Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиническая характеристика, состояние сердечно- сосудистой системы и органного кровотока у пациентов с лимфомами (обэор литературы)
1.1 Клиническая картина лимфом 8-13 с.
1.2 Сердечно-сосудистая система при лимфомах 13-19 с.
1.3 Состояние легких прилимфомах 19-24 с.
1.4 Печень при лимфомах 24-31 С.
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1 Контингент обследованных пациентов 32 с.
2.2 Методы исследования больных 32-44 с.
ГЛАВА III. Клиническая характеристика больных лимфомами 45-63 с.
ГЛАВА IV. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных лимфомами
4 1 Системная гемодинамика у больных лимфомами 64-69 с.
ГЛАВА V Органный крішоїик у пильных лимфомами
5.1 Гемодинамика легких у больных лимфомами 72-83 с.
5.2 Гемодинамика печени у больных лимфомами 84-88 с.
Обсуждение результатов 89-101 с.
Выводы 102 с.
Практические рекомендации 103 с.
Указатель литературы
- Сердечно-сосудистая система при лимфомах
- Методы исследования больных
- Системная гемодинамика у больных лимфомами
- Гемодинамика печени у больных лимфомами
Сердечно-сосудистая система при лимфомах
Литературные данные и практическая деятельность показывают, что любые из клинических, морфологических, иммунологических и других особенностей течении лимфопролиферативных заболеваний неспецифичпы И частью «перекрываются». С другой стороны, механизм действия многих противоопухолевых препаратов не избирателен. Особенно наглядно тги положения подтверждаются при далеко зашедших (генерализованных) стадиях опухолевого процесса [6,15]. Первичные (так называемые злокачественные) лимфомы отличаются плотной консистенцией лимфатичеких узлов, иногда сливающихся в конгломераты, прорастанием опухоли в соседние ткани и органы, что может сопровождаться синдромом славлення или дислокации. Для них характерен полиморфизм опухолевого субстрата. наличие субклонов анэуплоидии [14,58,110].
Зрелоклеточные лимфомы, напротив, определяются, прежде всего. мопоморфностью клеточного состава (зрелые лимфоциты), отсутствием субклонов. В этих случаях имеется длительная стабильная клиническая картина, а нарастание опухолевой массы происходит в течение длительного времени (месяцев идет) [15, 24,89].
О трансформации или прогрессировать лимфомы свидетельствуют: уплотнение ранее вовлеченных в процесс лимфатических узлов, образование ими конгломератов, признаки прорастания опухоли в соседние ткани и органы; вовлечение в процесс все новых групп узлов; появление экстранодальных метастазов (кожа, слизистые оболочки, печень, легкие и т.д.); нарастающее омоложение субстрата опухолевых клеток; резистентность к ранее эффективному лечению, а также угнетение нормального кроветворения и при секретирующих опухолях - снижение или прекращение секреции, изменение качественного состава пар а проте и на [15,24,89].
Вопрос выбора адекватной тактики лечении становится принципиальным в тех случаях, когда пациент может погибнуть от осложнений неизлечимой, но доброкачественной опухоли или выздороветь, будучи больным лимфобластной лимфомой. Интенсификация протоколов химиотерапии (например, CHOP), позволила увеличить показатель достижения ремиссии в ряде случаев до 67 -83% [104,108].
В то же время доказано, что при большинстве зрелоклеточных опухолей лимфатической системы количественная связь между интенсивностью цитаетатического воздействия и общей продолжительностью жизни отсутствует [6,119,133]. А стремление во что бы то ни стало максимально уменьшить опухолевую массу часто приводит к увеличению количества осложнений, ведущих к летальному исходу [6,18,130]. Это следует помнить ещё и в связи с тем, что большинство пациентов со зрелоклеточными лимфомами относятся к категории лиц старшей возрастной группы и имеют зачастую другие соматические (сердечно-сосудистые, броихо - легочные. эндокринные) заболевания [7.13.18] В большинстве случаев зрелоклеточные лимфоиролиферативные опухоли на момент диагностики у зтих больных уже находятся на стадии генерализации, когда опухолевые клетки обнаруживаются в костном мозге [6,69]
Известно, что только в 40% случаев первичной диагностики диффузных лимфом процесс носит регионарный характер, а для зрелоклеточных опухолей этот процент приближается к 10%. Особенности клинического течения лимфом (как лимфогранулематоза, так и неходжкинских лимфом) в III -IV стадиях рбуєяовлйваютея как наличием значительной опухолевой массы клеток в организме, так и предшествующим анамнезом противоопухолевого лечения, резистентностью к нему и наличием интеркуррентных заболеваний [6,13,37,75,78]. Гиперпластический синдром проявляется, как правило, значительной. распространенной и неуклонно прогрессирующей лимфаленопатией.
