Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы
1.1 Радиоэкологические аспекты последствий аварии на ЧАЭС 13
1.2 Особенности поражающего действия ионизирующего излучения на организм ЛПА 16
1.3 Влияние ионизирующего излучения на течение сердечно-сосудистых заболеваний 23
1.4 Влияние ионизирующего излучения на эндотелий сосудов 29
1.5 Особенности диспансеризации ЛПА 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Критерии включения в исследование 38
2.2 Исследование факторов риска ССЗ 40
2.3. Анализ психоэмоционального статуса обследуемых 40
2.4. Исследование вазорегулирующей функции эндотелия 41
2.5 Выявление нарушений липидного обмена 42
2.6 Оценка поражения органов-мишеней 42
2.7. Исследование содержания инкорпорированных радионуклидов 43
2.8 Построение регрессионной модели зависимости "дебюта" АГ у ЛПА от исследуемых факторов 43
2.9 Статистическая обработка данных 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1 Характеристики обследуемых грууп пациентов с АГ 45
3.2 Особенности анамнеза заболевания в группах пациентов с АГ 46
3.3 Структура распространенности факторов риска ССЗ в исследуемых группах больных с АГ 48
3.4 Особенности психоэмоционального статуса в исследуемых группах мужчин с АГ 49
3.5 Поражение органов-мишеней у обследуемых больных с АГ 51
3.6 Результаты исследования вазорегулирующей функции эндотелия у обследуемых больных с АГ 52
3.7 Результаты исследования метаболических показателей у больных с АГ 53
3.8 Оценка анализируемых клинических признаков на сроки развития АГ у исследуемых пациентов 54
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 58
Выводы 70
Практические рекомендации 71
Литература 73
Приложение 1 98
Приложение 2 99
- Радиоэкологические аспекты последствий аварии на ЧАЭС
- Критерии включения в исследование
- Особенности анамнеза заболевания в группах пациентов с АГ
- Оценка анализируемых клинических признаков на сроки развития АГ у исследуемых пациентов
Введение к работе
Актуальность темы. По прошествии более 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС среди ликвидаторов ее последствий наблюдается значительное превышение показателей и темпов роста сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), приводящих к их ранней инвалидизации и смертности по сравнению с населением РФ в целом.
В послеаварийный период проведены многочисленные исследования по оценке и прогнозированию медицинских последствий Чернобыльской катастрофы, разработке мероприятий по повышению качества диспансерного наблюдения ликвидаторов последствии аварии (ЛПА). Установлено, что в отдаленном периоде в структуре заболеваемости ЛПА лидирующее место занимают болезни системы кровообращения. По данным Государственных Регистров Украины и Белоруссии спустя более 20 лет после аварии болезнями сердечно-сосудистой системы страдают практически 100% ЛПА (Пшеничников Б.В., 1993, Пилипцевич Н.Н., 2001). По мнению отдельных исследователей, широкая распространенность сердечно-сосудистой патологии среди ЛПА обусловлена прямым повреждающим действием ионизирующего излучения на эндотелий сосудов, приводящим к деструктивно-дистрофическим процессам, нарушению в системе микроциркуляторного русла и способствующим развитию и прогрессированию атеросклероза (Пшеничников Б.В., 1993; 1996; Пшеничников Б.В., Иванова Н.В., 2001).
Помимо прямого повреждающего действия, ионизирующее излучение оказывает опосредованное влияние на здоровье облученных. На протяжении послеаварийного периода среди населения пострадавших территорий и ЛПА регистрируется широкое распространение психоэмоционального стресса (Логановский К.Н., 1992; Румянцева Г.М., Матвеева Е.С., 1993; Сидоренко В.А., 2000). Стрессовые состояния способствуют формированию и закреплению таких факторов риска ССЗ, как курение и злоупотребление алкоголем,
7 артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия (Оганов Р.Г. и соавт., 2002, Оздоева Л.В., 2003).
