Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1. Возможности инструментальных методов в выявлении нестабильных АСБ 10
1.1. Дуплексное сканирование сонных артерий 11
1.2. Потенциальные биохимические маркёры наличия нестабильной атеросклеротической бляшки 15
1.2.1. С-реактивный белок. 16
1.2.2. Интерлейкин 6. 17
1.2.3. Интерлейкин 18. 18
1.2.4. Миелопероксидаза. 18
1.2.5. Матриксные металлопротеиназы. 19
1.2.6. Плацентарный фактор роста. 19
1.2.7. Растворимый лиганд CD40. 20
1.3. Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 20
Глава II. Материал и методы 34
2.1 Клиническая характеристика больных 34
2.2 Методы 37
2.2.1 Лабораторные методы 37
2.2.2 Инструментальные методы 40
Глава III. Результаты 43
3.1 Данные физикального, инструментального и лабораторного методов исследования 43
3.2 Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска 50
3.3 Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с факторами риска, лабораторными данными, показателями ЭХО КГ. 68
3.4 Результаты дуплексного сканирования сонных артерий 75
3.5 Сопоставление уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью поражения сонных артерий 80
3.6 Сравнение количества АСБ, суммарного и максимального стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 86
Глава III. Обсуждение результатов 91
IV Выводы 103
V Практические рекомендации 103
VI Список литературы 104
- Дуплексное сканирование сонных артерий
- Потенциальные биохимические маркёры наличия нестабильной атеросклеротической бляшки
- Лабораторные методы
- Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска
Введение к работе
Актуальность проблемы. Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) крайне важна их своевременная диагностика. Своевременная оценка степени сердечно-сосудистого риска до сих пор является несовершенной. Критике подвергается используемая для этой цели шкала SCORE, в которой используются данные о возрасте, поле больного, уровне систолического артериального давления (АД) и общего холестерина, что является недостаточным, особенно в настоящее время, когда появилось большое количество новых тестов. В частности активно обсуждается вопрос о возможности включить в систему стратификации риска данные дуплексного сканирования сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек (АСБ). Более того, следует отметить, что к категории очень высокого риска относят больных со значимым симптомным стенозом периферических артерий, выявление которых требует использования дуплексного сканирования.
Но не только наличие АСБ определяет прогноз возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Крайне важным является оценка состояния АСБ. Степень стеноза практически не влияет на исход заболевания – нестабильные АСБ имеют более тонкую фиброзную капсулу, что повышает вероятность её надрыва, образования тромба и окклюзии артерии [Балахонова Т.В. с соавт., 2010].
Имеются ряд работ, в которых предполагается, что повышенный уровень липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 (Лп-ФЛА2) в плазме крови непосредственно связан с риском развития ИБС и ишемического инсульта. Результаты этих исследований свидетельствуют, что Лп-ФЛА2 является независимым предиктором риска развития этих заболеваний [Caslake M.J. et al., 2000; Dada N. et al., 2002].
Лп-ФЛА2 гидролизует фосфатидилхолин с образованием лизофосфатидилхолина и окисленных свободных жирных кислот, которые стимулируют развитие атеросклероза. Хотя с помощью некоторых маркеров воспаления можно прогнозировать возрастание риска развития ССО, Лп-ФЛА2 обладает ключевым отличием, являясь маркером специфического сосудистого воспаления, тогда как другие биомаркеры, например, высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), отражают наличие системного воспаления. В настоящее время новым биомаркерам, таким, как Лп-ФЛА2, уделяется много внимания, что связано с возможностью их использования в качестве дополнения к традиционным факторам риска ССЗ [Zethelius B. et al., 2008].
Хотя появляется всё больше данных, что Лп-ФЛА2 принимает участие в развитии и дестабилизации АСБ, роль данного белка в формировании атеросклеротического поражения не до конца ясна. Так имеются работы, в которых изучалась возможность использования массы и активности Лп-ФЛА2 как предиктора развития ССО. Однако не ясно, какой из этих показателей имеет большую практическую значимость [Shannon G.Y. et al., 2008; Brilakis E.S.,et al., 2008].
