Введение к работе
Актуальность проблемы. Увеличение продолжительности жизни крайне тяжелых терминальных больных с разными видами патологии, осложняющимися ранее не встречавшимися синдромами с недостаточно изученным патогенезом, привело к необходимости развития паллиативной медицины. В паллиативных мероприятиях остро нуждаются и больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) при заболеваниях почек. Одним из подобных методов лечения является гемодиализ (ГД), который не только прибавил годы жизни этим пациентам, но, дополненный различными сопутствующими коррекционными мероприятиями, значительно улучшил качество их жизни (СИ. Рябов, 1982; В.М.Ермоленко, 1989; О.С. Белорусов, 1992; F.Valderrabano et al., 1996; N.P.Mallick et al., 1996).
Глубинное раскрытие механизмов системных нарушений кар-диогемодинамики и гемодинамических изменений в малом круге кровообращения, степени их выраженности определяет прогноз жизни этих пациентов, так как в 40 - 60 % смерть больных с ХПН, находящихся на программном ГД, наступает из-за развития и про-грессирования сердечной недостаточности (М.М. Агаев, 1985; М.ДДжавад-заде, 1985; S.I.Marchais et al., 1993; I.D.Harnett et al., 1994).
Четкое определение критериев тяжести гемодинамических сдвигов в системе легочной артерии (ЛА) и интимно связанной с ними кардиогемодинамики важно и при определении показаний для назначения ГД и прогнозирования эффективности этой процедуры. Сложные нарушения гемостаза во всех его звеньях ставят проблему коррекции при ХПН в ранг одной из наиболее трудных задач паллиативной медицины. Метод программного ГД даже при его детальном обеспечении лабораторным и инструментальным контролем с последующей адекватной степени выявленных нарушений коррекцией, имеет свои пределы, поэтому при лечении терминальной стадии ХПН актуальной задачей является поиск новых методов лечения, дополняющих ГД. Одним из таких способов следует признать коррекцию гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения и гормонального дисбаланса, проявляющегося уремическим гипогонадизмом (М.И.Неймарк, 1991; А.В.Кухтевич, 1992, 1993; D. Schneditz et al., 1992; I.E. Tattersall etal., 1996).
Всестороннее изучение состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей регуляции регионарной и центральной гемодинамики, анализа механизмов ее нарушения, позволило выявить ряд факторов в развитии гемодинамических расстройств у больных
на программном ГД. Среди них, артериальная гипертензия (АГ),
являющаяся одним из ведущих симптомов поражения сердечно
сосудистой системы у больных и имеющая несомненное значение в
течении, прогнозе и исходе ХПН (А.С.Акопян, 1989; В.М.Ермоленко,
1992; B.I.Freedman et al., 1995); синдром рассеянного внутрисосуди-
стого свертывания крови у больных ХПН на ГД (Г.П.Шульцев, 1984;
М.И.Неймарк, 1991; C.Malmros et al., 1993); уремический гипогона-
дизм, патогенетические механизмы которого требуют изучения
(В.М.Ермоленко, 1992; А.В.Кухтевич, 1992,1993). \У
Анализ литературных данных показал, что до настоящего времени остается не разработанным алгоритм комплексного применения параметров фазовой структуры систолы и сократимости правого желудочка (ПЖ) для характеристики тяжести течения ХПН, перспективы проводимой диализной терапии, прогноза жизни больного на ГД.
В связи с этим представляется актуальным исследование гемодинамики малого круга кровообращения и системной кардиоге-модинамики на фоне уремического ацидоза, гипогонадизма у больных на ГД, а так же показателей легочной гемодинамики на фоне лечения прогестероном и бромэргоном, которые устраняют гормональный дисбаланс при ХПН.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования являлось изучение закономерностей динамики параметров сократимости, фазово-временной структуры систолы ПЖ, величины регургитационного потока в ЛА (по данным ЭхоКГ) для оценки легочной гипертензии (ЛГ) и возможно-: сти контроля за состоянием гемодинамики малого круга кровообращения в процессе лечения ГД больных с ХПН.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить изменение фазово-временной структуры систолы ПЖ, его сократимости и величины регургитационного потока в ЛА по мере прогрессирования АГ у пациентов ХПН, получающих программный ГД;
-
Проанализировать параметры системной кардиогемодина-мики у пациентов с умеренной, выраженной и злокачественной АГ в процессе проведения процедуры ГД;
-
Сравнить показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови (рН, рСОг, BE, рОг) у больных ХПН с различной степенью выраженности АГ и ЛГ при проведении процедуры ГД;
-
Провести корреляционный анализ полученных данных по легочной гемодинамике с выявленными нарушениями системной кардиогемодинамики, кислотно-основного состояния крови;
5. Уточнить характер уремического дисгонадиэма по результатам определения в крови тестостерона, эстрадиола, лю-теинезирующего (ЛТГ) и фолликупостимулирующего (ФСГ) гормонов, пропактина и изучить влияние терапии прогестероном, бро-мэргоном на гемодинамические параметры малого круга кровообращения, ЛГ и артериальную гипертонию.
Научная новизна. Впервые показана прямая зависимость нарушений сократимости, фазово-временной структуры систолы ПЖ, величины обьемной скорости регургитационной волны в ЛА (по данным двухмерной и допплерэхокардиографии) от выраженности АГ при ХПН. Определение величины показателя удельной сократимости ПЖ и систолического давления в легочной артерии (СДЛА) позволяет диагностировать доклиническую стадию недостаточности ПЖ у пациентов, получающих программный ГД.
Кислотно-основное состояние крови определяет изменения параметров легочной гемодинамики, отражающихся в степени выраженности Л Г.
Впервые обоснована необходимость использования в терапии ХПН, характеризующейся уремическим дисгонадизмом и гиперпро-лактинемией, для лечения и профилактики ЛГ антагонистов корти-костерона и альдостерона (прогестерон) и ингибиторов пропактина (бромэргон).
Практическая значимость. Решение поставленных задач позволяет повысить качество диагностики и контроля за лечением больных ХПН с ЛГ. Используя показатель удельной сократимости ПЖ и СДЛА, можно констатировать доклиническую стадию недостаточности ПЖ у пациентов ХПН и оценить дальнейший прогноз выживаемости на ГД, целесообразность нефротрансппантации.
Впервые констатирована высокая эффективность прогестерона и бромэргона в коррекции гормонального дисбаланса, легочной и АГ при ХПН.
Реализация работы. Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе гемодиализного центра Курской областной клинической больницы №1, Орловской и Белгородской областных клинических больницах.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Результаты проведенных исследований излагаются в курсах лекций по нефрологии и функциональной диагностике на кафедре внутрен-
них болезней факультета последипломного обучения Курского
государственного медицинского университета. Л ..-
Апробация работы. Материалы диссертации доложенЦ- на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии" (Курск, 1994), 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), заседании Курского научного общества терапевтов (Курск, 1996).
Структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, втом числе 157 отечественных, 80 иностранных.
![Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212977.png "Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс] Брель Ульяна Анатольевна")