В структуре ССЗ у ЛПА лидирует АГ (64,9%), и ее удельный вес выше, чем в основной популяции мужчин. Отмечена высокая распространенность факторов риска ССЗ среди ЛПА, в том числе АГ, и поэтому прогнозирована более высокая смертность по сравнению с населением в целом (Гончарик И.И., 1992; Мартынчик Е.А, 2002). Эти работы посвящены исследованию распространенности факторов риска ССЗ у ЛПА и не касаются особенностей течения гипертонической болезни (ГБ), ее осложнений, лечения и профилактики. В то же время, систематизированных и целенаправленных исследований по изучению особенностей течения АГ у этих лиц в доступной литературе мы не встретили. Однако эффективность лечения АГ, как основного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений, во многом зависит от адекватной и своевременной врачебной тактики с учетом развития и прогрессирования заболевания в каждом конкретном случае.
Существующая в настоящее время система диспансеризации ЛПА направлена на выявление радиационно-обусловленных изменений состояния их здоровья (Никифоров A.M., 2002; Краснюк В.И. и др., 1998), но не учитывает особенностей этиологии и течения АГ у этой группы пациентов. Широкая распространенность АГ среди ЛПА на ЧАЭС, ее значимая роль в формировании заболеваемости, инвалидизации и смертности от ССЗ послужили основанием для изучения особенностей ее течения с целью более раннего выявления, эффективного лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования. Оптимизация диспансерного наблюдения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих артериальной гипертензией, с учетом особенностей течения заболевания у этой группы пациентов.
8 Задачи исследования.
Провести сравнительный анализ структуры и распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и в группе сравнения - мужчин г. Брянска, страдающих артериальной гипертензией.
Изучить особенности клинического течения артериальной гипертен-зиии в исследуемых группах мужчин.
Оценить степень и характер метаболических нарушений (углеводного, липидного, электролитного, пуринового обмена) в группах пациентов с артериальной гипертензией.
Проанализировать характер и степень поражения органов-мишеней у исследуемых больных с гипертонической болезнью.
Оценить характер и степень нарушения функции эндотелия сосудов у пациентов исследуемых групп с артериальной гипертензией.
6. Разработать алгоритм диспансеризации ликвидаторов последствий
аварии, страдающих артериальной гипертензией.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены особенности течения артериальной гипертензии у . ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Проанализированы распространенность и структура факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии с артериальной гипертензией, характер и выраженность поражения органов - мишеней. Уточнены особенности эндотелиальной дисфункции у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения и страдающих артериальной гипертензией.
Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать сроки дебюта артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии в зависимости от характера факторов риска. Обоснован алгоритм действий врача при осуществлении диспансеризации ликвидаторов последствий
9 аварии с высокой вероятностью развития и прогрессирования артериальной гипертензии.
Практическая значимость работы.
Выявлены основные модифицируемые показатели, влияющие на развитие и прогрессирование гипертонической болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС: эндотелийзависимая вазодилатация, индекс массы миокарда левого желудочка, уровень липопротеидов низкой плотности в плазме крови, исследование и коррекция которых должна быть включена в программу диспансерного наблюдения этой категории больных.
Полученные результаты о большей степени органных и метаболических изменений при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии определяют необходимость комплексного подхода в ее лечении: раннего применения комбинированной антигипертензивной терапии, назначения статинов, дезагрегантов. Особое значение имеет немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска: воздействие на измененный психологический статус, восстановление здорового образа жизни, в том числе борьба с распространенными вредными привычками.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Артериальная гипертензия у ликвидаторов последствий аварии на
ЧАЭС возникает в более раннем возрасте и характеризуется наличием
большего числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по срав
нению с мужским населением в целом. В структуре факторов риска у лик
видаторов последствий аварии преобладают избыточная масса тела и злоу
потребление алкоголем.
2. Для ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС характерна большая
частота и степень поражения органов-мишеней (сердца, почек, артериальных
сосудов) в отличие от группы сравнения с артериальной гипертензией. При
этом у пациентов данной группы чаще регистрируется наличие эндотелиаль-
ной дифункции и большая степень ее выраженности.
