Введение к работе
Актуальность темы. Хронические диффузные заболевания печени (в том числе цирроз печени) и миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, идиопатический миелофиброз, хронический миелолейкоз) по своей распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре внутренних болезней [Демидова А.В., 1989, Подымова С.Д , 1993, Волкова М.А., 1999, Воробьев А.И., 2002, Ивашкин В.Т, 2002, Радченко В.Г., 2003, Садовникова И.И., 2003]. В последнее десятилетие накоплен большой опыт об основных изменениях ультразвуковой структуры и гемодинамики в сосудах гепатолиенальнои системы при циррозах печени Однако в большинстве исследований отражены только изменения в портальном русле печени, не определена зависимость нарушения кровотока от клинико-функциональной стадии цирроза печени [Кунцевич: Г .И., 1994, Арямкина О.Л., 1997, Митьков В.В., 2000]. Функциональные'и структурно-анатомические нарушения в печени и селезенке, состояние кровотока в гепатолиенальнои системе при миелопролиферативных заболеваниях в литературе изучены недостаточно и представлены противоречиво. Не выделены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии поражения этих органов, не отражена функциональная характеристика печени при миелоидных лейкозах, особенно в зависимости от стадии опухолевой прогрессии, что имеет определенное значение для прогноза и лечения гемобластозов [Петухов В.И. и соавт., 1987, Туркина А.Г. и соавт., 1987, Фанштейн Ф.Э., 1987, Абдулкадыров К.М. и соавт., 1993, Бессмельцев С С. и соавт., 1997, Поспелова Т.И., 1997].
В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в расшифровке генома опухолевой миелопролиферации, изучении хромосомных нарушений, интерфероно- и моноклональной терапии заболеваний [Melo J , 1997, Поддубная И В, 1993, Туркина А.Г., 1998, Волкова М.А., 2003, Котоян, Э.Р., 2003] Однако прогноз хронического миелолейкоза, истинной полицитемии и идиопатического миелофиброза, находится в прямой зависимости от своевременности диагностики в ранние стадии. Это особенно важно в случаях, когда гематологический синдром длительный период времени может не иметь однозначный специфический характер, а гепатоспленомегалия не достигать клинически диагностических размеров [Begeman Н., 1975. Абдулкадыров К.М., 1988, Демидова А.В., 2002]. К важной и до сих пор нерешенной проблеме при миелопролиферативных заболеваниях следует отнести выраженность предполагаемых цирротических изменений в печени и синдрома портальной гипертензии в результате многих патогенетических слагаемых, таких как: опухолевого метастазирования, наличия синдрома эндотоксикоза, нарушения микроциркуляции, гемостаза, усиления пролиферации фиброзной ткани на фоне гипертромбоцитоза, лекарственной химиотерапевтической индукции [Муравьева Л П ,1985, Демидова А.В.,1989, Воробьев А.И., 2002]. Вместе с тем проведение прижизненных морфологических исследований печени у таких больных ограничено из-за возможных осложнений пункционной биопсии в виде фатальных кровотечений Вследствие этого использование безопасных и высокоинформативньгх методов, в том числе комплексного ультразвукового исследования (В-режим, допплерография с цветным картированием, потока и в импульсноволновом режиме) при изучаемых вариа%а*х*НеШВів*»М)ЗДй на разных
этапах опухолевого процесса, может быть чрезвычайно полезным в решении указанной задачи для выявления ранних признаков портальной гипертензии. Ультразвуковое исследование, пожалуй, единственный метод, с помощью которого можно неинвазивно изучить состояние гепатолиенального кровотока [Кунцевич Г И, 1994, Митьков В В, 1996, Дергачев А И., 1995, Нарциссова ГП, 2001, Наумович Е Г, 2002]. Кроме того, проведение сравнительной оценки функции, структуры и гемодинамики в гепатолиенальной системе при циррозе печени, являющемся наиболее адекватной клинической моделью для изучения этой системы, позволит при миелопролиферативных заболеваниях неинвазивным методом выявить особенности функционального состояния печени и селезенки, их кровотока при опухолевой пролиферации. Подобных исследований в доступной современной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось. Все сказанное свидетельствует об актуальности и необходимости проведения сравнительных исследований для уточнения характера, глубины возникающих изменений в печени и селезенке, состояния гемодинамики в гепатолиенальной системе при хронических миелопролиферативных заболеваниях и циррозах печени
Цель исследования. Выявить особенности структурно-функционального состояния печени, гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при циррозе печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях на разных этапах прогрессирования, разработать дополнительные гемодинамические и ультразвуковые диагностические критерии.
