Введение к работе
Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания были и остаются приоритетной проблемой медицины в связи с высокой распространенностью нарушений мозгового кровообращения (НМК). По обобщенным статистическим'данным заболеваемость инсультом в России выше, чем в Европе и Северной Америке и находится на уровне 208 - 337 случаев на 100.000 населения в год; Нричем показатели заболеваемости в Сибири-более высокие, чем в европейской части России [Е.В.Шмидт, 1979; А.П.Иерусалимский, В.Л.Фейгин, 1985; Ю.Я.Варакин и др., 1990; Е.И.Гусев, 1992]. Летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения достигает 35-40%, и только 13,6-31,2% пациентов, переживших острую стадию заболевания, возвращаются к прежней работе [Е.В.Шмидт и др., 1978; Е.И.Гусев и др., 1979; Н.С.Мисюк, 1987; В.С.Рябова, В.Е.Смирнов, 1991; P.Wolf etal., 1986].
Главной причиной как острых, так и хронических форм ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) является атеросклероз, сопровождающийся окк-люзирующими поражениями магистральных артерий головы (МАГ) [Н.К.Боголепов, 1971; А.Н.Колтовер и др., 1975; Е.И.Гусев и др., 1979, 1992; Н.В.Верещагин, 1980, 1993; G.O.Roederer et al., 1984; W.K.Hass et al., 1986; L.P.Caplan et al., 1990; J.W.Norris, C.Z.Zhu, 1990].
Частота НМК в вертебрально-базилярном бассейне составляет 20-26% инсультов и до 70% преходящих нарушений мозгового кровообращения. В патогенезе НМК в вертебрально-базилярном бассейне определенное место занимает синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО) [Е.В.Шмидт и др., 1974; H.H.AHOCOB, 1977; Н.В.Верещагин, 1980; L.Contomi, 1960; M.Reivich et al., 1961; C.M.Fisher, 1961; R.R.North et al., 1962; H.J.M.Barnett, 1984]. Клиническая картина СППО весьма разнообразна и может варьировать от асимптом-ного течения до тяжелых форм НМК. Чаще всего клиника СППО складывается из различного сочетания симптомов вертебрально-базилярной недостаточности и симптомов брахиальной ишемии [Л.С.Зингерман и др., 1980; Е.Б.Куперберг, 1986, 1991; М.Неппего et ai., 1987; К.Т.Могап et al., 1988; S.C.Nichollsetal., 1991].
' Углубленное изучение СППО, возникающего вследствие окклюзирующего поражения подключичной артерии (ПКА) и/или брахиоцефального ствола (БЦС), началось со второй половины 60-х годов [Н.В.Верещагин, 1968; Е.В.Шмидт и др., 1974; Ю.М.Никитин, 1983; R.SALord et al., 1969; W.S.Field, 1972; L.Pourcelot et al., 1977]. В диагностике и изучении СППО важную роль играет ангиофафия, однако этот метод инвазивен, не безопасен и не может быть
применен для широкого обследования больных на догоспитальном этапе. Появление в начале 80-х годов нового метода исследования мозгового кровообращении - транскраниальной допплерографии (ІКД) открыло новые перспективы в изучении патогенеза НМК при СППО [H.J.Budinger et al., 1987; E.B.Ringelstein, 1989].
Проведенные в последнее десятилетие работы посвящены изучению клиники и церебральной гемодинамики у больных СППО при сочетанном поражении МАГ [Д.К.Лунев и др., 1991; M.Hennerici et at., 1987; H.Ackermann et al., 1988; N.M.Bornstein et at., 1988]. He изучен вклад изолированного СППО в клинику ИБГМ. Многие аспекты проблемы СППО продолжают дискутироваться: недостаточно изучено состояние гемодинамики по артериям основания мозга при различных вариантах СППО, не определена зависимость клинической картины ИБГМ от нарушении церебральной гемодинамики при СППО.
Большое значение в патогенезе НМК в настоящее время придается изменениям центральной гемодинамики. Кардиальная патология, приводящая к различным формам сердечной недостаточности и изменениям центральной гемодинамики, часто сочетается с ИБГМ и способствует нарушениям компенсаторных механизмов мозгового кровообращения [Л.О.Бадалян, 1975; В.М.Яковлев и др., 1984; С.М.Виничук, 1987; Е.И.Гусев и др., 1991; T.E.Craven et al., 199С; C.H.Tegeler, 1991]. He изучалось состояние центральной гемодинамики у больных СППО и ее взаимосвязь с церебральной гемодинамикой, что предопределяет необходимость комплексного обследования сердечно-сосудистой системы при СППО.
Исходя из изложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Изучить закономерности нарушений церебральной и центральной гемодинамики в сопоставлении с клиническими особенностями неврологических расстройств у больных с различными вариантами синдрома по-звоночно-подключичного обкрадывания при атеросклеротических поражениях артерий дуги аорты.