Установлено, что наибольший вклад из модифицируемых факторов, влияющих на сроки возникновения артериальной гипертензии в группе ликвидаторов последствий аварии, вносят: эндотелийзависимая вазодилата-ция, индекс массы миокарда левого желудочка, уровень липопротеидов низкой плотности в плазме крови.
Учитывая большую степень органных и метаболических нарушений при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии, с самого начала выявления заболевания для коррекции артериального давления должна использоваться комбинированная антигипертензивная терапия, статины и дезагреганты.
Личный вклад автора в получение результатов.
Автором лично обследовано 169 пациентов (70 мужчин ЛПА и 99 мужчин группы сравнения), страдающих ГБ 2 стадии. Под руководством автора в лечебные учреждения г. Брянска, оказывающие медицинскую помощь ЛПА, были внедрены специальные методы обследования больных, в частности: исследование микроальбуминурии (МАУ), эхокардиографическое исследование с расчетом ИММЛЖ, проба с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии), выявление стресса и диагностика тревожно-депрессивных состояний по методикам Ридера и с использованием госпитальной шкалы HADS. Автором осуществлялось планирование исследования, обобщение и статистический анализ полученных результатов. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 100%, в обобщении и анализе результатов - 90%. Апробация работы и публикации.
Материалы и основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации молодых людей в современном мире» (26-27 октября 2004 г., г. Брянск), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (11-12 мая 2007
г., г. Санкт-Петербург), общегородской конференции для кардиологов и терапевтов г. Брянска «Современные подходы в диагностике и лечении нарушений липидного обмена» (10 ноября 2005 г., г. Брянск).
Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 29 апреля 2008 года.
По теме работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованном ВАК.
Внедрение в практическое здравоохранение.
По материалам диссертации разработаны методические рекомендации: «Оптимизация диспансерного наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской АЭС с высоким риском развития артериальной гипертензии» (утверждены и рекомендованы Департаментом здравоохранения администрации Брянской области 30 декабря 2008 года). Используются в практике работы врачей терапевтов и кардиологов лечебных учреждений г. Брянска, оказывающих медицинскую помощь ЛПА. Методические рекомендации «Врачебная тактика при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС» (утверждены и рекомендованы Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 12 февраля 2009 года). Используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии СПбГМА имени И.И. Мечникова, в лечебной практике врачей МУЗ «Городская поликлиника №5», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №9» г. Брянска.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, сод ер-
12 жит 10 таблиц и 12 рисунков, 2 приложения. Список литературы включает 221 источник (160 отечественных и 61 иностранных авторов).
Радиоэкологические аспекты последствий аварии на ЧАЭС
В результате крупнейшей экологической катастрофы в 1986 году радиоактивному загрязнению подверглись не только значительные территории России, Украины, Белоруссии, но и другие государства и континенты. В результате аварии произошел самый мощный из зарегистрированных ранее выброс радиоактивных материалов в атмосферу, суммарная активность которых (по данным на 6 мая 1986 года) составила 1,85 10 Бк [3, 20, 103]. За счет переноса газоаэрозольного облака загрязнению подверглись страны Европы и Азии: Финляндия, Швеция, Польша, Германия, Италия, восточная Франция, Великобритания, Бельгия, Нидерланды, Греция, Турция, Кувейт, Израиль. Повышение радиоактивного фона было зарегистрировано в Японии, Китае, Индии, Канаде и США. Однако наибольшему загрязнению подверглись территории населенных пунктов трех республик: России, Украины и Белоруссии [72, 73, 75, 77, 103].
