Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция увеличения числа детей с наследственной и врожденной патологией. В структуре пороков развития пороки сердечно - сосудистой системы находятся на втором месте (Минков И.П.,1995; Савельева Г.М.,1997). На 100 тыс. детей в возрасте до 14 лет включительно врожденные аномалии сердца и сосудов составляют 1105,8 случаев (Бокерия Л.А. ,2007). В 30-50% случаев врожденные пороки сердца осложняются развитием легочной гипертензии (Kidd L.,1993; Neumayer U.,1988; Rondelet B.,2006; Бокерия Л.А.,2007).
Основным методом лечения ВПС у детей является хирургическая коррекция порока. Применение современных технологий в кардиохирургии позволило расширить возможности оперативного лечения детей с высокой легочной гипертензией (Горбачевский СВ.,2008). Для определения операбельности важно оценить резервные возможности легочных сосудов, используя функциональные нагрузочные тесты (Семенов И.И., 2006). В настоящее время «золотым стандартом» считается катетеризация полостей сердца с фармакологическими пробами (Самко А.Н.,1994). Данное исследование является инвазивным, не безопасным для больного и может сопровождаться фатальными осложнениями (Браунвальд Е.,1995; Vitiello R.,1998). Существующие в кардиологии методики острых лекарственных тестов с вазодилататорами не нашли широкого применения в детской практике из-за наличия серьезных побочных действий препаратов (Сумароков А.В.,1995; Горбачевский СВ.,2008).
Эхокардиография из-за неивазивности, информативности и возможности выполнения повторных исследований считается приоритетным способом в оценке гемодинамики малого круга кровообращения у детей, страдающих врожденными пороками сердца (Подзолков В.П.,2001; Соколов А.А.,2009).
Несмотря на своевременно выполненную радикальную коррекцию порока, у части больных с врожденными пороками сердца изменения в легочных сосудах могут прогрессировать после операции. Резидуальная легочная гипертензия остается одной из трудных патологий в детском возрасте, так как не разработаны схемы для ее лечения (Park М.К,2002; Землянская И.В.,2003). В настоящее время современные лекарственные средства для лечения легочной гипертензии недоступны для пациентов, так как являются дорогостоящими или не зарегистрированы в России, не могут быть использованы в повседневной жизни, поскольку требуют внутривенного введения.
В последние годы для легочной вазодилатации стали использовать ингибитор фосфодиэстеразы-5 типа - силденафил. Его применение удобно за счет орального приема, малого количества побочных эффектов и относительно небольшой стоимости (Trachte A.L.,2005; Boswell-Smith V.,2006). Данные литературы свидетельствуют об успешном применении силденафила у пациентов с первичной легочной гипертензией (Sastry В.К.,2004; Galie N.,2005). Немногочисленные данные о назначении силденафила в детском возрасте
указывают на выборочное снижение давления в легочной артерии (Abrams D., 2000).
Таким образом, в настоящее время не существует безопасной и эффективной неинвазивной методики оценки резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, а также отсутствует схемы для лечения резидуальной легочной гипертензии после хирургической коррекции порока. Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать неинвазивную методику оценки резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения и оценить клинико-функциональную эффективность использования ингибитора фосфодиэстеразы (силденафила) в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца.
Задачи исследования:
Изучить влияние различных врожденных пороков сердца на формирование легочной гипертензии.
Изучить эхокардиографические показатели ремоделирования сердца у детей с врожденными пороками сердца с различной степенью легочной гипертензии.
Оценить возможность использования ингибитора фосфодиэстеразы-5 типа (силденафила) для неинвазивного определения резервных возможностей сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.
Провести сравнительный анализ результатов острого лекарственного теста с силденафилом и теста с кислородом в оценке операбельности больных врожденными пороками сердца, осложненных высокой легочной гипертензией.
Изучить клинико-функциональную эффективность использования силденафила в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.
Научная новизна.
Впервые по данным эхокардиографии проанализировано ремоделирование сердца у детей с ВПС в зависимости от степени легочной артериальной гипертензии.
В детской кардиологии и кардиохирургии впервые разработана и внедрена неинвазивная методика оценки резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения у детей с высокой степенью легочной гипертензией.
Проведен сравнительный анализ острого лекарственного теста с силденафилом с использованием эхокардиографии и теста с ингаляцией 100% кислородом по данным катетеризации полостей сердца.
Впервые изучена безопасность и клинико-функциональная эффективность использования ингибитора фосфодиэстеразы (силденафила) в лечении пациентов с резидуальной легочной гипертензией после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.
Практическая значимость работы. Анализ ремоделирования сердца по результатам эхокардиографии позволяет выбрать оптимальные сроки для коррекции врожденных пороков сердца, осложненных легочной артериальной гипертензией, и назначить патогенетически обоснованное медикаментозное лечение сердечной недостаточности.
Неинвазивный острый лекарственный тест с силденафилом даёт возможность оценить обратимость легочной артериальной гипертензии и операбельность пациентов с врожденными пороками сердца на амбулаторном этапе.
Разработанный алгоритм обследования совершенствует отбор пациентов с врожденными пороками сердца, осложненными высокой легочной артериальной гипертензией, для радикальных операций по коррекции пороков.
Использование силденафила при лечении резидуальной легочной гипертензии после операции позволяет повысить эффективность лечения врожденных пороков сердца, осложненных легочной артериальной гипертензией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Легочная артериальная гипертензия при врожденных пороках сердца формирует ремоделирование сердца, выраженность и специфичность которого зависит от степени легочной гипертензии.
Неинвазивный острый лекарственный тест с силденафилом является высокоэффективным и безопасным методом оценки обратимости легочной гипертензии у пациентов с врожденными пороками сердца, на основании которого можно определить их операбельность.
Использование ингибитора фосфодиэстеразы-5 типа (силденафил) является эффективным в лечении резидуальной легочной гипертензии после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.
Внедрение полученных результатов. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН, и могут быть использованы в отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения пациентов с врожденными пороками сердца.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: региональной конференции «Диагностика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности у детей» (Ростов-на-Дону, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), Ежегодном (IX) научно-практическом семинаре молодых ученых (Томск, 2008), IV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Легочная гипертензия» (Москва, 2008), XV ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008), XIII Конгрессе педиатров России. «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009), VII Всероссийский
семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Фармакотерапия в детской кардиологии» (Смоленск, 2009), Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), IV Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010), Международном Конгрессе - Cardiology in the Young 44th Annual Meeting of the Association for European Pediatric Cardiology, AEPC with joint sessions with the Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery (Innsbruck, Austria, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 1 полнотекстовая журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и содержит 23 таблицы и 32 рисунка. Список использованной литературы содержит перечень 167 работ, в том числе отечественных - 50 и зарубежных авторов- 117.
Похожие диссертации на Использование ингибитора фосфодиэстеразы в диагностике и лечении легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца
