гипокинетического типа кровообращения (рис.3.). В поздней постменопаузе выявлены достоверно значимое увеличение ИММЛЖ (93,5± 1,9 до 105,7± 0,7 р 0,01) и тенденция к снижению диастолического трансмитрального кровотока (1,17 ±0,07 до 1,08± 0,04).
Больных в поздней постменопаузе с концентрической перестройкой ЛЖ отличает от первой группы отсутствие снижения сердечного выброса (2,5± 0,2 в ранней постменопаузе и 2,4 ±0,2 в поздней постменопаузе), более выраженное повышение периферического сопротивления сосудов (с 1079,1±67,4 до 1820,7± 85,1, (р 0,01 )) и уменьшение конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ (49,6 ±3,8 — в ранней постменопаузе и 41,9 ±2,8 - в поздней постменопаузе, р 0,05 ). В этой группе значения показателей трансмитрального кровотока низкие - как в ранней, так и в поздней постменопаузе и практически не отличаются друг от друга
У больных с эксцентрической гипертрофией, напротив, увеличение длительности постменопаузы приводит к формированию гиперкинетического типа гемодинамики - сердечный выброс возрастает (с 3,1± 0,3до 4,1± 0,3, (р 0,01)), а удельное периферическое сопротивление сосудов уменьшается (969,2± 91,3 - в ранней постменопаузе и 752,5 ±50,3- в поздней постмснопаузе, (р 0,01)). В поздней постменопаузе достоверно снижается диастолический трансмитральный кровоток (с 0,97±0,04 до 0,89± 0,02, (р 0,01)).
При концентрической гипертрофии ЛЖ переход от ранней к поздней постменопаузе сопровождается наиболее выраженным среди всех групп уменьшением сердечного выброса (с 2,5 ±0,1 до 1,4 ±0,1, (р 0,01)) и повышением удельного периферического сопротивления сосудов (с 1040,3 ±89,2 до 2240,3± 57,7, ( р 0,01)). В этой группе выявлены самые низкие значения диастолического трансмитрального кровотока (0,86 ±0,03 — в ранней постменопаузе и 0,85± 0,14 - в поздней постменопаузе) по сравнению с данными в других группах.
Таким образом, только при эксцентрической ГЛЖ увеличение длительности постменопаузы сопровождается формированием гиперкинетического типа гемодинамики, при всех других типах геометрии ЛЖ преобладает гипокинетический тип гемодинамики, наиболее выраженный у больных с концентрической ГЛЖ. У женщин с АГ в ранней постменопаузе выявлена тенденция к повышению УИ и снижению УПСС, что, возможно, связано с активацией симпатической нервной системы.
Более существенные изменения удельного периферического сопротивления сосудов и нарушения диастолической функции ЛЖ отмечаются у больных в поздней постменопаузе с концентрической перестройкой ЛЖ и концентрической гипертрофией ЛЖ, причем выявленные гемодинамические нарушения являются свидетельством и подтверждением прогностической неблагоприятности указанных вариантов ремоделирования миокарда.
Зависимость вариантов ремоделирования от массы тела Учитывая, что характер ремоделирования ЛЖ у лиц с нормальной и повышенной массой тела различен, мы решили проанализировать зависимость вариантов ремоделирования от индекса массы тела (ИМТ). Среди больных 28 женщин имели нормальную массу тела (ИМТ-18,5-24,9), 42 - избыточную - ИМТ 25,0-29,9 и 14 - с ожирением I ст.-ИМТ-3 0,0-34,9.
При этом оказалось, что в группе больных с эксцентрической ГЛЖ (ЭГЛЖ) был самый высокий индекс массы тела - 32±0,7 (рис.4), а у лиц с нормальной геометрией (НГ ЛЖ) ИМТ составил - 24,6 ±0,4 (р 0,01). Рис.4. Зависимость вариантов ремоделирования от ИМТ Проведенное нами исследование продемонстрировало, что ремоделирование миокарда у больных с АГ и нормальной массой тела имеет определенные отличия от группы пациентов с сопутствующим ожирением.