Отграничивающей точкой или клиническим порогом уровня Лп-ФЛА2 для принятия решения о переоценке степени риска для пациента было принято значение уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе более 210 нг/мл. Считается, что повышение уровня Лп-ФЛА2 выше этого значения является независимым фактором риска [Thompson A. et al., 2010].
Однако нет данных о связи уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных и коронарных артерий. Также отсутствуют работы, в которых проводилось бы измерение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска. Кроме того, в настоящее время не установлено, какое измерение уровня Лп-ФЛА2 – по массе или по активности – имеет большую прогностическую ценность.
Цель исследования: Сопоставить уровень Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска сердечно-сосудистых осложнений и изучить взаимосвязь уровня массы и активности Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий.
Задачи:
-
Изучить связь классических факторов риска с уровнем Лп-ФЛА2.
-
Изучить взаимосвязь между уровнем Лп-ФЛА2 и категориями риска сердечно-сосудистых осложнений.
-
Сопоставить показатели массы и активности Лп-ФЛА2 с наличием и выраженностью атеросклероза сонных артерий.
-
Выяснить, какой из показателей – масса или активность Лп-ФЛА2 - в большей степени сопряжены с категорией риска и выраженностью атеросклероза сонных артерий.
Научная новизна
Впервые показана взаимосвязь между уровнем Лп-ФЛА2 с категориями риска ССЗ и выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий в обследуемой популяции: у больных категорий очень высокого, высокого и умеренного риска уровень Лп-ФЛА2 выше, чем у пациентов низкого риска. Продемонстрировано, что концентрация Лп-ФЛА2 (измеренная по активности) зависит от количества АСБ, максимального и суммарного процента стеноза.
Практическая значимость
Поскольку показано, что активность Лп-ФЛА2 в большей степени ассоциируется с атеросклеротическим поражением сонных артерий, чем масса, то для стратификации риска предпочтительнее использовать активность Лп-ФЛА2. У пациентов, находящихся на терапии статинами, уровень Лп-ФЛА2 понижен, поэтому нецелесообразно применять его для стратификации риска.
Внедрение в практику полученных результатов.
Результаты работы внедрены в научную и практическую работу ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 11.12.2013, Протокол №6. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения работы были доложены на 80th European Atherosclerosis Society Congress, 2013, Tuesday March 12, абстракт A-547-0008-00559
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 108 источников. В работе приведены 35 таблиц и 26 рисунков.
Дуплексное сканирование сонных артерий
Если рассматривать сам процесс формирования АСБ, то нужно помнить, что преимущественное расположение АСБ отчасти определяется особенностями локальной гемодинамики. Так АСБ часто находятся в зоне бифуркации либо изгиба артерии, где больше выражено напряжение сдвига - сопротивление, возникающее между током крови и эндотелием сосудистой стенки. Показано, что высокое напряжение сдвига способствует формированию прочной фиброзной капсулы бляшки. Это является важной чертой стабилизации АСБ. Напротив, при низком напряжении сдвига за счет активации металлопротеиназ фиброзная покрышка оказывается совсем тонкой, это определяет нестабильность АСБ. Можно предположить, что крупные АСБ, имеющие плотную фиброзную покрышку, менее склонны к разрыву, но при этом обусловливают выраженную клиническую симптоматику. В то же время, при их разрыве и высвобождении внутрь сосуда больших количеств прокоагулянтного тканевого фактора вероятно развитие тромботической окклюзии крупного сосуда. Небольшие АСБ как правило бессимптомны, но они могут быть значительно менее стабильными, их эрозии или разрывы приводят к развитию инсультов [14].
Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных сосудов с успехом применяют для выявления АСБ, скрининга для терапевтических, хирургических и катетерных вмешательств и мониторинга пораженных артерий. Ультразвуковое исследование обладает рядом бесспорных преимуществ по сравнению с другими методами диагностики. К ним относятся: отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность осмотра в динамике и высокая информативность. Использование портативных приборов с наличием доплеровского режима позволяет провести исследование непосредственно у постели больного. Это важно для выявления тромбов, определения их локализации, оценки коллатерального кровоснабжения и мониторинга за процессами реканализации или развития повторной окклюзии. Кроме того, с помощью дуплексного сканирования сонных артерий возможно раннее обнаружение патологии, оценка ее гемодинамической значимости для мозгового кровообращения [15].
