Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 14
1.1. Механизмы развития синдрома портальной гипертензии 14
1.2. Методы диагностики синдрома портальной гипертензии 18
1.3. Развитие гепаторенального синдрома 29
1.4. Развитие энцефалопатии на фоне хронических заболеваний печени 40
Глава 2. CLASS Материалы и методы исследований CLASS 49
2.1. Общая характеристика больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии 49
2.2. Общая характеристика методов исследований 52
2.3. Методы статистической обработки 59
Глава 3. Основные клинико-лабораторные проявления хронических гепатитов 62
3.1. Хронические гепатиты В 62
3.2. Хронические гепатиты С 67
Глава 4. Особенности гепатопортальнои гемодинамики при хронических гепатитах 77
4.1. Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики на фоне минимальной степени активности 77
4.2. Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики на фоне умеренной степени активности 85
4.3. Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики на фоне выраженной степени активности 93
4.4. Типы гепатопортальной гемодинамики 102
4.5. Артериальная гемодинамика печени 103
Глава 5. Центральная и периферическая гемодинамики при хронических гепатитах 105
5.1. Кардиогемодинамика 105
5.2. Церебральная гемодинамика 109
5.3. Почечная гемодинамика 117
5.4. Периферическая венозная гемодинамика 122
Глава 6. Лечение и профилактика осложнений при хронических гепатитах 125
6.1. Динамика клинических синдромов и параметров гепатопор-тального кровообращения в процессе лечения 125
6.2. Динамика портальной гипертензии в процессе проспективного наблюдения 129
6.3. Возможность применения лизиноприла в комплексной терапии коррекции портальной гипертензии 141
6.4. Коррекция почечной гемодинамики на фоне гипербилиру-бинемии 143
Глава 7. Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 153
7.1. Клиника и диагностика циррозов печени в стадии компенсации 153
7.2. Клиника и диагностика циррозов печени в стадиях суб - и декомпенсациях 162
Глава 8. Сердечно-сосудистая гемодинамика при циррозах печени 174
8.1. Структурно-функциональные параметры центральной гемодинамики 174
8.2. Структурно-функциональные параметры церебральной гемодинамики 179
8.3. Портальный кровоток на фоне варикоза вен пищевода 188
8.4. Периферическая венозная гемодинамика 194
Глава 9. Применение доказательной медицины в гепатологии 200
9.1. Применение статистических методов расчета для обработки результатов ультразвуковых исследований при циррозах печени 200
9.2. Результаты анализа взаимосвязи ультразвуковых переменных при циррозах печени 203
Заключение 206
Выводы 244
Практические рекомендации 248
Список литературы 249
- Развитие энцефалопатии на фоне хронических заболеваний печени
- Общая характеристика методов исследований
- Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики на фоне минимальной степени активности
- Периферическая венозная гемодинамика
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения, как в России, так и в других странах мира (Павлов А.И., 2007). Так гепатит В хронизируется в течение первого года у 15-20% больных, а в отдаленные сроки, в основном через 3-5 лет, хронизируется у 40,9% больных (Андреев Г.Н., 2007). На стадии хронического гепатита уже идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Апросина З.Г., 2006; Bernades Р., 2006).
Одним из важных и наиболее частым синдромом при циррозах печени является портальная гипертензия, которая выявляется у 80% больных. С ее возникновением связано развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Хазанов А.И., 2006).
Проблема лечения гепаторенального синдрома остается актуальной и далеко не решенной (Додонова Л.В., 2007; Leung N., et al., 2006).
Не менее важным из осложнений портальной гипертензии считается наличие порто-системной энцефалопатии. До настоящего времени плохо изучены факторы, связанные с ее развитием, особенности течения данной патологии на фоне хронической недостаточности мозгового кровотока и прогноз (Sherlok S., 2000; Bittner J., 2006).
Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипече-ночного кровотока, замыкая тем самым порочный круг (Серов В.В., 2006; Bernardi V., et al., 2006). При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии (Sherlok S., 2006). До последнего времени остаются неясными особенности нарушения функции миокарда при хронических заболеваниях печени (Прибылов С.А., 2006). Учитывая тот факт, что число больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивается (ежегодный прирост до 1,5%), диагностика дисфункции миокарда является наиболее актуальной (Dermott М.М., et al., 2006).
Необходимо с новых позиций взглянуть на портальную гипертензию, расширить представление о ней как о системном многоуровневом процессе, изменяющем не только течение хронических заболеваний печени, но и влияние его на другие органы и системы (Апросина З.Г., 2006; Mullen К., 2006).