Согласно последним данным литературы, у больных с АГ существует тесная связь между ремоделированием ЛЖ и механизмами, лежащими в основе нарушения диастолической функции ЛЖ. Причем, если в основе нарушения активной релаксации лежит перестройка непосредственно кардиомиоцитов, то к повышению жесткости миокарда приводит нарушение интерстициальных компонентов миокарда. При этом адаптивный характер ремоделирования ЛЖ (концентрическая гипертрофия) характеризуется пропорциональным увеличением как мышечного, так и сосудистого и интерстициального компонентов миокарда, а избыточный рост интерстициального компонента приводит к развитию дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия) [4]. Результаты анализа диастолических нарушений у наших больных полностью согласуются с вышеизложенным. Наименее выраженные нарушения ДФ ЛЖ были выявлены у больных с нормальной геометрией ЛЖ и ИМТ 25. У больных с концентрическим ремоделированием и эксцентрической ГЛЖ в сочетании с избыточной массой тела были выявлены более выраженные нарушения ДФ (Е/А 0,88 ±0,06 и 0,89± 0,02 соответственно).
Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что частота ГЛЖ нарастает по мере увеличения массы тела, что особенно выражено у женщин с диастолической дисфункцией.
Церебральная гемодинамика
При анализе результатов первичного исследования церебральной гемодинамики у большинства больных (24 чел.) выявлены умеренные нарушения церебрального кровотока в виде повышения тонуса артерий, у 12 из них в сочетании с затруднением венозного оттока, у 18 больных наблюдались признаки межполушарной асимметрии кровотока.
Данные, представленные в таблице 10, свидетельствуют о снижении РИ у больных АГ по сравнению с группой контроля.
Время распространения волны (интервал Q- РЭГ) у них укорачивается до 0,15", что может говорить о спазме артериальных сосудов. Увеличение продолжительности восходящей части волны (а =0,20 в правом полушарии и. 0,22- в левом полушарии) отражает уменьшение скорости кровенаполнения сосудов за счет их плохой растяжимости. Увеличение длительности нисходящей части свидетельствует о замедлении скорости опорожнения церебральных артерий по сравнению со здоровыми лицами.
Пространственно-временная организация физиологических функций у женщин в постменопаузе
Наличие и степень тяжести психоэмоциональных расстройств оценивались с помощью теста Люшера, теста САН, теста Ч.Д. Спилбергера. Уровень цейтнотности (нехватки времени) определяли с помощью теста «Индивидуальная минута» (ИМ). Чем меньше оказывалась продолжительность теста, тем выраженнее считался уровень цейтнотности. Средний балл по шкале ИМ составил в среднем 45±3,5 сек.
Для оценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) была применена шкала самооценки, разработанная Ч. Д. Спилбергером (США) и адаптированная Ю.Л. Ханиным.
Показатель личностной тревожности, характеризующей устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги, составил до лечения 26±2,8 ед. У больных с очень высокой личностной тревожностью наблюдались эмоциональные и невротические срывы.
Показатель реактивной тревожности составил 20±1,7 ед. Больные с очень высокой реактивной тревожностью отмечали напряжение, беспокойство, нервозность, нарушение внимания, иногда нарушение тонкой координации. Анализируя связь психоэмоциональных нарушений с длительностью постменопаузы, было отмечено, что между длительностью постменопаузы и показателем личностной тревожности выявляется прямая зависимость (г=0,57,р 0,05), в то время как с показателем реактивной тревожности - обратная (г=0,57,р 0,05).
Результаты корреляционного анализа показали наличие прямой сильной связи между значениями САД и показателем личностной тревожности (г=0,99, р 0,05), САД и выраженностью депрессии (г=0,98, р 0,05).
Тестирование по шкале «САН»- самочувствие, активность и настроение демонстрировало низкие показатели самочувствия и настроения (3,8±0, 19; 4,11 ±0,26), физическая активность составила 4,04±0,23 балла, что полностью коррелировало с жалобами самих больных (табл.29).
Комплексное лечение, включающее хронотерапию и квантовую цветотерапию, способствовало достоверному повышению показателей теста САН: самочувствие на 16,6% (р 0,05), активность - 18,2% (р 0,01), настроение -15,08% (р 0,05) (табл.29.).
При анализе данных теста Люшера у больных АГ все варианты цветовых выборок были условно разделены на типичные и нетипичные профили реагирования. Первые встретились у 56% пациентов. Конечная, отвергаемая часть цветового ряда при типичном профиле реагирования не отличилась от нормы и состояла из черного, серого и коричневого цветов. Это указывает на то, что закономерности нормативности выбора ахроматических цветов по Люшеру, проецирующие отвержение депрессии и неучастия, у больных АГ не отличались от общепопуляционных.