Описание качественных характеристик АСБ должно отражать ее структуру (гомогенная, гетерогенная); ультразвуковую плотность (мягкая, средней плотности, плотная, кальцинированная); состояние поверхности (гладкая, шероховатая, изъязвленная); наличие осложнений (кровоизлияние, наличие пристеночного тромба). Количественный анализ АСБ включает ее протяженность и степень редукции просвета (процент стеноза). Существует два способа измерения процента стеноза: по диаметру и по площади поперечного сечения.
Процент стеноза, определяемый по площади, является более информативным, поскольку максимально полно учитывает геометрию бляшки. Как правило, процент стеноза, рассчитанный по площади поперечного сечения, превышает процент стеноза, рассчитанный по диаметру, на 10-20%. Допплеровская диагностика каротидных стенозов путем регистрации скоростей кровотока фокусируется на трех участках: престенотическом, на участке самого стеноза и на постстенотическом участке. При увеличении скорости над стенозом более чем в 2 раза по сравнению с престенотическим или постстенотическим участком, говорят о наличии локального гемодинамического сдвига, что свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе. При развитии стеноза сначала увеличивается пиковая систолическая скорость кровотока, поэтому она является величиной измерения тяжести стеноза. Пограничное значение пиковой скорости кровотока для взрослых – 130 см/с. Достижение этого значения обязывает предпринять дополнительные усилия для исключения стенотического поражения артерии. На скорость кровотока в сонных артериях влияет множество факторов, которые либо невозможно учесть, либо не учитываются традиционно: величина артериального давления, наличие аритмии, сопутствующая сердечная недостаточность и пороки сердца, патологическая извитость сосудов и т.д. Поэтому точность определения степени стенозирования с помощью допплеровских методов значительно уступает В-режиму [16].
Визуализация атеросклеротического поражения при помощи дуплексного сканирования позволяет достаточно точно оценить размер АСБ и выраженность стеноза артерии, но не всегда дает четкие представления о степени стабильности АСБ. Сегодня разработаны системы оценки, позволяющие выявлять нестабильные бляшки, ориентируясь на эхогенность и плавность контуров атеромы. Наиболее опасными представляются гетерогенные бляшки с тонкой покрышкой, с низкой эхогенностью и неровными контурами, что может указывать на изъязвление атеромы [17]. Своевременная диагностика важна, так как вовремя принятые меры позволяют существенно снизить риск развития осложнений [18].
Связь атеросклероза сонных артерий изучалась в ряде работ. Ещё в 2011 году в большом исследовании с включением 102 больных с гиперхолестеринемией и 102 здоровых добровольцев показано, что у больных с атеросклерозом сонных артерий уровень Лп-ФЛА2 выше, чем у здоровых лиц [19]. Это подтверждается и недавно выполненными работами. На 118 пациентах с метаболическим синдромом показано, что уровень Лп-ФЛА2 у пациентов с наличием АСБ выше, чем у пациентов с интактными сонными артериями [20].