Увеличиваются не только периферические группы лимфатических узлов; в процесс вовлекаются внутригрудные и внутрибрюшные узлы. а также лимфатические уапы забрюшиной локализации. Увеличение внутри грудных узлов может вызвать затруднение дренажа лимфы, оттока крови, что ведет в свою очередь к развитию тампонады сердца и синдрома верхней полой вены Появляются и нарастают одышка, кашель, цианоз, болевой синдром за тру диной и в верхней половине живота [12,58,79]. По мере вовлечения в процесс печени и селезенки отмечается прогрессирующее увеличение этих органов с последующим постепенным развитием картины нарушения функции печени и явлений гиперспленизма [12,72.79].
Лимфатическая опухоль при своем прорастании в окружающие ткани вызывает также развитие выпота в плевральной полости и асцита [ 13,37].
Поражение нервной системы при лимфомач чаще всего характеризуется сдавленном периферических нервных стволов и появлением болевою синдрома. Реже происходит проникновение опухоли в эпидуральное пространство и развитие и ей рол ей кем и и вследствие поражении опухолевыми клетками мягкой мозговой оболочки, что больше характерно для лимфобластных вариантов неходжкинеких лимфом [13].
В ряде случаев при лимфомах в процесс могут вовлекаться кожа. слизистые оболочки, развиваются язвенно-некротический синдром и желудочно-кишечные кровотечения [37,75.89].
Для далеко зашедших стадий заболевания характерным являются уменьшение массы тела вплоть до кахексии, лихорадка асептического характера, проливные ночные поты [13,61,72].
Угнетение кроветворения происходит как вследствие механического вытеснения нормальных кроветворных клеток, так и за счет иммунного влияния опухоли на клетки - предшественницы и их стромалытое микроокружение. В ряде случаев имеет место развитие миелофиброза. как
Методы исследования больных
Клиническая картина ннфильтративного опухолевого поражения легких не имеет характерных особенностей Лихорадка, одышка, кашель моїуі отмечаться и при инфекционных осложнениях. Опухолевый пневмонит чаще развивается именно на поздних стадиях лимфом или в процессе рецидивирования заболевания и является -зачастую неблагоприятным прогностическим признаком. Физикально над зонами опухолевого поражения определяется жесткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы. крепитация. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка, крупно- или мелкоочаговые затемнения [7.78.94.97].
Макроскопическая картина определяется как застойное полнокровие ЛвГКЩ с отеком и очагами кровоизлияний. Опухолевая инфильтрация представлена чаще всего белесовато-серыми участками, расположенными но ходу кровеносных сосудов и бронхов, стенки которых выглядят утолщенными. Гистологическая картина харакіеріпуіл ся и і іфили рационными опухолевыми клетками альвеол, межальвеолярных перегородок, образованием перибронхиальных муфт, гиперплазией и метаплазии эндотелия сосудов [8.22]
В процесс опухолевой лимфоретикулярной инфильтрации наиболее часто вовлекаются слизистая оболочка бронхов и перибронхналыше лимфатические узлы. Диагноз может быть верифицирован после проведения трансбронхиальной биопсии [78].
У больных с лейкоцитозом более 100 х 10 Г /л повышается риск-развития дыхательной недостаточности вследствие развития эмболизации артериол и капилляров опухолевыми клетками [78,91].