В Российской Федерации наиболее значительному загрязнению подверглись территории Брянской, Тульской, Калужской и Орловской областей, где была выявлена радиоактивность почвы по цезию-137 от 5 до 15 Ки/км2 (Кюри) [17, 115]. Изо всех выброшенных в атмосферу радионуклидов, радиологическую обстановку, главным образом, определили четыре элемента: цезий-134,137 - (23%), йод-131 - (20%), плутоний-239,240 - около (20%), стронций-90 - (8%). Результаты аэродозиметрического контроля показали, что наибольшему загрязнению подверглась 30-километровая зона вокруг ЧАЭС, где проводились основные поставарийные работы силами ЛПА[17, 72, 115].
При проведении поставарийных работ на ЛПА оказывали воздействие следующие виды облучений: -внешнее облучение (гамма-, бета - жесткое) и поступление радиоактивных веществ (РВ) внутрь организма за счет газоаэрозольного облака; -внешнее облучение (гамма-) на радиоактивно зараженной местности (вклад данного фактора составляет на различных этапах от 30-40% до 80-90%); -внутреннее облучение (альфа-, бета-, гамма-) за счет поступления РВ при нахождении на радиоактивно зараженной местности (без применения индивидуальных средств защиты вклад этого фактора может составлять более 40-50 % в первые два месяца и до 30% в третий месяц после аварии); -внутреннее облучение при пероральном поступлении РВ с загрязненными нуклидами продуктами и водой; -контактное облучение (бета-, гамма-) при загрязнении кожи и одежды, а также чрезкожное поступление радионуклидов [17, 40, 41, 98, 103, 115].
Основными, радиационными факторами, воздействующими на ЛПА, были: гамма-излучение разрушенной активной зоны реактора, бета-гамма-излучение обломков реактора и загрязненных поверхностей, бета-гамма-излучение газо-аэрозольного загрязнения воздуха, бета-излучение кожи и внутреннее облучение ингалированными радионуклидами [72, 73, 75].
Вклад внутреннего облучения инкорпорированными радионуклидами в суммарную дозу в разные периоды после Чернобыльской аварии был различен и составлял не более 12%. Но в первые месяцы он не уступал по значимости внешнему облучению, прежде всего за счет радионуклидов йода. Вследствие этого у некоторых ЛПА дозы переоблучения щитовидной железы достигали 1-2 сГр (Грей) и выше [72]. Использовавшиеся СИЧ по своим техническим возможностям регистрировали только ограниченную группу гамма-излучающих радионуклидов, составляющих не более 50 % состава смеси радиоактивных веществ в окружающей среде [72]. Прямые методы измерения с помощью СИЧ и в настоящее время позволяют определить наличие в организме только гамма-излучающих радионуклидов, инкорпорированного цезия (Cs - 134 и Cs - 137) или йода в щитовидной железе. Определение содержания альфа- и бета-излучений возможно косвенным способом - радиометрией биопроб (волос, ногтей, сыворотки крови и костного мозга). По прошествии десяти лет после аварии в сыворотке крови ЛПА было обнаружено содержание урана в два раза превышающее естественное, в волосах - плутоний-239 [37, 41, 42].
Медико-дозиметрический регистр на сегодняшний день располагает данными облучения официально зарегистрированных доз у когорты ЛПА численностью 67098 человек, привлеченных к аварийно-восстановительным работам через военкоматы в 1986-1990 г.г., причем эти данные касаются поглощенной дозы внешнего гамма-облучения, регистрируемыми в сЗв (Зиверт) [30, 98, 103].
По данным регистра большинство ЛПА (86,1%) получили облучение в диапазоне так называемых «малых доз», - 10,0 сЗв и меньше. При анализе возрастного состава ЛПА установлено, что 1/3 из них на момент аварии в период 1986 года (т.е. максимального действия ионизирующего излучения) находилось в активном репродуктивном возрасте, т.е. в возрасте до 30 лет. Наибольшему воздействию ионизирующего излучения подверглись ЛПА, принимавшие участие с 0 по 350 дни после аварии (т.е. в 1986-1987 г.г.) и находившиеся в 30-км зоне [20, 103, 115].