Потенциальные биохимические маркёры наличия нестабильной атеросклеротической бляшки
Атеросклероз имеет сложную мультифакторную патофизиологию. Считается, что воспаление в сосудистой стенке играет основную роль в инициации, прогрессировании и изменениях на поздних этапах атеросклероза. Особенно важно, что воспаление играет ключевую роль в дестабилизации и, в конечном итоге, разрыве АСБ. Патологоанатомические исследования показывают наличие в месте разрыва или поверхностного эрозирования (наиболее часто в плечевой зоне капсулы АСБ) многочисленных воспалительных клеток, таких как макрофаги моноцитарного происхождения и Т-лимфоциты [26]. Этим морфологическим особенностям предшествует дисфункция активированных эндотелиальных клеток, вырабатывающих молекулы адгезии, взаимодействующие с воспалительными клетками. Способность макрофагов моноцитарного происхождения секретировать различные цитокины, хемокины, факторы роста и дезинтегрины приводит к активации и пролиферации гладкомышечных клеток, увеличению очага поражения и, в конце концов, к потере прочности нестабильной АСБ вследствие деградации матрикса ее фиброзной капсулы [26]. Тем не менее, атеросклероз и его клинические осложнения характеризуются не только местным воспалительным ответом. Последние проспективные исследования показали, что некоторые молекулярные провоспалительные биомаркеры, маркеры дестабилизации и разрыва АСБ, могут использоваться в прогнозировании ССО не только у практически здоровых субъектов, но и у пациентов с ОКС [27]. Определение некоторых из этих биомаркеров дает важную прогностическую информацию, независящую от традиционных факторов риска. Следовательно, крайне важен поиск потенциальных биомаркеров, использование которых позволит обнаруживать нестабильные АСБ, правильно оценивать категорию риска и проводить адекватное лечение.
Патогенетическая роль С-реактивного белка (СРБ) в нестабильности АСБ подтверждена в ряде работ [28]. Показано, что более высокие концентрации СРБ имеют выраженную корреляцию с повышенным числом фиброатером с тонкой капсулой. Изначально СРБ рассматривался как «маркёр» атеросклеротического процесса. Однако позднее были полученные данные, позволяющие предположить, что СРБ может иметь прямое провоспалительное действие и способствовать инициации и прогрессированию атеросклеротических повреждений. Среди возможных эффектов СРБ: активация и хемоаттракция циркулирующих моноцитов, потенцирование эндотелиальной дисфункции, индукция протромботического состояния, повышение выброса цитокинов, активация системы комплемента, участие в ремоделировании внеклеточного матрикса, а также воздействие на липиды [29]. Однако результаты экспериментальных работ в отношении проатерогенного действия СРБ противоречивы [29], что может говорить о преувеличении прямого влияния СРБ на сосудистую систему. В настоящее время убедительно показано, что СРБ является предиктором риска развития сердечно-сосудистых событий как у практически здоровых лиц, так и у пациентов со стабильной стенокардией, ОКС, перенесенным ИМ, метаболическим синдромом [30].
ИЛ-6 способен стимулировать секрецию макрофагами моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1), а также участвует в пролиферации ГМК [31]. Кроме того, эндотелиальные клетки, стимулируемые ИЛ-6, экспрессируют молекулу внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) [31]. Большое количество ИЛ-6 было обнаружено в АСБ человека, особенно в плечевой области стабильных и нестабильных АСБ [32]. Прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6 было изучено в различных клинических и эпидемиологических исследованиях. У пациентов с нестабильной стенокардией повышенные уровни ИЛ-6 через 48 часов после поступления ассоциировались с повышенной госпитальной заболеваемостью и смертностью [33]. В исследовании FRISC-II (Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease) показано, что пациенты с ОКС без подъема сегмента ST и высоким уровнем ИЛ-6 могут получить наибольшую пользу от стратегии раннего инвазивного лечения [34]. Кроме того, несколько проспективных исследований последовательно показали, что исходные уровни ИЛ-6 являются мощным предиктором конечных точек будущих сердечно-сосудистых событий у практически здоровых субъектов в общей популяции, не обнаруживающих симптомы заболевания [35, 36]. Однако пока все же нет убедительных данных, которые позволили бы включить ИЛ-6 в систему стратификации риска.
Данные о возможности использования интерлейкина 18 (ИЛ-18) в качестве биомаркёра у пациентов с ИБС противоречивы. Результаты крупного проспективного исследования, проведенного с участием 1229 пациентов с ИБС показали, что исходно повышенный уровень ИЛ-18 явился независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти за 3,9 лет наблюдения, однако при оценке через 5,9 лет концентрация ИЛ-18 уже не была прогностически значима [37]. Повышенный уровень ИЛ-18 не показал убедительной прогностической значимости в возникновении сердечно-сосудистых событий у практически здоровых лиц по данным двух клинических исследований PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction) и MONICA/KORA Augsburg (MONICA/KORA Augsburg case-cohort study) [38, 39]. В настоящее время ИЛ-18 может лишь рассматриваться как дополнительный предиктор развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов категории высокого и очень высокого риска.