Цель исследования
Определить особенности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени для ранней диагностики ее патогенетического влияния.
Задачи исследования
1. Изучить взаимосвязь между параметрами гепатопортальной гемодинамики и степенью активности у больных хроническими гепатитами.
2. Оценить состояние почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности на фоне гипербилирубинемии.
3. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности.
4. Оценить морфо-гемодинамические изменения церебрального кровообращения у больных хроническими гепатитами различной степени активности.
5. Определить структурно-функциональное состояние сердца у больных циррозами печени различной стадии компенсации.
6. Уточнить роль хронической цереброваскулярной недостаточности в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии у больных циррозами печени.
7. Обосновать применение лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и параметров гепатопортальной гемодинамики в комплексной терапии хронических заболеваний печени.
Положения, выносимые на защиту
1. Процесс ремоделирования сердца у больных хроническими заболевания печени охватывает левые и правые отделы сердца, включает целый комплекс структурных изменений — собственное ремоделирование и нарушение диасто-лической функции сердца. Структурно-функциональные изменения сердца наблюдаются преимущественно на фоне выраженных изменений параметров гемодинамики в воротной вене и общей печеночной артерии с развитием ишемии печени. Метод ультразвуковой диагностики позволяет выявить ранние нарушения гемодинамики сердечно-сосудистой системы на фоне портальной гипер-тензии.
2. У больных хроническими гепатитами выраженной степени активности отмечается бессимптомное течение хронической цереброваскулярной недостаточности и дисфункции почечной гемодинамики на фоне гипербилирубинемии.
3. При циррозах печени печеночная энцефалопатия протекает на фоне цереброваскулярной недостаточности с морфологическими изменениями головного мозга от минимальных до необратимых.
4. Применение лизиноприла в комплексной терапии хронических заболеваний печени может быть использован для улучшения параметров гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональных показателей сердца.
Научная новизна
Впервые на основании использования высокоразрешающей цифровой ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана взаимосвязь между параметрами гепатопортального кровотока и уровнями аминотрансфераз, проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени.
Впервые установлено влияние портальной гипертензии в формировании особенностей гемодинамики сердечно-сосудистой системы. Оценены особенности ранних структурно-функциональных изменений сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности и циррозами печени в зависимости от стадии компенсации. Оценена роль изменений параметров церебральной гемодинамики в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии. Проведен мониторинг изменений параметров почечной гемодинамики и разработаны современные методы их коррекции у больных хроническими гепатитами различной степени активности с гипербилирубинемией.
Впервые изучены параметры гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональные изменения сердца на фоне применения лизиноприла в комплексной терапии портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени.
Практическая значимость
Разработан алгоритм комплексного ультразвукового обследования и показана его роль в своевременной диагностике структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных хроническими заболеваниями печени с наличием портальной гипертензии. Мониторинг гепатопортальной гемодинамики позволяет оценить синтетическую функцию печени, клиническое течение, эффективность терапии и исход хронических заболеваний печени.
Доказана целесообразность применения лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и портальной гипертензии в комплексной терапии хронических заболеваний печени.
Разработан метод коррекции дисфункции ренального кровотока у больных хроническими заболеваниями печени.
Личный вклад автора
Автор лично проводил все ультразвуковые исследования, клинические обследования и динамические наблюдения. Им проанализированы данные морфологического обследования в сопоставлении с ультразвуковыми параметрами, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва (2004); научно-практических межрегиональных конференциях врачей, Ульяновск, (2004, 2005, 2006, 2007); конференции «XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко, актуальные вопросы современной клинической медицины», Пенза (2004); Общероссийской конференции с международным участием «Паллиативная медицина-качество жизни пациентов», Ульяновск (2005); на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону (2003); 1-ом гепатологическом конгрессе Северо-Западной Школы гастроэнтеролога и гепа-толога, Санкт-Петербург (2007); научных конференциях и итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета (2006, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ (из них в изданиях ВАК - 9), в т.ч. 3 монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 98 рисунками и 62 таблицами. Библиография включает 340 источника, из них - 214 иностранных авторов.