Задачи исследования:
1. Оценить функциональное состояние печени, определить ультразвуковые и гемодинамические критерии цирроза печени в зависимости от клинико-функциональной стадии заболевания.
2 Изучить функциональное состояние печени у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, истинная полицитемия и идиопатический миелофиброз) на разных этапах опухолевой прогрессии.
3. Изучить состояние гепатолиенального кровотока, дать ультразвуковую
характеристику печени и селезенки при миелопролиферативных заболеваниях на
разных этапах опухолевой прогрессии.
4. Оценить особенности портального кровотока и определить типы
гемодинамики при циррозах печени и миелопролиферативных заболеваниях в
процессе прогрессирования.
Научная новизна. Впервые представлена последовательность структурных и гемодинамических нарушений в печени и сосудах гепатолиенальной системы, их зависимость от стадии цирроза печени (ЦП) и опухолевой прогрессии при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) Дана сравнительная характеристика выявленных нарушений.
Установлено, что по мере нарастания тяжести ЦП увеличивается частота встречаемости одного из важнейших ультразвуковых признаков (исследование в В-режиме) - неровного контура печени (в А стадии - 14,3 % случаев, в стадии В -75,0 % и в стадии С - 100 % случаев). Наряду с этим происходит обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров (28,6 % больных в стадии
компенсации (А), 66,6 % больных в стадию субкомпенсации (В) и 100 % больных в стадии декомпенсации (С) ЦП)
Показана зависимость изменения направленности кровотока в портальной
вене от степени тяжести ЦП В суб- и декомпенсацию заболевания у части больных
он приобретает переменное или обратное (гепатофугальное) направление
(исследование в режиме ЦДК, в стадии А данный признак не встречен ни в одном
случае, в стадию В гепатофугальное направление кровотока Зарегистрировано в
16,66 % случаев, в стадию С - в 36,4 % случаев) >
В отличие от ЦП прогрессирование ХМПЗ характеризуется изменением контуров селезенки, отсутствием деформации контуров печени и сосудов, сохраненным гепатопетальным направлением портального кровотока
При исследовании скоростных показателей в режиме импульсноволновой допплерографии выявлены неоднозначные изменения гепатолиенального кровотока при ЦП и ХМПЗ по мере нарастания тяжести заболеваний. При ЦП основные нарушения гепатолиенального кровотока происходят преимущественно в В и С стадии заболевания, для которых характерно снижение венозного (в 1,5 раза и 1,8 раза) и артериального притока (в 1,2 раза и 1,5 раза) к печени, увеличение венозного оттока от печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока от селезенки (в 1,2 раза) Установлены ранние признаки синдрома портальной гипертензии (ПГ) в виде увеличения в 1,3 - 1,4 раза диаметра селезеночной вены (начиная с А стадии ЦП) и конгестивного индекса (А стадия - в 2,0 раза, В и С стадии - более чем в 3,0 раза)
Определена преимуществеиность ведущих биохимических синдромов для каждой из стадий ЦП и ХМПЗ Установлено прогрессирование функциональной недостаточности печени в процессе роста миелопролиферативной опухоли
Показано, что при истинной полицитемии (ИП) нарушения гемодинамики в порто-печеночной и селезеночной системе завиеят от уровня эритроцитов, о чем свидетельствуют установленные отрицательные -средние' і корреляционные взаимосвязи с линейной скоростью кровотока в портальной вене (г=-0,69) -и селезеночной артерии (г=-0,64) Значимые изменения гемодинамики в сосудах ГЛС происходят только во П Б стадию ИП и характеризуются снижением в 1,2 раза венозного притока к печени и менее выраженным, но достоверным, снижением артериального притока и увеличением венозного оттока от селезенки. Для идиопатического миелофиброза (ИМФ), напротив, свойственно увеличение венозного притока к печени (в 1,2 раза), нарастающее увеличение по мере опухолевой прогрессии артериального притока к печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока (в 1,5 раза) от селезенки с максимальными значениями во II стадию и снижением последних (в 1,3 раза) в Ш стадию заболевания. Установлено, что нарушения гепатолиенального кровотока при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) однотипны с изменения при ИМФ. Показано, что изменения гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при ИМФ и ХМЛ коррелируют со спленомегалией.