При анализе распространенности хронических неинфекционных заболеваний среди ЛПА Северо-Западного региона спустя 10 лет после аварии выявлено, что первое ранговое место принадлежит болезням системы кровообращения [103]. По данным Государственных Регистров Украины и Белоруссии и по прошествии 20 лет после аварии болезнями сердечнососудистой системы страдают практически 100% ЛПА [3, 23].
В ранний поставарийный период среди ЛПА в структуре инвалидности преобладали болезни системы кровообращения, нервной системы и психические расстройства, а в последующие годы в динамике наблюдался рост уровней данных показателей [103]. При анализе причин смертности у ЛПА выявлено увеличение удельного веса болезней системы кровообращения и новообразований при уменьшении доли травм и отравлений [147].
Критерии включения в исследование
В исследование были включены пациенты, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986-1991 гг. Основную группу наблюдения составили 70 мужчин ЛПА, наблюдающихся Брянским областным лечебно-диагностическим центром, группу сравнения - 99 мужчин, страдающих ГБ 2 стадии, не подвергшихся воздействию радиационного фактора, обследованных в ходе профилактического медицинского осмотра в поликлинике №5 г. Брянска.
Критериями включения в исследование были следующие: -возраст пациентов 35-70 лет, -установленный диагноз ГБ II стадии (ВОЗ, 1993, АГ 1-2 степени (ВОЗ/МОАГ 2001 г.) [105, 172], -добровольное согласие пациента на участие в исследовании. В исследование не были включены пациенты, имеющие: -III стадию ГБ и 3 степень АГ, -наличие значимой сопутствующей патологии, в том числе нарушение функции щитовидной железы. Для сбора и анализа материала нами была разработана карта обследования пациента. При этом использовался метод бесповторной случайной выборки (т.е. каждый респондент заполнял анкету один раз). Анкета содержит социально-демографическую часть - вопросы, касающиеся статуса пациента (пол, возраст, адрес, профессия), данные анамнеза заболевания, распространенности основных факторов риска ССЗ, клинического, лабораторного и инструментального обследования, а также 2 опросника психологического тестирования, и в целом включает исследование 27 факторных признаков. В качестве исследуемых факторов учитывались: -анамнестические данные, -определение антропометрических характеристик, расчет индекса Кетле (ИМТ), - степень АГ по уровню «кабинетного», «офисного» систолического артериального давления (АДС) и диастолического (АДД), -биохимический анализ крови (уровень натрия, калия, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП в плазме крови; сахар венозной крови натощак); - МАУ в первой утренней порции мочи, -эхокардиографическое исследование с расчетом ИММЛЖ, - проба с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии), - данные теста Ридера и госпитальной шкалы HADS для выявления стресса и диагностики тревожно-депрессивных состояний (ТДС), - содержание инкорпорированного цезия-137 с помощью спектрометров излучений человека (СИЧ). В работе использованы методы, регламентированные Базовой программой ОМС согласно Закону РФ «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» от 12.02.2001 г., (статья 24), приказу №216 МЗ РФ от 26.05.03 г. «О диспансеризации граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», приказу №103 от 19.04.95 г. «О дальнейшем совершенствовании медико-социальной помощи участникам ликвидации последствий аварии на ЧАЭС», приказу Департамента здравоохранения Брянской области №46 от 05.02.07 г «О проведении специализированной диспансеризации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, лиц, эвакуированных из зоны отчуждения, и их детей в 2007 году" [89, 108]. Обследование пациентов с АГ проводилось в соответствии с приложением к приказу МЗ РФ №4 от 24.01.2003 г «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации». Добровольное согласие респондентов на участие в исследовании было получено в соответствии с основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 32 [84]. 