Задачи исследования.
1. Исследовать состояние церебральной гемодинамики при различных вариантах синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.
-
Определить состояние центральной гемодинамики при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания.
-
Выяснить характер связи изменений гемодинамичееккх показателей в интракраниальных артериях и параметров центральной гемодинамики у больных синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания.
4. Сопоставить особенности клинических проявлений различных вариантов СППО с параметрами церебральной гемодинамики. Новизна результатов.
-
Дана характеристика основных сдвигов в церебральной гемодинамики у больных с СППО при изолированном поражении подключичной артерии и при сочетанном поражении артерий дуги аорты. Выявлены основные гемодинами-ческие нарушения, наиболее закономерно возникающие при СППО и составляющие гемодинамическую характеристику этого вида цереброваскулярной болезни.
-
Выявлена зависимость выраженности неврологической симптоматики от нарушений гемодинамики в основной артерии у больных с СППО.
-
Установлено отсутствие прямой зависимости между скоростью ретроградного кровотока в позвоночной артерии и выраженностью неврологической симптоматики.
-
Изучены особенности коллатеральной циркуляции в каротидных бассейнах у пациентов с СППО.
-
Исследованы морфометрические параметры сердца и состояние центральной гемодинамики у больных различными вариантами СППО. Вскрыты различные варианты связи церебральной и центральной гемодинамики при СППО.
Теоретическая значимость. Выявлены новые патофизиологические закономерности гемодинамических нарушений, возникающих в системе кровоснабжения мозга при различных вариантах СППО у больных с атеросклеротически-ми поражениями артерий дуги аорты.
Практическая значимость.
-
Определена роль СППО в патогенезе НМК у больных с изолированным атеросклеротическим поражением подключичной артерии и у больных с соче-танным окклюзирующим поражением зртерий дуги аорты, что имеет большое значение для выбора тактики лечения и определения показаний к хирургическому вмешательству.
-
На основании полученных данных возможен объективный количественный подход к оценке состояния церебральной гемодинамики у больных СППО, что способствует более аргументированному выбору способа лечения.
-
Предложен диагностический алгоритм неинвазивных методов исследования (ТКД, ЭхоДКГ, КТ) для больных СППО, позволяющий отказаться от проведения традиционной ангиографии у большинства пациентов перед операцией реконструкции подключичной артерии и осуществлять отбор больных для оперативного лечения в амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на зашиту:
1. Транскраниальная допплерография является наиболее точным неин-вазивным инструментальным ме:цшом^иагностики^Г|Г|сгк^цеТШ~состояния кровообращения на интракраниальном уровне у пациентов с СППО.
-
Основными допплерографическими маркерами нарушения церебрального кровообращения у больных СППО являются количественные и качественные изменения гемодинамики в основной и заднемозговых артериях.
-
У пациентов с СППО имеется определенное соответствие клинических неврологических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности и допплеро-графических параметров гемодинамики в основной и заднемозговых артериях.
-
Тип СППО и скорость ретроградного кровотока по позвоночной артерии не коррелируют с клинической картиной ИБГМ.
Внедрение в практику.
Практические рекомендации диссертации внедрены в повседневную деятельность клиники неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии на базе Омской областной клинической больницы, клиники неврологии и нейрохирургии городской клинической больницы N 1, отделения сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы, Омского диагностического центра. Разработанные представления о механизмах развития нарушений церебральной гемодинамики у больных СППО и алгоритмы обследования пациентов используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии и на курсе неврологии факультета усовершенствования врачей Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ОГМА 15 мая 1996. Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации доложены: на заседаниях областного научного общества неврологов и нейрохирургов (1994, 1995); на зональных совещаниях нейрохирургов Западной Сибири (Томск, 1989; Новокузнецк, 1990; Омск, 1991); на Всероссийской научно-практической конференции "Гипертоническая болезнь. Сосудистые заболевания головного мозга" (Пермь, 1990); на республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии" (Владивосток, 1991); на I и II съездах ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991, 1995); на международной научно-практической конференции Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике" (Харьков, 1992); на международной конференции по транскраниальной доп-плерографии и интраоперационному мониторингу (С.Петербург, 1993); на меж-
дународной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1995); на VII Всероссийском съезде неврологов (Н.Новгород, 1995).
Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, представлены на рецензию методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 220 страницах машинописного текста, она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 25 рисунками и 53 таблицами. Указатель литературы содержит 287 наименований, из них 117 - работ отечественных и 170 - иностранных авторов.
![Возможности метода дуплексного сканирования в диагностике аномалий ветвей дуги аорты у больных коарктацией аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4446/208799.png "Возможности метода дуплексного сканирования в диагностике аномалий ветвей дуги аорты у больных коарктацией аорты [Электронный ресурс] Оганесян Серине Суреновна")