Типичные профили реагирования отражают неустойчивую, недостаточную адаптацию либо адаптивность на грани срыва, близкую к дезадаптации, сниженный контроль над эмоциональной сферой, повышенную чувствительность к средовым воздействиям. В то же время сохраняется активность позиции личности, отсутствуют фрустрация ведущих потребностей, депрессия и неучастие. Имеет место нормальный тип реагирования.
Нетипичные типы реагирования отмечены у 44% больных АГ с большим разнообразием цветовых рядов. Наблюдалось перемещение основных цветов в конечную часть цветового ряда — свидетельство того, что, в отличие от общепопуляционных норм, у данных больных имели место депрессия и неучастие. О высокой степени дезадаптации, негативизма, фрустрации ведущих потребностей говорит изменение начальной части ряда из-за перемещения ахроматических дополнительных цветов. Такие больные склонны к уменьшению своей вины, конфликтам, уходу от решения проблем. Все это говорит о патологическом типе реагирования на препятствие.
При сравнительной оценке показателей личностной тревожности, субъективного восприятия времени, выраженности депрессии после лечения было отмечено достоверное снижение указанных показателей во 2 группе по сравнению с данными в 1 группе, что сопровождалось клиническим улучшением состояния больных.
В положительной динамике депрессивных и тревожных расстройств определенную роль играет снижение нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов и, как следствие, улучшение настроения.
После курса применения квантовой цветотерапии в сочетании с хронотерапией моэксом продолжительность индивидуальной минуты достоверно увеличилась, в среднем, до 57±2,49сек.
Все пациенты основной группы с нарушениями сна отмечали субъективное улучшение качества сна, особенно трудностей засыпания и глубины сна.
Функциональное состояние мозга у здоровых и больных АГ женщин в постменопаузе. Влияние цветотерапии в сочетании с антигипертензивной хронотерапией на когнитивные функции и мозговой кровоток
Для получения исходных данных использовался компьютерный анализ восстановленной пациентом цветовой палитры предлагаемых программой изображений реальных объектов, помогающий определить индивидуальные особенности функций мозга женщин в постменопаузе (приложение 4 и5).
При сравнении результатов виртуального сканирования двух групп -здоровых и больных - женщин видно, что более остальных отклонены от условной средней показатели памяти у женщин с АГ, что свидетельствует о ее снижении (рис.16).
Оценка эффективности хронотерапии моэксиприлом в сочетании с компьютерной виртуальной цветокоррекцией
В ходе исследования проведена сравнительная оценка эффективности хронотерапии моэксом в сочетании с квантовой цветотерапией. С этой целью была сформирована группа из 24 женщин, которым, наряду с медикаментозной, проводилась индивидуальная цветотерапия с помощью медицинской консультативной системы «Странник».
При сравнении данных контрольной группы (хронотерапия моэксом) с результатами комплексного лечения выявлен более выраженный антигипертензивный ответ.
Под влиянием антигипертензивной терапии диастолическая функция нормализовалась у 78% пациентов от имевших ее исходно, в 15,4% отмечено улучшение диастолического наполнения ЛЖ. Увеличение соотношения пиковых скоростей Е/А от 0,88 до 1,6 привело к достоверному уменьшению ВИР на 26,2% (р 0,001). У пациентов с нормальной диастолической функцией терапия моэксом не приводила к существенным сдвигам параметров наполнения ЛЖ. При первичном обследовании ГЛЖ диагностирована у 76% пациентов. При анализе данных Эхо-КГ через 12 -недель лечения установлено недостоверное уменьшение ИММЛЖ с 118,4 139 ±33,9 до 114,9 ±29,7г/м. Снижение массы миокарда ЛЖ произошло за счет достоверного уменьшения ТМЖП на 9,1% (р 0,001).
Комплексное лечение, включающее хронотерапию и квантовую цветотерапию, способствовало достоверному повышению показателей теста САН: самочувствие на 16,6% (р 0,05), активность- 18,2% (р 0,01), настроение - 15,08% (р 0,05) (табл.29).
При сравнительной оценке показателей личностной тревожности, субъективного восприятия времени, выраженности депрессии после лечения было отмечено достоверное снижение указанных показателей во 2 группе по сравнению с данными в 1 группе, что сопровождалось клиническим улучшением состояния больных.