Лабораторные методы
Лабораторная часть исследования выполнена в лаборатории клеточной инженерии института экспериментальной кардиологии ФГБУ РКНПК МЗ РФ, в отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований (руководитель - проф. В.П. Масенко) и в лаборатории клинической биохимии обмена липидов (руководитель – проф., д.м.н. В.Н. Титов) Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФБГУ РКНПК МЗ РФ. В клиническом анализе крови определяли уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, гематокрита, тромбоцитов, СОЭ. В биохимическом анализе крови определяли уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), глюкозы, креатинфосфокиназы, креатинина, билирубина, АПО В100, АПО А1. Уровень вчСРБ определяли нефелометрическим методом. Концентрацию Лп(а) определяли иммунотурбидиметрическим методом. Уровень ОХС, ТГ, ХСЛНП и ХСЛВП сыворотки крови определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе «ARCHITECT» фирмы «Abbott» (США). Результаты выражали в ммоль/л. Определение уровня Лп-ФЛА2. Основным этапом работы было определение уровня Лп-ФЛА2 по массе и по активности. До забора крови не разрешался приём короткодействующих нитратов и исключалась физическая активность. Исключалось курение перед забором крови. Следует отметить, что имеется работа, показывающая, что курение, характер питания и физическая нагрузка на активность Лп-ФЛА 2 влияния не оказывают [85]. Тем не менее, поскольку нет работ о влиянии вышеуказанных факторов на массу Лп-ФЛА2, забор крови проводился по стандартизованному для всех протоколу. Время забора крови не имеет принципиального значения, так как показано, что суточное колебание уровня Лп-ФЛА2 отсутствует [86]. Также не имеет значение двигательная активность непосредственно перед забором крови [87].
Из локтевой вены проводили забор 20 мл крови в две пустые пробирки, кровь центрифугировали и полученную сыворотку раскапывали в микропробирки, которые немедленно замораживали и хранили при температуре -70 градусов по Цельсию. В последующем в полученной сыворотке определяли уровень Лп-ФЛА2. Измерение уровня Лп-ФЛА2 по массе. Количественное определение Лп-ФЛА2 в плазме крови проводилось иммуноферментным методом (ELISA). Единицы измерения нг/мл. При этом повышенным считали уровень Лп-ФЛА2 более 210 нг/мл, как это обозначено в Европейских и Российских рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению атеросклероза. Измерение уровня Лп-ФЛА2 по активности. PLAC Test (PLAC Test for Лп-ФЛА2 Activity) является диагностическим набором для количественного определения активности Лп-ФЛА2 в плазме и сыворотке крови человека с помощью автоматизированного клиническо-биохимического тестирования. Разработчики предполагают, что результаты этого тест-анализа можно будет использовать совместно с данными клинического обследования и оценкой сердечно-сосудистого риска у пациента в качестве индикатора атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Принцип проведения тест-анализа: PLAC Test является диагностическим набором для определения активности Лп-ФЛА2. Лп-ФЛА2 сыворотки или плазмы крови гидролизует область Sn-2 субстрата 1-миристоил-2-(4-нитрофенил сукцинил) фосфатидилхолина, в результате чего образуется окрашенный продукт реакции: 4-нитрофенол, скорость образования 4-нитрофенола определяется спектрофотометрически, активность Лп-ФЛА2 рассчитывается исходя из скорости изменения оптической плотности. Для получения стандартной калибровочной кривой изменения поглощения по сравнению с уровнем активности Лп-ФЛА2 (в нмоль/мин/мл) пробы, взятой для анализа, используется набор из пяти калибраторов Лп-ФЛА2. Процедура анализа:
Калибровка теста производилась посредством 5-точечной калибровочной кривой. Стандартную кривую строили при использовании соответствующей модели построения кривой по точкам, приведенной в инструкции по эксплуатации к данному прибору. В соответствии с лабораторными требованиями, калибровку проверяли, используя для этого контроли, по меньшей мере, двух уровней. При каждой смене набора, а также 1 раз в 4 недели производилась перекалибровка и прогон анализатора с контрольными образцами. Если получаемые при этом показатели выходили за пределы приемлемого для лаборатории диапазона, то выполняли перекалибровку.