Развитие энцефалопатии на фоне хронических заболеваний печени
Печёночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой обратимое нейроп-сихическое расстройство, осложняющее течение ХЗП (Adams R.D., Foley J.M., 1953; AiagilJe D., et al., 1986). Патогенез до конца не ясен (Aronson L., et al., 1996). В исследованиях показана дисфункция нескольких нейромедиаторных систем. При ПЭ наблюдается сложный комплекс нарушений, ни одно из которых не обеспечивает исчерпывающего объяснения (Bansky G., et al., 1989). В результате нарушения печеночного клиренса или периферического метаболизма у больных ЦП повышается уровень аммиака, нейротрансмиттеров и их предшественников, которые воздействуют на головной мозг (Basile A.S., Harrison P.M., 1994). Энцефалопатия при ЦП частично обусловлена портосистемным шунтированием, важную роль играют печеночно-клеточная (паренхиматозная) недостаточность и различные провоцирующие факторы (Batki G., Fisch H.U., Karlaganis G., 1987). Хронические нейропсихические нарушения наблюдаются у больных с наличием портосистемного шунтирования, при этом могут развиться необратимые изменения головного мозга. В таких случаях печеночно-клеточная недостаточность выражена относительно мало. Различные симптомы ПЭ, вероятно, отражают количество и тип образующихся «токсических» метаболитов и трансмиттеров (Bircher J., Haemmerli U.P., Scollo-Lavizzari G., 1971). В клинической картине, характерной для ПЭ, для удобства описания можно выделить расстройства сознания, личности, интеллекта и речи (Blanc P., Daures J - Р, Rouill-onJ-M, 1992).
Клиническая классификация может быть использована как часть клинического описания нейропсихических нарушений, в которых можно выделить стадийность (Sherlock S., Dule J., 1999):
При исследовании спинномозговой жидкости можно отметить, что давление спинномозговой жидкости нормальное, прозрачность ее не нарушена. У больных в печеночной коме можно обнаружить увеличение концентрации белка, но количество клеток не изменено (Morgan M.Y., 1995). В некоторых случаях наблюдается повышение уровня глутаминовой кислоты и глутамина (Morgan M.Y., etal., 1980).
При ПЭ на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявляются билатерально-синхронное уменьшение частоты и повышение амплитуды нормального ритма с частотой 8 - 13 в I с до 5-ритма с частотой менее 4 в 1 с (Morgan M.Y., 1990). Эти данные можно наиболее точно оценить, используя частотный анализ. Стимулы, вызывающие реакцию активации, например, открывание глаз, не влияют на основной ритм. Изменения появляются в лобной и теменной областях и распространяются к затылочным (Morgan.M.Y., Hawley К.М., 1987). При длительном течении ХЗП с постоянным повреждением нейронов колебания на ЭЭГ могут быть замедленными или учащенными и уплощенными (так называемые плоские ЭЭГ). Такие изменения могут «зафиксироваться» и не исчезать на фоне диеты (Morgan M.Y., et al., 1989). Изменения на ЭЭГ выявляются очень рано, еще до появления психических или биохимических нарушений. Они неспецифичны и могут также обнаруживаться при таких состояниях, как уремия, гиперкапния, недостаточность витамина В\2 или гипогликемия. У больных, страдающих заболеваниями печени и находящихся в ясном сознании, наличие на ЭЭГ таких изменений - достоверный диагностический признак (Mortensen Р.В., et al., 1988).
Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют обнаружить атрофические изменения в головном мозге даже у больных с хорошо компенсированным ЦП. Эти изменения обусловлены серьезным нарушением функции печени. Атрофия особенно выражена у больных с длительно персистирую-щей хронической ПЭ и усугубляется при алкоголизме (Thuluvath P.J., et al., 1995). При помощи КТ можно количественно оценить выраженность отёка головного мозга и атрофии коры, в том числе у больных с субклинической порто-системной ПЭ (Bernthal P., et al., 1987). Усиление сигнала с базальных ганглиев на Ті-взвешенных изображениях у больных ЦП, по-видимому, не связано с энцефалопатией, но коррелирует с концентрацией сывороточного билирубина (Thuluvath P.J., et al., 1995) и марганца в крови (Krieger D., et al., 1995).