Поражение легких является наиболее частой экстранодалыюй локализацией лимфогранулематоза Вовлечение в опухолевый процесс легких и плевры свидетельствует о высокой активности процесса. Поражение легких при жизни диагностируется у 44% больных лимфогранулематозом. Плевра поражается в ІЗ,2 - 27,2% случаев. В начальном периоде заболевания поражение легких и плевры возникает вследствие инфильтративного роста ИЗ впутригрудных лимфатических узлов. Но возможен и распад лимфогранулём легких с образованием полостей. Диагноз устанавливается п атол о го морфологи чес к и после обнаружения полиморфгюклеточпых гранулем (образований из лимфоцитов, нейтрофилов, эозипофилов, плазмоцитов и фиброзной ткани). Обязательный признак - наличие гигантских клеток Березовского - Штеряберга. Самый частый симптом специфическою поражения легких при лимфогранулематозе - одышка. Кашель, нарастающий. по мере сдавления легких растущими лимфатическими узлами, как правило. сухой, боли в грудной клетке - без чёткой локализации. Плевральный экссудат чаще односторонний. Аускультативная симптоматика скудная, чаще всего выслушивается жесткое дыхание [7,78.85. Рентгенологически при лимфогранулематозе выявляются признаки гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, а также крупно- илн мелкоочаговая инфильтрация ткачи легких, при поражении плевры - выпот в плевральной полости [7,134]. V больных лимфомами с развитием опухолевого процесса в средостении может развиваться стеноз воздухоносных путей. Начальным проявлением непроходимости бронхов может являться очаговая пневмония 179,105]. Своевременному началу химиолучевой терапии в данном случае помогает рентгенологическая и компьютерная диагностика.
С развитием опухолевого поражения легких, а также на фоне проведения химиолучевой терапии значительно возрастает частота присоединения инфекционных поражений легких. Пневмония - одно из наиболее частых и опасных инфекционных осложнений гемобластозов. Среди факторов, способствующих ее развитию - нарушение иммунологической защиты на фоне опухолевого процесса, а также иммуносуппессивное действие питое тати чес кой терапии [8,12,147].
Значительная роль в развитии пневмонии принадлежит агранулоцитозу со снижением числа гранулоцитов менее 1.0 Г7л Имеется прямая зависимость между длительностью агранулоцитоза и частотой возникновения пневмоний 8. 109]
Развитию воспаления легких благоприятствует появление геморрагических и язвенно - некротических поражений дыхательных путей, а также нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева на фоне увеличения лимфатических узлов и опухолевой инфильтрации легочной ткани [8.145.
В большинстве случаев флора возбудителей представлена грамотрицательными бактериями, а также патогенными грибами, вирусами и микобактериями [2.108.127].
Основными клиническими симптомами ера [Ї.ГШІПИИ инфекции легких являются лихорадка, кашель, боли в грудной клетке, одышка. При рентгенологическом исследовании легких не всегда возможно четко дифференцировать воспалительные изменения или даже обнаружить их на фоне аграиулоцитоза. когда нет клеточного субстрата для появления инфильтратов [7.42.110j_ Необходимо проведение посевов крови, окраска мокроты по Граму и ее посевы. Не менее, чем у 50% больных с онкологическими заболеваниями, погибающих от сепсиса, первичным очагом инфекции была именно пневмония [79.122.126].
Осложнения со стороны дыхательной системы при проведении противоопухолевого лечения ищут развиться уже на фоне первого введения химиопреиаратов (реакция в виде бронхоспазма и анафилаксии) Аллергические реакции чаще всего развиваются на фоне введения блеомицина. L- аспарагиназы. циклофосфамида и цисплатины [44.79.107].
Лучевая терапия на область [рудной клетки может также сопровождаться повреждением легких. Риск развития лучевых пневмонитов особенно высок у больных с лимфогранулематозом, при котором именно данный вид лечения является одним из основных. Факторы, определяющие степень лучевого повреждения - это доза, объем облучаемой ткани и время экспозиции, Частота развития лучевого пнеамонита при облучении средостения
Системная гемодинамика у больных лимфомами
Для определения ТИПОВ гемодинамики за норму брали следующие базовые критерии: величину УО (60-80 мл), МОК (4-6 л/мин), СИ (2,5-4,2 л/мин). Общепринято, что в этих диапазонах лежат границы контрольных значений с вариационными разбросами іфизж-.іоі ическнй нормальный, гипо- и ги пер кинетические типы). Значения параметров ЦГД, выходящие за указанный диапазон, расценивались, как «патологические» гипо- и гиперкинетические. Они отражали более глубокую степень нарушения гемодинамики 70. И отношении показателей органной гемодинамики использовался тот же принцип. Для оценки степени нарушения применялись нормативные диапазоны, рекомендуемые фирмой- изготовителем прибора.