Представлены особенности портальной гипертензии и возможные гемодинамические механизмы ее формирования при ХМПЗ. Установлено, что синдром портальной гипертензии возникает преимущественно при II Б стадии ИП,
Ill стадии ИМФ и ХМЛ, а его частота в целом равна при ИМФ - 30,4 % случаев, при ИП и ХМЛ - 17,0 % и в 11,4 % случаев, соответственно, тогда как при ЦП - 70,0 % случаев
На основании анализа линейной и объемной скорости кровотока в портальной вене, индексов, характеризующих соотношения венозного и артериального кровотока, выделены типы портальной гемодинамики (нормокинетический, гиперкинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены, гипокинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены) и их частота встречаемости при ЦП и различных формах миелоидных лейкозов Показаны зависимость типов портальной гемодинамики от различных вариантов ХМПЗ и их отличия от таковых при ЦП.
Практическая значимость. На основании дуплексного исследования сосудов гепатолиенальной системы, изучения типов портальной гемодинамики, выявлены дополнительные дифференциально-диагностические критерии ХМПЗ и ЦП Установлено, что в целом при ЦП преобладает гипокинетический тип портального кровотока с увеличенным диаметром портальной вены - у 56,6 % больных и преимущественно в В, С стадии (75,0 % и 72,8 %, соответственно) Для ИП превалирующим является гипокинетический тип кровотока с неизмененным диаметром портальной вены, который выявлен у 72,5 % больных Напротив, при ИМФ и ХМЛ чаще всего определяются признаки, характерные для гиперкинетического типа кровотока с неизмененным диаметром портальной вены -56,5 % и 45,7 % случаев, соответственно Дополнительным диагностическим критерием для подтверждения портальной гипертензии при исследовании сосудов гепатолиенальной системы может являться достоверное увеличение конгестивного индекса.
Положения, выносимые на защиту:
1 Состояние гемодинамики и ультразвуковая структура гепатолиенальной системы при циррозе печени зависит от его клинико-функциональной стадии По мере прогрессирования заболевания отмечается нарастание изменений контура печени, обеднение и деформация контуров сосудистого рисунка печени, изменение направленности кровотока в портальной вене, снижение венозного и артериалт.ного притока к печени с параллельным увеличение венозного оттока от печени, артериального притока к селезенки и венозного оттока от селезенки, увеличение конгестивного индекса
2. Функциональные нарушения печени при опухолевой прогрессии определяются характером и стадией миелопролиферативного заболевания При начальных стадиях истинной полицитемии отмечено увеличение биохимических маркеров холестатического синдрома, хронического миелолейкоза - мезенхималъно-воспалительного синдрома, идиопатического миелофиброза - отсутствие изменений функционального состояния печени Для терминальных стадий истинной полицитемии характерными являются - синдромы холестаза и мезенхимального воспаления, идиопатического миелофиброза - синдромы холестаза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, хронического миелолейкоза -мезенхимального воспаления, цитолиза и гепатодепрессии
3. Изменения гемодинамики' при идиопатическом миелофиброзе и хроническом миелолеикозе зависят от стадии опухолевой прогрессии. Для идиопатического миелофиброза характерно увеличение венозного и артериального притока к печени с максимальными значениями во II и III стадию, увеличение артериального притока и венозного оттока от селезенки с максимальными значениями во IT и снижением в III стадию заболевания. Хроническому миелолейкозу свойственно увеличение всех показателей кровотока в хроническую стадию заболевания и снижение - в терминальную стадию При истинной полицитемии наблюдаются низкие скоростные показатели в венозном русле печени и в артериальном и венозном русле селезенки, независимо от этапа опухолевого процесса.
4 При циррозе печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях отмечаются различные типы портальной гемодинамики Для истинной полицитемии характерен гипокинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для идиопатического миелофиброза и хронического миелолейкоза - гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для цирроза печени -гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены
Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях врачей' научно-практической конференции, посвященной 70 - летаю МУЗ ГКБ № 2 «Современные проблемы интегральной клиники», 2003 г, г Новосибирск, 14-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», 2004 г , г Новосибирск.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с профессиональными
болезнями НГМА (зав кафедрой, д м н, проф. Шпагина Л.А), на базе Городского
гематологического центра и терапевтического отделения МУЗ ГКБ № 2 (главный
врач, д.м.н , проф Шпагина Л А ). - >
Автор выражает искренние слова благодарности научным руководителям д м.н. профессору Зюбиной Л Ю , д м.н., профессору Шпагиной Л.А., сотрудникам кафедры госпитальной терапии с профессиональными болезнями, гематологии и транс фу зиологии, врачам городского гематологического центра и терапевтического отделения МУЗ ГКБ № 2.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (1 глава), результатов собственных исследований (5 глав), обсуждения полученных результатов (1 глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 рисунков, 50 таблиц и 10 фотографий. Список литературы содержит ссылки на 156 источников, из них 100 отечественных и 56 зарубежных авторов. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")
