Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние двадцать лет в России и за рубежом отмечается стабильный рост числа пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), в том числе с ее терминальной стадией (ТХПН). К концу 2007г. в России заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 19483 пациента, страдающих терминальной ХПН [Томилина Н.А., 2008].
Известно, что патология сердечно-сосудистой системы (ССС) является ведущей причиной смерти пациентов на ЗПТ. В России у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, кардиоваскулярные осложнения являются причиной 51% смертельных исходов, у больных на перитонеальном диализе – 42,8%, у реципиентов почечного трансплантата – 26,5% [Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., 2007, 2008].
Лечение патологии сердца и сосудов у пациентов, получающих ЗПТ, остается достаточно сложным. И если в общей популяции такие классы препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторы, уже доказали свою высокую эффективность и безопасность, то сведения о применении этих лекарственных средств у больных, получающих лечение диализом, зачастую противоречивы [Guerin A.P., 2001, ., 2002, Coletta A.P., 2004, Abbott K.C., 2004]. В связи с этим большинство исследователей признают, что качество и продолжительность жизни пациентов на ЗПТ во многом определяется состоянием сердечно-сосудистой системы на додиализном этапе [Stack A.G., 2002, Paoletti E., 2006, Sarnak M.J., 2003, Hernandez D., 2007]. В этих условиях большое значение приобретает своевременное выявление и коррекция состояний, которые у больных, начинающих заместительную почечную терапию, могут стать факторами риска неблагоприятных исходов. К таковым в настоящее время относят артериальную гипертензию (АГ), гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ), сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца [Томилина Н.А., 2008].
Необходимость комплексного изучения патологии ССС у пациентов с преддиализной ХПН, определение методов адекватной терапии данных заболеваний, а также поиск возможностей по улучшению качества жизни больных и увеличению продолжительности додиализного периода послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
С помощью доступных для практического здравоохранения методов изучить структурно-функциональные особенности левого желудочка (ЛЖ) сердца, аорты и периферических артерий у больных с различными стадиями преддиализной ХПН, патогенетические механизмы формирования их дисфункции и возможности медикаментозной коррекции.
Задачи исследования.
-
Исследовать распространенность и степень выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка у больных в преддиализном периоде хронической болезни почек (ХБП), определить преобладающий тип ремоделирования ЛЖ, изучить показатели систолической и диастолической функции ЛЖ. Выявить предикторы развития кардиоваскулярной патологии в данной популяции больных.
-
Провести исследование показателей суточного мониторирования артериального давления (АД) у больных с ХБП, оценить значение данного метода обследования.
-
Исследовать скорость распространения пульсовой волны (СПВ) по аорте, плечевой и лучевой артериям с помощью оригинальной методики, разработанной на кафедре.
-
Изучить показатели качества жизни (КЖ) пациентов с ХБП, факторы, ассоциированные с их снижением, возможные методы коррекции.
-
На основании повторного обследования через 6 – 12 месяцев выявить динамику цифр АД, показателей ГЛЖ, его диастолической и систолической функции, а также СПВ по артериям различного типа на фоне применения различных схем гипотензивной терапии.
-
Исследовать факторы, ответственные за прогрессирование ХПН, определить приоритетные направления для медикаментозного вмешательства.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране проведено комплексное обследование ССС у пациентов с преддиализной почечной недостаточностью, включавшее диагностику изменений геометрии ЛЖ сердца, его систолической и диастолической функции, оценку показателей суточного мониторирования АД (СМАД), а также изучение с помощью оригинальной методики скорости пульсовой волны в артериях различного типа. Проведено исследование выраженности структурных и функциональных изменений сердца и сосудов на различных стадиях ХБП. Показана возможность их коррекции в результате проводившейся медикаментозной терапии.
Впервые в нашей стране проведена комплексная оценка кумулятивной почечной выживаемости в зависимости от различных гемодинамических и негемодинамических факторов. Показана высокая эффективность терапии ингибиторами АПФ, впервые продемонстрированы преимущества ингибитора АПФ с двойным путем элиминации (фозиноприла) в снижении темпов потери почечной функции.
Изучены показатели качества жизни у пациентов с ХБП, исследовано влияние на них различных факторов. Впервые установлена возможность улучшения КЖ в данной популяции больных на фоне приема ингибиторов АПФ.
Практическая значимость.
Результаты исследования позволили определить факторы, существенным образом влияющие на ремоделирование сердца и сосудов у пациентов в додиализном периоде ХПН. Показана возможность проведения адекватной гипотензивной терапии у больных с ХБП, а также важная роль суточного мониторирования АД в оценке ее эффективности. Подтверждено существенное влияние анемии, изменений фосфорно-кальциевого обмена, а также исходного состояния почечной функции и тяжести АГ на скорость потери почечной функции и качество жизни пациентов с преддиализной ХПН, что позволяет определить приоритетные направления в лечении. Продемонстрирована высокая эффективность применения иАПФ, в первую очередь фозиноприла, в замедлении темпов прогрессирования почечной недостаточности. Показана безопасность данной терапии у больных с ХБП.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и кардиологических отделениях ГКБ №12, Московском Городском Нефрологическом Центре.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и ГКБ №12, на конференции, посвященной 10-летию Московского Городского Нефрологического Центра (Москва, 2003г.), на IV конференции Российского Диализного общества (Санкт-Петербург, 2005г.), на XIV Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007г.)
Публикации.
По материалам диссертации публиковано 15 печатных работ в отечественной литературе, из них 9 в центральных изданиях.
Объем и структура работы.
![Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4481/206135.png "Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс] Айзенберг Леонид Владимирович")
![Функциональное состояние левого и правого желудочком сердца при артериальной гипертензии по данным тканевой доплер-эхокардиографии [Электронный ресурс]](/i/i/4339/190730.png "Функциональное состояние левого и правого желудочком сердца при артериальной гипертензии по данным тканевой доплер-эхокардиографии [Электронный ресурс] Герасимова Наталия Игоревна")