При морфологическом исследовании отмечается, что макроскопически головной мозг может быть не изменен, однако приблизительно в половине случаев обнаруживается его отек (Adams R.D., Foley J.M., 1953; Uribe М., et al., 1987). При микроскопическом исследовании у больных, страдавших ЦП и умерших от печеночной комы, обнаруживается больше характерных изменений в астроцитах, чем в нейронах. Выявляется пролиферация астроцитов с увеличением ядер, выбухающими ядрышками, маргинацией хроматина и накоплением гликогена (Weber E.L., et al., 1982). При длительном течении заболевания структурные изменения могут стать необратимыми, и лечение оказывается неэффективным, развивается хроническая гепатоцеребральная дегенерация (Uribe М., et al. 1987; Vorobiof T.J., et al., 1988). При субклинической ПЭ у больных ЦП наблюдается клинически не проявляющееся нарушение психических функций, которое часто оказывается достаточным, чтобы вызвать распад установившегося стереотипа повседневной деятельности (Tarter R.E., et al., 1984). Возникают расстройства, сходные с последствиями повреждения лобно-теменной области головного мозга. Около трех четвертей больных ЦП без выраженных нейропсихических изменений допускают ошибки при выполнении психометрических тестов, причем нарушения выполнения операций более заметны для вербальных функций (Gitlin N., et al., 1986).
Наиболее часто развитию ПЭ способствует выраженная реакция организма на введение сильнодействующих диуретиков. Удаление большого объема ас-цитической жидкости при парацентезе также может ускорить развитие комы по неизвестному механизму (Patil D.H., et al., 1987).
Общая характеристика методов исследований
В соответствии с целью и поставленными задачами было обследовано 638 больных ХЗП. Диагноз заболеваний и верификация результатов ставились в полном соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1994). Перечень обязательных исследований был в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения». Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев. Распределение структуры заболеваний показано в табл. 2.1.
Все больные ХЗП были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 324 больных ХГ В и С, во вторую - 314 больных ЦП вирусной этиологии.
Согласно классификации хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994) все больные ХГ были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 112 больных с минимальной степенью активности, вторую подгруппу - 109 больных с умеренной степенью активности, в третью подгруппу были включены 103 больных с выраженной степенью активности.
Распределение больных по возрасту и полу показано в табл. 2.2.
Как следует из табл. 2.2., у больных ХГ минимальная степень активности наблюдалась до 50 лет (62,5%, п=70), напротив, выраженная степень активности отмечалась у больных старше 50 лет (72,8%, п=75). Средний возраст всех больных ХГ составил 35,7±2,5 лет, из них средний возраст больных с минимальной степенью активности - 29,9±3,8 лет, с умеренной степенью активности - 36,8±3,1 лет, выраженной степени активности - 51,2±2,9 лет. В группе больных ХГ анамнез заболевания с момента постановки диагноза колебался от 1 года до 13 лет, что в среднем составило 5,9+4,3 лет.
От общего количества больных ХГ маркеры HBV в фазе репликации были выявлены у 108 (33,3%), в фазе интеграции у 75 (23,1%) больных. Маркеры HCV в фазе репликации были выявлены у 79 (24,4%), в фазе интеграции у 62 (19,2%) больных.
На основе классификации Child-Pugh (1996) все больные ЦП были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу (Child А) составили 108 больных, вторую подгруппу (Child В) - 105 больных, в третью подгруппу (Child С) вошел 101 больной. Распределение больных циррозами печени по возрасту и полу показано в табл. 2.3.
Как следует из табл. 2.3., наибольшее количество (62,1%, п=195) больных ЦП наблюдалось в возрасте от 40 года до 60 лет (134 мужчин и 61 женщина). Средний возраст всех больных ЦП составил 48,3±4,2 лет. Продолжительность заболевания больных ЦП показана в табл. 2.4. Анализ данных, представленных в табл. 2.4., свидетельствует о том, что ЦП развивался преимущественно в течении 7-12 лет с момента установления диагноза (67,5%, п=212), что в среднем составило 10,8±2,8 лет.
Этиология заболевания больных ЦП представлена в табл. 2. Всем больным ХЗП проводились разносторонние клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Всем больным ХЗП проводилось исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С. Определялись антигены гепатита В (HBsAg, HBeAg), антитела к гепатиту В (AntiHBs, AntiHBe, AntiHBcor суммарные и классов М (IgM) и G (IgG)), антитела к гепатиту С (AntiHCV), определяемые методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Рош-Москва», а также полимеразной цепной реакцией (HCV RNA и HBV DNA) с использованием наборов фирмы "Литех" (Москва).
Для гисто-морфологической верификации диагнозов проводилась пунк-ционная биопсия печени по методу Мингини и почек под контролем проведения ультразвукового сканирования. Кроме того, объектом исследований печени, почек, головного мозга и сердца служил аутопсийный материал. Кроме того, при гистологическом исследовании гепатобиоптатов оценивалась активность процесса, определялись индекс гистологической активности и степень фиброза по V. J. Desmet et al. (1994).
Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики на фоне минимальной степени активности
В соответствии с целью и поставленными задачами было обследовано 638 больных ХЗП. Диагноз заболеваний и верификация результатов ставились в полном соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1994). Перечень обязательных исследований был в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения». Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев. Распределение структуры заболеваний показано в табл. 2.1.
Все больные ХЗП были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 324 больных ХГ В и С, во вторую - 314 больных ЦП вирусной этиологии.
Согласно классификации хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994) все больные ХГ были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 112 больных с минимальной степенью активности, вторую подгруппу - 109 больных с умеренной степенью активности, в третью подгруппу были включены 103 больных с выраженной степенью активности.
Распределение больных по возрасту и полу показано в табл. 2.2.
Как следует из табл. 2.2., у больных ХГ минимальная степень активности наблюдалась до 50 лет (62,5%, п=70), напротив, выраженная степень активности отмечалась у больных старше 50 лет (72,8%, п=75). Средний возраст всех больных ХГ составил 35,7±2,5 лет, из них средний возраст больных с минимальной степенью активности - 29,9±3,8 лет, с умеренной степенью активности - 36,8±3,1 лет, выраженной степени активности - 51,2±2,9 лет. В группе больных ХГ анамнез заболевания с момента постановки диагноза колебался от 1 года до 13 лет, что в среднем составило 5,9+4,3 лет.
От общего количества больных ХГ маркеры HBV в фазе репликации были выявлены у 108 (33,3%), в фазе интеграции у 75 (23,1%) больных. Маркеры HCV в фазе репликации были выявлены у 79 (24,4%), в фазе интеграции у 62 (19,2%) больных.
На основе классификации Child-Pugh (1996) все больные ЦП были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу (Child А) составили 108 больных, вторую подгруппу (Child В) - 105 больных, в третью подгруппу (Child С) вошел 101 больной. Распределение больных циррозами печени по возрасту и полу показано в табл. 2.3.
Как следует из табл. 2.3., наибольшее количество (62,1%, п=195) больных ЦП наблюдалось в возрасте от 40 года до 60 лет (134 мужчин и 61 женщина). Средний возраст всех больных ЦП составил 48,3±4,2 лет. Продолжительность заболевания больных ЦП показана в табл. 2.4. Анализ данных, представленных в табл. 2.4., свидетельствует о том, что ЦП развивался преимущественно в течении 7-12 лет с момента установления диагноза (67,5%, п=212), что в среднем составило 10,8±2,8 лет.
Этиология заболевания больных ЦП представлена в табл. 2. Всем больным ХЗП проводились разносторонние клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Всем больным ХЗП проводилось исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С. Определялись антигены гепатита В (HBsAg, HBeAg), антитела к гепатиту В (AntiHBs, AntiHBe, AntiHBcor суммарные и классов М (IgM) и G (IgG)), антитела к гепатиту С (AntiHCV), определяемые методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Рош-Москва», а также полимеразной цепной реакцией (HCV RNA и HBV DNA) с использованием наборов фирмы "Литех" (Москва).
Для гисто-морфологической верификации диагнозов проводилась пунк-ционная биопсия печени по методу Мингини и почек под контролем проведения ультразвукового сканирования. Кроме того, объектом исследований печени, почек, головного мозга и сердца служил аутопсийный материал. Кроме того, при гистологическом исследовании гепатобиоптатов оценивалась активность процесса, определялись индекс гистологической активности и степень фиброза по V. J. Desmet et al. (1994).
Лабораторные исследования включали общие анализы крови (с подсчетом числа тромбоцитов по Фонио) и мочи. Развернутый биохимический анализ крови включал определение концентрации билирубина (коньюгированной и неконьюгированной фракций), АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, тимоловой пробы, а также исследования на холестерин, (З-липопротеиды, общий белок и белковые фракции, иммуноглобулины, криоглобулины, остаточный азот. Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия). Показатели системы гемостаза состояли из определения протромбинового индекса (по Котовщиковой), толерантности плазмы к гепарину (по Сигу), концентрации фибриногена (по Румберг), фибриназной активности (по Сигу-Дукерту) и фиб-ринолитической активности (по Kowalsky).