2.2. Исследование факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний В качестве факторов риска ССЗ учитывались следующие показатели, принятые ВОЗ (1999) и одобренные ВНОК (2001): 1) курение, 2) злоупотребление алкоголем, 3) гиперхолестеринемия, 4) избыточная масса тела (при ИМТ 25г/м2) [105]. За АГ принимался уровень АД 140/90 мм.рт.ст. (ВОЗ, 1999) [172]. Курение учитывалось при потреблении больше 1 сигареты (папиросы) в сутки (ВОЗ, 1999) [172]. Злоупотребление алкоголя фиксировалось при потреблении чистого этанола 24 г в сутки (ВОЗ, 1999)[172]. За гиперхолестеринемию принимался уровень общего холестерина крови 5,2 ммоль/л [121]. ИМТ оценивался по формуле Кетле, при этом избыточная масса те-ла регистрировалась при величине индекса 25кг/м , ожирение - при ИМТ 30г/м2[177]. Психо-эмоциональный статус исследовался с помощью теста Л.Ридера (1969) и госпитальной шкалы HADS (Zigmond A.S., Snaitch R.P., 1983) [37, 44, 54, 65, 94]. Тест Л.Ридера используется для экспресс - диагностики уровня стресса в популяции и представляет собой вопросник из 7 вопросов и утверждений (приложение 1). Уровень стресса оценивался по бальной шкале (среднее значение), согласно которой для мужчин низким является значение от 3,01 до 4, средним от 2,01 до 3, высоким от 1 до 2,0. Шкала HADS предназначена для скриннингового выявления депрессии и тревоги у соматических пациентов, она содержит 14 утверждений. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, которые кодируют степень выраженности признака и тяжесть симптомов тревожно - депрессивных состояний. При этом выделяются: норма - от 0 до 7 баллов, субклинически выраженная тревога/депрессия — 8 — 10 баллов, клинически выраженная тревога/депрессия - 11 и выше баллов (приложение 2).
Особенности анамнеза заболевания в группах пациентов с АГ
При угрозе дебюта АГ в ближайшие 1-2 года пациент относится к высокой группе риска и нуждается в комплексном лечении, включающем психологическую реабилитацию, коррекцию имеющихся факторов риска, антигипертензивную терапию, статины и дезагреганты. При угрозе «дебюта» АГ в ближайшие 3-5 лет проводится лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия: наблюдение, коррекция факторов риска, медикаментозное лечение при необходимости. ЛПА, страдающие АГ, с учетом широкой распространенности среди них факторов риска ССЗ, большей частотой и степенью поражения органов-мишеней должны быть отнесены в группу высокого риска сердечнососудистых осложнений, и с самого начала выявления заболевания для их лечения должна использоваться комбинированная антигипертензивная терапия, дополненная статинами и дезагрегантами. Применение разработанной модели на популяционном уровне поможет влиять на эпидемиологическую ситуацию путем устранения среди наблюдаемых больных с АГ корригируемых факторов риска. Наши расчеты показывают, что снижение в популяции содержания ЛПНП на 1 ммоль может привести к отсрочке возникновения АГ у мужчин-ЛПА на 3,29 года.
Медицинские и биологические эффекты малых доз ионизирующего излучения - предмет особого интереса исследователей в постчернобыльский период. Более высокий уровень заболеваемости патологией ССС среди ЛПА на Чернобыльской АЭС чаще связывают с психоэмоциональным напряжением, радиофобией, более ранней диагностикой нарушений ССС при тщательном медицинском наблюдении, преобладанием других факторов риска [17, 49, 52]. Однако, несмотря на множество исследований, изучающих влияние ионизирующего излучения на организм человека, и на сегодняшний день среди радиобиологов нет единого мнения о воздействии низких уровней радиации на биосистемы [17, 20, 21, 24, 25].
Эксперты Международных организаций радиационной безопасности (МАГАТЭ, НКДАР ООН) по-прежнему придерживаются точки зрения, согласно которой основными эффектами радиационного поражения являются рак, лейкемия, катаракта, а также психосоматическое воздействие по типу радиофобии [76, 77, 129, 145]. Некоторыми исследователями поддерживается мнение о «гормезисе» - положительном, стимулирующем влиянии малых доз радиации, практически не превышающих фоновые значения на организм человека [10]. Это мнение подкреплено данными о естественном высоком фоне радиоактивности в Иране, Бразилии, Индии, Китае, где уровень внешнего облучения колеблется от 15,7 до 38,4 мЗв/год.