Регистрацию ЭКГ осуществляли по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях в утренние часы на 12-ти канальном аппарате «МАС-500» с автоматизированным обсчётом анализируемых интервалов, после чего осуществляли качественный анализ ЭКГ по нормативам Минесогского кода. Для статистического анализа полученных данных использовался пакет прикладных программ STATISTICA - 6 фирмы StaL Soft Inc. (США). Учитывая соответствия полученных данных нормально распределённым значениям, мы использовали параметрический метод обработки данных. Обработка материала проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М) и стандартной ошибки среднего (їй), Оценку значимости различий двух независимых совокупностей выполняли с помощью t-критерия Стьюдента с учетом степеней свободы (двухвыборочный i-тест с одинаковыми и различными дисперсиями). Статистически значимыми считались показатели при р 0,05. Выявление связей между переменными выполняли с помощью коэффициента парной корреляции Пирсона (г).
Нами проведено наблюдение и обследование 100 больных с лимфогранулематозом и иеходжкинскими лимфомами - жителей Приморского края, которые обратились к краевому онкологу и/или краевому гематологу. В работе нами использована Международная клиническая Апп-АгЬог классификация-Стадия I- поражение одной лимфатической зоны или структуры. Стадия П- поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы. Стадия III- поражение лимфатических узлов или структур но обе стороны диафрагмы, которая может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа (селезёнки).
Стадия IV- диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстраяимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов либо изолированное поражение экстралимфати чес кого органа с поражением отдалённых лимфоузлов.
Международная морфологическая классификация шмфом (200! г.) - но к мму но морфологическим характеристикам, по которой выделяют 4 гистологических варианта лимфомы Ходжкина: 1. лимфоидное преобладание; 2. нодулярный склероз; 3. смешанно - клеточный; 4. лимфоидное истощение. Неходжкинские лимфомы по цитологической и гистологической картине составлявших опухолевую массу клеток были разделены на следующие группы: 1. лнмфоцитарные (состоящие из зрелых лимфоцитов), по Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКЬ 10) фолликулярные и диффузные лимфомы из малых лимфоцит он (С 82Д С83.0); 2. пролимфоцитарные и пролимфоцитарно - лимфоцитарпые варианты. что соответствует смещанноклеточным фолликулярным и смешанпоклеточным диффузным лимфомам (С82.1 и С83.2) по МКБ 10: 3. лимфобластные, соответствующие крупноклегочной фолликулярной й круп но клеточной диффузной лимфомам (С82 2 и С83.3 варианты МКБ 10)
Среди пациентов с лимфомами мужчин было 64, женщин - 36, жителей городов Приморского края- 68. сельской местности- 32. Контингегп обепвДОВаННЫХ пациентов представлен нарис. 1. Как видно, все пациенты имели выраженные стадии патологического процесса. Начальные проявления лимфом неспецифичны, поэтому больные не обращаются за медицинской помощью.
У всех 34 больных лимфогранулематозом диагностированы II И III стадии заболевания. Мужчин было 22, женщин 12, в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст 39,9 лет). Больные предъявляли жалобы на слабость, потливость, увеличение периферических лимфатических узлов. Анамнез составил от 5 месяцев до 1 года (в среднем -7 месяцев). При пальпации отмечено увеличение подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных. паховых лимфатических узлов. Они были плотные, не спаянные с кожей, в ряде случаев сливались между собой в конгломераты. Размеры лимфатических узлов были в пределах 2-6 см X 2-4 см. По данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии, у 7 больных (21%) выявлены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Признаков метастатического поражения легких и плевральных листков не обнаружено. У 3 пациентов (9%) была увеличена селезенка (размеры 15-35 см х 8-Ю ем), умеренно болезненная при пальпации. По данным УЗИ, в паренхиме селезенки отмечались опухолевые узловые инфильтраты. Печень у 6 больных (17%) была увеличена - выступала из-под края реберной дуги на 3-6 см. Ее край был ровный, безболезненный при
Гемодинамика печени у больных лимфомами
Состояние центральной гемодинамики изучено у 100 пациентов с лимфомами: 34 - с ЛГМ П и HI ст.. 21с НХЛ II и III ст.. 45 - с НХЛ IV ст. Данные представлены на рис. 7, 8, 9.