Параметры реологических свойств крови изучались посредством автоматического ротационного аксиально-цилиндрического вискозиметра, в котором использован принцип свободно плавающего внутреннего цилиндра. Реологические параметры крови измерялись в диапазоне малых скоростей сдвига (от 10 до 140с"1), при скоростях ротационной насадки (Vp) от 0,437 до 1,43 с"1. Кажущаяся динамическая вязкость (тк) определялась по кривой г)к = (Vp) в точке Vp= 1с" . Изъятую из организма пробу крови разводили стабилизатором в сочетании 4:1. Коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ) рассчитывался по формуле Merille: КАЭ = (т0 / Н-Н0)3, где т0-предельное напряжение сдвига; Н— гематокрит; Н0-константа равная 5. Гематокрит определялся на центрифуге «Adamson», а коэффициент деформируемости эритроцитов (КДЭ) - на лазерном цитодифрактометре. Изучались следующие показатели реологии крови: кажущуюся динамическую вязкость (КДВ-тк), предельное напряжение сдвига (ПНС-То), коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), гематокрит (Н) и КДЭ. Для выявления ВРВП проводилась ФГДС на аппарате «Olympus» (Япония), 39 (6,1%) больным была выполнена лапароскопия аппаратом диагностической системы «К. Storz» (Германия).
Для исследования функции почек определялись общий анализ мочи и калий-натриевый баланс, проводилась проба Реберга-Тареева.
С целью определения нарушения оттока венозной крови из печени проводилась реогепатография на аппарате "Валента" (Рыбинск).
У больных с клиническими признаками печеночной энцефалопатии для оценки прогрессирования и стадии проводились тест Рейтана на соединение чисел, а также электроэнцефалография.
Ультразвуковая диагностика органов и сосудов брюшной полости, за-брюшинного пространства, центральной, церебральной и периферической ге-модинамик выполнялась на ультразвуковом аппарате «Aloka SSD - 5000» (Япония) мультичастотными конвексными датчиками 2,5 - 3,5 и 7,5 MHz в режимах энергетического и цветового картирования с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора.
Периферическая венозная гемодинамика
Из представленных табл. 5.6.-5.8. видно, что у больных ХГ различной степени активности размеры (длина, переднезадний размер, толщина паренхимы) почек статистически достоверно не отличались от размеров почек в контрольной группе. Также не выявлено статистически достоверных изменений параметров кровотока в сегментарных и междолевых артериях у больных ХГ (на фоне гипербилирубинемии и без нее) низкой и умеренной активности в сравнении с лицами контрольной группы. У больных ХГ выраженной степени активности без гипербилирубинемии уже отмечались нарушения почечной гемодинамики, которые были статистически недостоверными.
В тоже время у больных ХГ выраженной степени активности на фоне гипербилирубинемии отмечалось статистически достоверное изменение параметров кровотока в сегментарных и междолевых артериях в виде повышения значений индексов резистентности и пульсативности. При этом статистически достоверных изменений параметров максимальной и минимальной ЛСК в вышеперечисленных артериях не отмечалось, вероятно, поэтому выявлялись минимальные, как правило, нарушения паренхиматозной функции почек. Между тем, наибольшее повышение значения индексов резистентности и пульсативности отмечалось только в сегментарных артериях и составляло 0,88±0,05 и 1,24±0,07.
Таким образом, у больных ХГ выраженной степени активности на фоне гипербилирубинемии отмечались изменения почечной гемодинамики преимущественно за счет повышения сосудистого сопротивления.
Для изучения гемодинамики венозной (без клинических и объективных признаков варикозной болезни) и артериальной систем нижних конечностей у 160 больных ХГ различной степени активности были проведены исследования параметров кровотока в поверхностных бедренных венах (ПБВ), задних и передних большеберцовых артериях.
При визуализации ПБВ отмечались эхонегативный просвет, гладкая внутренняя поверхность, у 19,4% больных в просвете вен лоцировались створ 124
Результаты исследований артериальной системы у больных ХГ различной степени активности представлены в табл. 5.10.
У больных ХГ лоцировался одинаковый диаметр в парных артериях, слой интима-медиа лоцировался в виде непрерывной равномерной структуры толщиной до 1 мм у 69,4%), у 30,6% больных интима визуализировалась толщиной до 1,2 — 2,0 мм с образованием мелких атеросклеротических бляшек. При доп-плерометрии отмечался типичный трехфазный спектр кровотока без спектрального расширения и отсутствия локального ускорения кровотока. При статистической обработке полученных результатов не было получено статистически достоверных изменений параметров артериального кровотока у больных ХГ и лицами контрольной группы. Таким образом, по данным исследований сердечно-сосудистой системы у больных ХГ различной степени активности было установлено, что у больных ХГ выраженной степени активности уже проявляются изменения центральной и периферической гемодинамик, что необходимо учитывать у каждого конкретного больного.
![Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс]](/i/i/4277/206446.png "Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс] Мардарьева Светлана Владимировна")