Для контроля качества тестировали два уровня контрольного материала не реже одного раза в день в течение каждых суток использования. Кроме того, проверяли конрольные образцы после каждой очередной калибровки. В каждом прогоне анализатора использовали «низкий» и «высокий» контроли. Если полученные значения показателей контролей выходили за допустимые пределы, анализ повторяли. Рабочие параметры были установлены, исходя из использования биохимического анализатора Beckman Coulter (Olympus) AU400. Клиническая чувствительность (минимальный предел достоверного определения) теста составляет 10 нмоль/мин/ мл. Воспроизводимость.
Определение межтестовой и внутритестовой вариабельности осуществлялось путем измерения пяти образцов сыворотки крови и двух контролей со значениями активности ЛП-ФЛА2 в пределах 54 – 328 нмоль/мин/мл. Образцы анализировались с помощью реагентов из трех лотов в двух повторах, дважды в сутки и в течение 20 дней. Полученные данные подытожены ниже и служат репрезентативными характеристиками теста. Коэффициенты вариабельности: внутритестовый 2,9, межтестовый 3,0, общий 3,8.
Единицы измерения - нмоль/мин/мл. При этом повышенным считали уровень Лп-ФЛА2 более 202.4 нмоль/мин/мл, поскольку это значение медианы для Лп-ФЛА2, измеренной по активности для нашей выборки пациентов.
Сравнение уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска
Была проанализирована корреляция уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, курением, наличием артериальной гипертонии, данными общего и биохимического анализов крови, размерами камер сердца, ФВ ЛЖ. Не было выявлено связи уровня Лп-ФЛА2 с полом, возрастом, наличием артериальной гипертонии, курением, с размерами камер сердца и ФВ ЛЖ. Также не выявлена корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем общего белка, АСТ, АЛТ, глюкозы, АПО В100, АПО А1, КФК.
У пациентов всей группы была выявлена умеренная прямая корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем ХС, ЛНП, умеренная обратная корреляция с уровнем ЛВП, умеренная прямая корреляция с уровнем ТГ и мочевой кислоты. Корреляция Лп-ФЛА2 с уровнем вчСРБ и с уровнем Лп(а) отсутствовала, таблица 14. Аналогичные результаты были получены при исключении пациентов с СД. Однако в этом случае выявлена слабая корреляция Лп-ФЛА2 с уровнем Лп(а), таблица 15.
Исключение пациентов, принимающих статины, практически не повлияло на корреляцию по сравнению с корреляцией в целом по группе (кроме того, что корреляция уровня Лп-ФЛА2 и уровня ХС стала слабой), таблица 16. По видимому, это связано с тем, что терапия статинами приводит как к снижению уровня ХС, ЛНП, так и уровня Лп-ФЛА2. На уровень Лп(а) терапия статинами влияния не оказывает, поэтому и в этом случае корреляция между уровнями Лп-ФЛА2 и Лп(а) не найдена.
Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.06 0. Исключение из анализа как больных с СД, так и принимающих статинами также не оказало влияния на корреляцию уровня Лп-ФЛА2 с показателями липидного профиля, уровнем вчСРБ и мочевой кислоты, таблица 17.
Несколько иные результаты были получены при изучении корреляции Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями липидного профиля, СРБ и мочевой кислотой. В целом по группе имелась прямая умеренная корреляция Лп-ФЛА2 с ХС и ЛНП. Отсутствовала корреляция уровня Лп-ФЛА2 и ЛВП (в отличие от уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности). Корреляции с мочевой кислотой, ТГ, СРБ и Лп(а) не было. Такие же данные были получены при одновременном исключении из анализа пациентов с СД и пациентов, принимающих статины, таблица 18.