В положительной динамике депрессивных и тревожных расстройств определенную роль играет снижение нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов и, как, следствие, улучшение настроения. После курса применения квантовой цветотерапии в сочетании с хронотерапией моэксом продолжительность индивидуальной минуты достоверно увеличилась, в среднем, до 57±2,49сек.
Все пациенты основной группы с нарушениями сна отмечали субъективное улучшение качества сна, особенно трудностей засыпания и глубины сна.
Функциональное состояние мозга исследовали методом виртуального сканирования на медицинской информационно-консультативной системе «Странник» (определение степени отклонения восприятия, воображения, ассоциативного мышления, памяти и функции принятия решений). При сравнении результатов виртуального сканирования двух групп - здоровых и больных женщин - видно, что более остальных отклонены от условной средней показатели памяти у женщин с АГ, что свидетельствует о ее снижении.
Метод цветотерапии моделирует формирование матрицы долгосрочной памяти, постепенно улучшая компенсаторные возможности и качество функционирования мозга. В нашем исследовании эффект проведенной цветокоррекции проявился положительной динамикой показателей интеллектуального функционирования женщин с АГ в постменопаузе, таких как восприятие (7,6%) и воображение (1,23%). Функция памяти улучшилась на 16,9%.
Коррекция функций мозга посредством виртуальной реальности приводит к выраженному улучшению самочувствия, адекватной реакции на окружающую среду, исчезновение тревожных ощущений.
Описанные изменения сопровождались тенденцией к улучшению мозгового кровообращения по данным РЭГ.
Для сравнительной оценки изменений временной организации сердечно-сосудистой системы результаты хронодиагностического обследования после комплексной терапии (сочетание антигипертензивной терапии с виртуальной цветокоррекцией) сопоставлялись с данными после лечения контрольной группы — 30 женщин, получавших хронотерапию моэксом.
У больных основной группы, получавших комплексное лечение положительные изменения были более существенные: число достоверных ритмов возросло на 35% (с 37,5 до 71,6%), доля ультрадианных и инфрадианных ритмов уменьшилась. Данные индивидуального хроноанализа показали, что у 8 женщин 2 группы восстановилась достоверность индивидуальных ритмов САД, ДАД, ЧСС, у 6 -восстановилась синфазность некоторых показателей, у 3 исчезли ритмы с малой амплитудой (жесткие), почти в 2 раза сократилось число лиц с десинхронозами. Заметно возросло число совпадений акрофаз изучаемых ритмов с хронотипом пациентки.
Курсовое лечение на «Страннике» и применение моэкса в режиме хронотерапии способствовало у 12 (50%) больных уменьшению интенсивности или длительности головной боли, у 8 (33%) — полному исчезновению. Жалобы на боли в области сердца уменьшились у 10 (41,6%) пациентов, у 7 (29,1%) - исчезли. Такие симптомы как утомляемость и раздражительность, уменьшились у 8 (33,3%) женщин, у 11 (46%) -исчезли. Пациентки также отмечали улучшение памяти (37,5%) и качества сна (33,3%). Модифицированный менопаузальиый индекс до начала лечения составил 37,8±0,5, после проведения квантовой цветотерапии значения индекса снизились до 21,4±0,4 (р 0,01). При анализе показателей, отражающих степень выраженности отдельных групп климактерических расстройств, отмечено достоверное снижение выраженности нейровегетативных нарушений — 43,5% (р 0,01) и, в меньшей степени, но также достоверное, уменьшение психоэмоциональных расстройств — 33,2% 0x0,01).
Таким образом, в группе больных, получающих сочетанную хронотерапию и квантовую цветокоррекцию эффект гармонизации временной организации сердечно-сосудистой системы выражен существеннее: более значимо увеличилась доля достоверных ритмов, заметно уменьшилась зона блуждания акрофаз, ММИ снизился на 16,4%, улучшилось функциональное состояние мозга у женщин с постменопаузальной гипертонией. Под влиянием лечения произошло достоверное улучшение данных психологического тестирования. Если при использовании гипотензивной терапии положительная динамика наблюдалась в отношении головной боли, головокружения, повышенной утомляемости, то при назначении цветотерапии у женщин нормализовался сон, уменьшались тревожность и депрессивность, улучшались память и внимание.
![Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/181713.png "Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс] Новикова Ирина Мадыхатовна")
