Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время среди патологии желу-дочно - кишечного тракта одно из ведущих мест занимают хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП). Это связано с их широким распространением, тяжестью течения и высокой частотой неблагоприятных исходов (Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987; Подымова С.Д., 1993; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996). Так, ежегодно во всем мире от цирроза печени (ЦП) умирает более 300 000 человек (Хазанов А.И., 1998). Выживаемость при ЦП составляет 40 -44 % от ожидаемой продолжительности жизни общей популяции (Tanaka R. е.а., 1987 ). При заболеваниях желудочно - кишечного тракта ХДЗП занимают первое место среди причин утраты трудоспособности у лиц 20 - 60 лет (Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987; Левитан Б.Н. 1994 г.; Franken F., 1983). Все это делает актуальным дальнейшее изучение ХДЗП, разработку новых методов диагностики и подходов к дифференцированной терапии.
При изучении ХДЗП (особенно ЦП ) большинство исследователей придают большое значение оценке состояния печеночно — воротного кровотока, наличию и степени выраженности портальной пшертензии (ПГ). В последние годы среди неинвазивных методов диагностики нарушений печеночного кровотока, наряду с реогепатографией и радионуклидными тестами (Левитан Б.Н., 1994), одно из ведущих мест отводится ультразвуковым исследованиям (Ка-малов Ю.Р., 1991; Костюченко В.А., 1991; Кунцевич Г.И., 1994; 1995; Bolondi L. е.а., 1991; Frank В., Zoller W. G., 1996; Seitz К. е.а., 1998). В более ранних работах (Камалов Ю.Р., 1991, Костюченко В.А., 1991) диагностика ПГ основывалась, главным образом, на измерении диаметра сосудов при обычном двухмерном исследовании в реальном масштабе времени. В более позднігх исследованиях (Кунцевич Г.И. с соавт., 1994 , 1995, 1997, 1998; Ogawa К., 1995; Korner Т., 1996) произведена оценка состояния портального кровообращения у больных ЦП по данным дуплексного допплеровского сканирования, показано достоверное снижение линейной скорости кровотока по воротной вене у больных ЦП.
Однако до настоящего времени литературные данные об изменениях портального кровотока у больных ХДЗП остаются противоречивыми. Ранее были обследованы, в основном, небольшие группы больных. Не изучена зави-
симость портального кровотока от этиологии ХДЗП, активности и стадии патологического процесса, градации ЦП по Child - Turcotte - Pugh, а также от наличия таких признаков ПГ, как варикозно расширенные вены пищевода, асцит, спленомегалия и гиперспленизм. Не проведено параллельного исследования кровотока в венах и артериях портальной системы. Среди всего многообразия показателей печеночно - воротного кровотока не выделены наиболее значимые, имеющие наибольшую диагностическую ценность для практического врача - гепатолога.
Основными причинами, способствующими развитию ПГ, большинство авторов (Popper Н., 1977 и др. ) считают : сдавление ветвей печеночных вен узлами регенерации или фиброзной тканью, развитие перисинусоидального фиброза, развитие артериовенозных анастомозов, рубцы в портальных трактах и спленомегалию.
В то же время ряд исследователей ( Макаревич Я.А., 1985; Левитан Б.Н., 1994) выделяют обратимое функциональное звено в развитии ПГ, заключающееся в нарушениях реологических свойств крови в сосудах портальной системы. При этом диагностика второго (функционального) барьера является -серьезной проблемой и требует использования сложных инвазивных исследований (Левитан Б.Н., 1994). В связи с этим, разработка и внедрение неинвазив-ных методов диагностики реологических нарушений печеночно-воротного кровотока, основанных на допплерографии, имеет важное значение для практической медицины. Это представляется тем более актуальным , что дифференцированное воздействие на параметры портального кровотока возможно в клинике.
Цель исследования.
Изучение состояния печеночной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени по данным дуплексного допплеровского сканирования. Разработка и усовершенствование неинвазивных допплерографиче-ских методов диагностики нарушений печеночного кровотока, портальной гипертензии.
Задачи исследования:
-
Определить основные параметры печеночно - воротного кровотока в норме и у больных хроническим гепатитом и циррозом печени по данным дуплексного допплеровского сканирования.
-
Изучить состояние гемодинамики в венах портальной системы при хроническом гепатите и циррозе печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Child - Turcotte - Pugh, а также от выраженности портальной гипертензии.
-
Исследовать основные параметры кровотока в артериях портальной системы (чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии) при хроническом гепатите и циррозе печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Child - Turcotte - Pugh, а также от выраженности портальной гипертензии.
-
Оценить чувствительность и специфичность различных ультразвуковых показателей печеночно-воротного кровотока в диагностике цирроза печени.
-
Разработать допплерографическую диагностическую пробу для выявления реологических нарушений портального кровотока.
Научная новизна и практическая значимость работы.
В настоящей работе впервые методами дуплексного допплеровского сканирования и цветного допплеровского картирования произведено комплексное изучение кровотока в венах и артериях портальной системы в норме и при хронических диффузных заболеваниях печени. Показана зависимость параметров портального кровотока при хронических гепатитах от этиологии и активности патологического процесса, а при циррозах печени от этиологии заболевания, активности, стадии, градации по Child - Turcotte - Pugh, от наличия эзофагальных вариксов, асцита, спленомегалии и гиперспленизма. Для оценки кровотока в венах и артериях портальной системы, помимо ранее известных параметров, впервые предложены воротно-селезеночный венозный индекс, печеночный сосудистый индекс и селезеночный сосудистый индекс. Впервые произведена оценка чувствительности и специфичности 14 наиболее значимых для диагностики цирроза печени показателей портальной гемодинамики. Впервые при дуплексном допплеровском сканировании
сосудов брюшной полости разработана функциональная проба с нагрузкой реополиглюкином для оценки скрытых реологических нарушений портального кровообращения; выделены два типа реакции на данную пробу. На основании комплексной оценки параметров кровотока в венах и артериях брюшной полости впервые выделены пять различных типов нарушения печеночно-воротного кровотока при циррозе печени. Использование предлагаемых показателей в комплексе с другими методами обследования существенно расширяет диагностические возможности клинициста и открывает подходы к дифференцированной терапии выявленных изменений.
Внедрение в практику.
Обоснованные автором комплексная оценка портальной гемодинамики и допплерографическая проба с нагрузкой реополиглюкином применяются в гастроэнтерологическом отделении Александро - Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани для диагностики, дифференцированной терапии и выявления реологических нарушений у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")
![Использование дискриминантной счетной шкалы для оценки фиброза у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4417/195453.png "Использование дискриминантной счетной шкалы для оценки фиброза у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Леонтьев Сергей Игоревич")