При ЛГМ {рис.7) у 36 % лиц отмечено значительное увеличение УО (90.6±6.5 МЛ. р 0.05). у 50% повышение этого параметра было небольшим (75.6±5.4 мл. рО.05). Нормальный показатель УО наблюдался у 14% пациентов (71,4±5,2мл,р 0.05).
У пациентов с НХЛ И и III ст. УО был в пределах нормы в 14% (70,4±5.1 мл. р 0.05). незначительно увеличен - в 38 % (74.6±5.2 мл. р- 0.05). значительно повышен - в 48% (91.5+6.8 мл. р 0,05).
В группе больных с НХЛ IV ст. УО был повышен значительно в 53% (91.9+6.8 мл.. р 0.05). незначительно-в 31% (78,3+5.6 мл. р 0.05). в пределах нормы - в 6% (74,7±5.5 мл. р 0.05). ниже нормы - в 10% (74.0+5.0 мл. р 0.05).
Таким образом, у большинства больных лимфомами (84-86%) имеет место повышение ударного объема, притом значительное у половины из них.
Что касается ОПСС (рис.8), то его параметры у пациентов с ЛГМ II и 111 ст. были снижены значительно в 9% (1424.4+84.7 дин/с/см" . р 0.05). незначительно - в 50% (1476.5+85.! дин/с/см"5, р 0,05). У 36% лиц ОПСС был в пределах нормы (1494.7+87.5 дин/с/см"5. р 0.05). у 5% - незначительно повышен (1552.9±94,5 дин/с/см"5, р 0,05).
В группе больных с лимфомами II и III ст. ОПСС был значительно снижен у 19% (1436+84.9 дин/с/см5. р 0.05), незначительно уменьшен у 53 % (1474.5±84.8 дин/с/см"5. р 0.05). у 19% соответствовал норме (1489.1+87.2 лии/с/см" . р 0,05). у 9% был повышен (1597.8+ 92.4 дин/с/см"5. р 0,05).
Среди больных с НХЛ IV ст. ОПСС был снижен незначительно у 56% (1474,2+86,0 дин/с/см 5, р 0.05), значительно - у 7% (1439,0+85,6 дин/с/см "\ р 0,05), в пределах нормы - у 24% {1493,8± 88.1 дин/с/см , р 0.05). несколько увеличено -у 13% (1628.7±96,5 лин/с/см"5. р 0.05). Итак, ОМСС был снижен у 59-72 % больных лимфомами. причем значительно у 1/3. Учитывая соотношение параметров УО и ОПСС у каждого больного, а также данные МОК. мы подучи;»! слеяуюіііі-ч: р;к прелое ниє пациентов по типам системной гемодинамики (рис.9) В группе лице ЛГМ II и III ст гиперкинетический тип выявлен в 77% (патологический гиперкинетический в 38%). чу кинетический - в 23%. Среди пациентов с НХЛ II и III ст. гиперкинетический тип системного кровотока отмечен в 72% (патологический гиперкинетический в 58%), эу кинетический -в 19%, гипокинетический- в 9%. В группе пациентов с НХЛ IV ст. гиперкинетический тип центральной гемодинамики име.-і мест ІІ 80% (патологический гинсркинсм-ічоскии - в 53%). эу кинетический - в 18%. гипокинетический - в 2%.
Таким образом, у больных лимфомами преобладающим является гиперкинетический тип системной циркуляции Он имеет место практически у 3/4 пациентов с небольшими различиями по группам (наибольший показатель - у лиц с НХЛ IV ст.). Патологический гиперкинетический тип системной циркуляции отмечен практически у 1/2 больных лимфомами.