Однако, по мнению большинства авторов, эффект «малых доз» облучения вполне ощутим и проявляется, прежде всего, в поражении микроциркуляторно-го русла различных органов и тканей, нарастанию в них дистрофических и некротических процессов, уменьшению количества сосудов и увеличению соединительной ткани, что, в свою очередь, вызывает гипоксию тканей и способствует развитию «лучевого склероза» [13,14, 36, 110].
Результаты нашего исследования позволяют утверждать, что и по прошествии более 20 лет, полученные «малые дозы» ионизирующего излучения оказывают повреждающее действие на организм ЛПА, и, прежде всего при этом страдает эндотелий сосудов. ЭД является основным патогенетическим механизмом развивающихся метаболических и органных поражений. Кроме того, в течение АГ у ЛПА свой вклад вносят избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень психоэмоционального стресса - известные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, усиливающие проявления ЭД [62, 67, 90, 91, 92].
При анализе диспансерной группы лиц, состоящих на учете в БОЛДЦ в 2004 году, было выявлено, что из 2 516 человек 82,2 % являются ЛПА 1986-87 годов, 3,5% - ЛПА 1988-90 гг. Среди наблюдающихся 89 % составляют мужчины, их них 968 человек - инвалиды. Большая часть ЛПА принимала участие в ликвидации последствий аварии с мая по ноябрь 1986 года (59,1%), меньшая - с 1987 по 1991 гг. Средняя доза облучения в целом по группе ЛПА составила 15,65±9,29 сЗв. Общая заболеваемость ЛПА оказалась выше, чем заболеваемость жителей г. Брянска в 3 раза. В структуре общей заболеваемости ЛПА наиболее часто встречающиеся - болезни органов кровообращения (20%); несколько реже - болезни органов пищеварения (17,8%), болезни органов дыхания (14%) и костно-мышечной системы (14%).
Следует отметить, что при формировании репрезентативной выборки достаточно трудно было выделить группу мужчин ЛПА, страдающих ГБ II стадии в «чистом виде» (согласно критериям исследования), т.к. за 20 лет после аварии у многих из них уже имелись другие ССЗ. При анализе ССЗ у ЛПА на ЧАЭС за 2001-2003 гг. наблюдалось значительное превышение данного показателя и темпа его роста по сравнению с населением Брянской области и РФ в целом (рис. 10).
Оценка анализируемых клинических признаков на сроки развития АГ у исследуемых пациентов
В последнее время появился ряд работ, в которых показано положительное влияние употребления алкоголя в незначительных и умеренных дозах на параметры эндотелийзависимой вазодилатации. Так, по данным Н. Teragawa et al. (2002) отмечается улучшение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных ИБС, употреблявших малые (1 - 20 г в сутки) и умеренные (20 - 50 г в сутки) количества алкоголя в сравнении с абсолютными трезвенниками (потребление алкоголя менее 1 г в сутки) и сильно пьющими пациентами (более 50 г в сутки) [211]. Таким образом, при отсутствии выраженной сопутствующей патологии внутренних органов (печень, поджелудочная железа) и центральной нервной системы, потребление исключительно умеренных доз алкогольных напитков является оправданным в качестве средства вторичной профилактики ИБС.
Отказ от курения приводит к улучшению функции эндотелия [170, 184, 201]. Как было показано в работах различных авторов, у практически здоровых курильщиков показатели эндотелийзависимой вазодилатации значительно ниже, чем у сопоставимых по возрасту некурящих лиц [201]. Механизм действия никотина объясняют прямым влиянием на сосудистую стенку, угнетением выработки оксида азота, а также активацией перекисного окисления липидов [184]. В работах D.S. Celermajer et al. (1993) и DJ. Higman et al. (1994) было продемонстрировано, что вызываемая курением дисфункция эндотелия является обратимой и через несколько месяцев после прекращения курения показатели эндотелийзависимой вазодилатации возвращаются к норме [170, 185, 201]. Следовательно, отказ от курения является одной из важнейших мер первичной и вторичной профилактики атеросклероза.