Лп-ФЛА2 и Лп(а) 0.09 0. Таким образом, была показана корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем атерогенных липопротеинов, что является ожидаемым результатом и связано с тем, что фосфолипаза является липопротеин ассоциированной. Корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем ХС ЛВП отсутствовала при измерении Лп-ФЛА2 по массе и носила обратный характер при измерении Лп-ФЛА2 по активности.
При проведении дуплексного сканирования сонных артерий оценивалось количество АСБ, максимальный процент стеноза и суммарный процент стеноза. Последний показатель получали путём суммирования всех процентов стенозов в исследуемых участках - дистальная треть общей сонной артерии, бифуркация общей сонной артерии, устье внутренней сонной артерии (модифицированный метод Спенсера, 1997). Например, если у пациента определялось 3 АСБ, суживающих просвет сонной артерии на 20%, 40% и 25%, соответственно, то суммарный процент стеноза составлял 20+40+25=85%. Следует отметить, что количество АСБ отражает распространённость атеросклероза сонных артерий, а максимальный и суммарный процент стеноза – его выраженность. Максимальный процент стеноза, % 34.3(0.0-90.0) 28.4(0.0-85.0) 21.2(0.0-50.0) 12.1(0.0-55.0) p 0.001 Суммарный процент стеноза, % 121.2(0.0-275.0) 88.9(0.0-260.0) 54.7(0.0-175.0) 25.3(0.0-170.0) p 0.001 Количество АСБ 3.99(0.0-6.0) 3.2 (0.0-6.0) 2.1 (0.0-6.0) 1.0 (0.0-5.0) p 0.0 При расчете количества АСБ в каждой из четырёх групп у пациентов очень высокого риска на исследуемых сегментах наиболее часто выявлялось 4 АСБ – в 28% случаев. У этих пациентов в основном определялось от 3 до 6 АСБ. У пациентов высокого риска наиболее часто выявлялись 3 АСБ. У больных умеренного риска АСБ в 24% не выявлялись. У пациентов низкого риска интактные сонные артерии выявлены в 53% случаев. Таким образом, чем к более тяжёлой категории риска относился пациент, тем большее количество АСБ у него выявлялось, таблица 23.
На рисунке 22-24 графически представлены результаты сопоставления количества АСБ, суммарного и максимального процента стеноза сонных артерий методом Kruskal-Wallis. Как видно из графиков, чем более высокой была категория риска, тем определялось большее количество АСБ. Также более высоким был суммарный и максимальный процент стеноза. Интересно, что у пациентов низкого риска обнаруживались не только единичные, но и множественные АСБ в сонных артериях и их число достигало 5. Видимо это свидетельствует о недостаточной эффективности системы стратификации риска по шкале SCORE. Рисунок 22. Сопоставление количества АСБ у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого). Рисунок 23. Сравнение суммарного процента стеноза у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого). Рисунок 24. Максимальный процент стеноза у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого). Поскольку при сравнении результатов между несколькими группами методом Kruskal-Wallis получены достоверные различия, был проведён сравнительный анализ между показателями двух групп методом Mann-Whitney. У пациентов очень высокого риска максимальный процент стеноза был достоверно выше, чем у пациентов высокого, умеренного и низкого риска, p 0.001. Этот же показатель был выше у пациентов высокого риска, по сравнению с пациентами умеренного риска и выше у пациентов умеренного риска, по сравнению с пациентами низкого риска, p 0.001. Аналогичные результаты получены при парном сравнении суммарного и максимального процента стеноза - во всех случаях с высокой степенью достоверности (p 0.001) у больных очень высокого риска максимальный и суммарный процент стеноза сонных артерий был выше, чем у больных остальных групп риска. В свою очередь у больных высокого риска эти показатели были выше, чем у пациентов умеренного и низкого риска, а у пациентов умеренного риска выше, чем у пациентов низкого риска.
Для ответа на вопрос, каким образом соотносится уровень Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий, был проведён корреляционный анализ по Spearman между уровнем Лп-ФЛА2 (измеренным по массе и по активности) и количеством АСБ, максимальным и суммарным процентом стеноза. Такой анализ был выполнен как для всех пациентов, так и с исключением больных только с СД, исключением только больных, принимающих статины и исключением больных как с СД, так и больных, принимающих статины.