Между параметрами МОК и УО выявлена сильная корреляционная зависимость г = 0.65, р 0.05. Между параметрами УО и ОПСС отмечена сильная отрицательная корреляционная связь г =-0.73. р 0.05. Такая же зависимость - между параметрами МОК и ОПСС р= -0.76. р 0.005.
Наши данные подтверждают материалы других, исследователей о соответствующей перестройке системного кровотока у больных лимфомами с целью обеспечения адекватного кровоснабжения организма. Основной
Электрокар.iiioi рнфичоское исследование было проведено 100 больным лимфомами: 34-с ЛГМ П и III ст., 21-с НХЛ II и III ст., 45 -с НХЛ IV ст.
У 18 пациентов (53 %) с ЛГМ из 34 имел место синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 64 до 88 в 1 мин., у 3 (9 Щ зарегистрирована синусовая тахикардия (90-96 в I мин.). Нарушение атриовентрикулярной проводимости имели 6 больных - неполная AV- блокада I и II степени (18 %). Неполную блокаду левой ножки пучка Гиса зарегистрировали у 9 человек (27 %). У 5 больных (15 %) отмечены очатвые изменения миокарда в сочетании с нарушением внутри желудочковой проводимости. Возможно, в последнем случае причиной является использование лучевой терапии в течение длительного периода, а также прием антрациклиновых препаратов.
В группе больных НХЛ II и III ст. у всех был синусовый ритм, у 15 человек (71 %) из 2! зарегистрирована ЧСС 62-74 в ! мин., у остальных 6 синусовая тахикардия. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса отмечена у 5 (24 %), СРРЖ - у 2 (9,5 %). Значительные изменения на ЭКГ были у шести пациентов (30%) Они включали в себя очаговые или диффузные изменения миокарда левого желудочка в сочетании с синусовой тахикардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, желудочковой экстрасистолией (3-4 зкетрасистолы в минуту). Анамнез данных пациентов характеризовался значительным объемом проводимого лечения с применением лучевой терапии на область средостения в сочетании с курсами полихимиотсраиии по схемам CHOP, СНОКР, высокими дозами цитозара. Одному больному проведена выеокодозная полихимиотерапия по схеме Реха-ВЕАМ.
Наибольшее число изменений ЭКГ отмечено у пациентов с НХЛ IV ст. Они имелись в 100% случаев. У 12 человек (27%) выявлены дистрофические изменения миокарда, у І6 (35%) - признаки гипертрофии миокарда левою желудочка. Синусовая тахикардия (90-98 в 1 мин.) зарегистрирована у 18 человек (40%), предсердная экстрасистолия - у 6 (13%), желудочковая - у 3 (7%). Нарушение атриовентрикулярной проводимости имело место у 9 больных (20%). Данная группа пациентов представлена лицами преимущественно пожилого возраста, в большом проценте имеющим анемический синдром.
Таким образом, при ЭКГ- исследовании у большинства больных лимфомами выявлены изменения, свидетельствующие о вовлечении сердечнососудистой системы в патологический процесс. В большей степени ато относится к лицам пожилого возраста с тяжелым течением лимфом (НХЛ IV ст.). У пациентов более молодого возраста (с ЛГМ) и со средней тяжестью заболевания (с НХЛ 11 и III ст.) очевидно влияние на сердечно-сосудистую систему предшествующего лечения (лучевого и химиотерапии). Анемический синдром нарастает параллельно тяжести лимфомы и оказывает соответствующее воздействие на сердечно-сосудистую систему.
Итак, у больных лимфомами нами выявлены изменения сердечнососудистой системы, которые свидетельствуют о нарушениях обменных процессов в миокарде, функций возбудимости и проводимости. Перестройка системной циркуляции преимущественно по гиперкинетическому тину имеет адаптивно - приспособительный характер в связи с опухолевой интоксикацией и анемическим синдромом, сопутствующим лимфомам. По мере нарастания тяжести лимфомы и повышения возраста пациентов изменения в сердечнососудистой системе становятся более выраженными.
![Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс]](/i/i/4277/206446.png "Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс] Мардарьева Светлана Владимировна")