Физические нагрузки улучшают состояние эндотелия даже при сердечной недостаточности [220]. В единичных работах был отмечен положитель 68 ный эффект умеренной физической нагрузки на состояние вазорегулирую-щей функции эндотелия, объясняемый увеличением фракции ЛПВП, обладающей антиатерогенным действием [186, 196, 220]. Основываясь на этом, следует рекомендовать ЛПА на ЧАЭС с АГ выполнение динамических физических нагрузок в качестве обязательного компонента лечебных мероприятий.
Результаты нашего исследования подчеркивают необходимость «агрессивной» вторичной профилактики АГ в группе ЛПА, т.к. она характеризуется более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Полученные данные о большей степени органных и метаболических изменений при АГ у ЛПА на ЧАЭС определяют необходимость комплексного подхода в ее лечении: применения во всех случаях комбинированной антигипертензивной терапии, назначения статинов, дезагрегантов, на фоне коррекции имеющихся факторов риска, включая воздействие на изменение психологического статуса. При этом для данной группы пациентов необходимо использовать препараты для коррекции ЭД, как основы атерогенеза, что позволит улучшить их прогноз и качество жизни. С этой точки зрения наиболее целесообразно применение в качестве базисной терапии ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II в полной терапевтической дозе. Препараты этих групп, наряду с нормализацией АД, регрессом гипертрофии миокарда левого желудочка и торможением процессов его ремоделирования достоверно улучшают и, в большинстве случаев, нормализуют эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии [16, 59, 128, 175, 180, 183, 205].
Для комбинации с ИАПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину II целесообразно использовать антагонисты кальция из группы дигидропири-динового ряда. Действие антагонистов кальция обусловлено потенцированием эффектов оксида азота, уменьшением влияния эндотелина-1 и уменьшением пролиферативной активности гладкомышечных клеток сосудистой стенки (за счёт уменьшения секреции тромбоцитарного фактора роста) [4, 182, 197, 204, 221]. Все данные эффекты характерны, главным образом, для кальциевых антагонистов группы дигидропиридина, хотя в ряде работ было продемонстрировано положительное влияние на функцию эндотелия верапамила (Takase Н. et al., 1996) и дилтиазема (Небиеридзе Д.В. с соавт., 2004) [4, 210]. Имеются данные, что дигидропиридиновые производные обладают умеренным гиполипидемическим действием, нормализуют липидный спектр крови и, таким образом, обладают ещё одним механизмом улучшения функции эндотелия [204]. Во всех работах показано положительное влияние этих препаратов на эндотелийзависимую вазодилатацию, нормализацию показателей липидограммы и регресс атеросклеротического процесса [182].
На сегодняшний день выполнено достаточно большое количество исследований, посвященных влиянию статинов на функцию эндотелия. Статины вызывают снижение общего холестерина и, что особенно важно, холестерина ЛПНП, препятствуя их перекисному окислению и образованию пероксинит-рита [176, 181]. Также статины способны прямо воздействовать на выработку оксида азота [5, 210]. По данным большинства авторов, степень улучшения эндотелиальной функции не зависит от уровня снижения холестерина крови [219]. Основное плеотропное действие статинов заключается в воздействии на сосудистый эндотелий - препараты данного фармакологического класса способствуют восстановлению барьерной функции эндотелия, обладают вазодилатирующим и антиишемическим эффектами [168] Кроме того, статины благоприятно влияют на систему гемостаза, снижая показатели агрегации тромбоцитов, а также активизируя систему фибринолиза [5, 188]. Они обладают антипролиферативным эффектом на гладкомышечные элементы сосудистой стенки, противовоспалительным и иммунодепрессив-ными эффектами и способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки [188]. Именно поэтому использование статинов с ранних сроков лечения АГ у ЛПА позволит замедлить развитие атеросклероза.
