Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о ремоделировании периферических артерий у реципиентов аллогеннои почки 13
1.1 Основные аспекты ремоделирования артерий 14
1.2 Нарушение функций артерий как следствие сосудистого'^ ремоделирования 17
1.3 Влияние факторов риска на сосудистое ремоделирование у пациентов с конечной стадией почечного заболевания 22
1.3.1 Артериальная гипертензия 24
1.3.2 Нарушения структуры и функции миокарда левого желудочка и их взаимосвязь с ремоделированием артерий 31
1.3.3 Дислипидемия 34
1.3.4 Сахарный диабет 36
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Планирование исследования 40
2.2. Характеристика выборки больных 40
2.3. Общеклинические методы исследования 42
2.4. Лабораторные методы исследования 44
2.5. Инструментальные методы обследования 44
2.6. Статистические методы анализа данных 47
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 49
3.1. Значение структурных изменений периферических артерий в разграничении атеросюїеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки 49
3.1.1. Роль потенциальных факторов риска атеросклероза в развитии структурных изменений артерий 64
3.2. Индекс резистентности артерий почечного трансплантата как маркер нарушения гемодинамики в трансплантированной почке и сочетанного ремоделирования периферических сосудов 69
3.2.1. Взаимосвязь индекса резистентности артерий трансплантата почки с ремоделированием сонных и бедренных артерий 71
3.3. Влияние сахарного диабета на характер поражения сосудов у пациентов с трансплантированной почкой 78
3.4. Взаимосвязь процессов ремоделирования сосудов и миокарда у реципиентов аллогенного трансплантата почки 84
3.4.1. Кальциноз клапанных структур сердца и структурные изменения периферических артерий 97
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 99
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Основные аспекты ремоделирования артерий
- Влияние факторов риска на сосудистое ремоделирование у пациентов с конечной стадией почечного заболевания
- Значение структурных изменений периферических артерий в разграничении атеросюїеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки
- Индекс резистентности артерий почечного трансплантата как маркер нарушения гемодинамики в трансплантированной почке и сочетанного ремоделирования периферических сосудов
Введение к работе
Актуальность работы
Хроническая болезнь почки (ХБП) является всемирной проблемой здравоохранения, что обусловлено глобальным ростом частоты патологии почек и увеличением числа- пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) гемодиализом и трансплантацией почки [189, 333];- В то же время эффективность ЗПТ ограничивается кардиоваскулярными заболеваниями; (КВЗ), которые являются" основной причиной заболеваемости и смертности [24,92,166-169,333]. В многочисленных исследованиях показано,, что при ХБП кардиоваскулярная патология возникает в среднем в 10-30 раз чаще, чем в общей; популяции [39,122-124]; Соответственно показатели кардиоваскулярной летальности в группах пациентов^ находящихся на= ЗПТ гемодиализом; сопоставимых по полу и возрасту, многократно превышают таковые в общей популяции, составляя от 40 до 60% всех случаев летальных исходов [333,192]. Так, частота смертности диализных пациентов, обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте от 55 до 64 лет превышает таковуюв общей популяцией в 65 раз, в три раза в возрастной группе старше 85 лет, а в возрасте от 25 до 34 лет -в 500 раз [122]. У реципиентов аллогенного трансплантата почки (АТП) КВЗ также являются основной причиной заболеваемости и смертности [24,164,92,242], и одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость почечного аллотрансплантата [241].
Наиболее частой причиной КВЗ у пациентов с ХБП являются окклюзивные атеросклеротические повреждения сосудов, главным образом, в артериях среднего калибра - коронарных, церебральных, сосудах нижних конечностей и почечного трансплантата [204,323]. У реципиентов АТП ишемическая/ болезнь сердца (ИБС) диагностируется в 15% случаев, причем в 10;5% наблюдений она развивается впервые после
трансплантации почки (посттрансплатационная ИБС de novo) [155,160,169,251,252,262]. Следует отметить, что более чем у 50 % пациентов первым проявлением ИБС является инфаркт миокарда или острый коронарный синдром. С другой стороны, при обследовании пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) без клинических симптомов ИБС перед трансплантацией почки в 30-50 % наблюдений выявляется безболевая ишемия миокарда [68,256]. Распространенность кардиоваскулярной патологии в целом и ИБС в частности у реципиентов АТП обусловлена процессами ускоренного развития атеросклероза, механизмы которого в настоящее время интенсивно изучаются [166-169,251,203,206].
Структурные изменения периферических и коронарных артерий сердца происходят в течение многих лет до возникновения первых клинических симптомов КВЗ. Со времени появления клинических симптомов, изменения сосудов и сердца уже являются неблагоприятными и медленно регрессируют при терапевтических вмешательствах. В этом отношении, раннее выявление структурных изменений артерий особенно важны, так как они наблюдаются у большинства пациентов при всех методах ЗПТ, включая почечную трансплантацию.
С внедрением в медицинскую практику ультразвуковых аппаратов высокого разрешения стало возможным использование метода триплексного ультразвукового сканирования периферических артерий для визуализации артериальной стенки, анализа толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и изучения процессов атерогенеза [174,242]. Большинство эпидемиологических и клинических исследований базируется на измерении толщины комплекса интима-медиа (КИМ), методе, впервые описанном Pignoli Р. и соавт. в 1986 году [263].
В эпидемиологических исследованиях в общей популяции установлена сильная связь между атеросклерозом сонных (СА) и
коронарных артерий. Полагают, что утолщение КИМ периферических артерий является маркером начальной стадии генерализованного атеросклероза, и связано с неблагоприятным риском КВЗ как в общей популяции, так и у пациентов с ХБП [25,66,110,141]. При этом исследования, оценивающие степень, прогрессирование и факторы риска ремоделирования артерий, в основном, касаются пациентов с ИБС, а исследования, связанные с ремоделированием артерий у пациентов с ХБП, немногочисленны и основаны, главным образом, на ретроспективном анализе [65,174,259].
Было показано, что при увеличении КИМ СА риск инфаркта миокарда возрастает в три раза, а скорость, с которой происходит это увеличение, является предиктором коронарной патологии [148,156]. Высокая распространенность атеросклеротических бляшек и утолщение КИМ СА были выявлены у пациентов с конечной стадией болезни почек. Так, атеросклеротические бляшки в С А были обнаружены у 50-60% пациентов, средний возраст которых составлял 50 лет, в то время как в общей популяции в группе, сопоставимой по возрасту, полу и уровню АД, они выявлялись только у 12-20% лиц [203,318]. Однако информации относительно ремоделирования артерий у реципиентов АТП представлено недостаточно.
Степень, тяжесть и распространенность атеросклероза в бассейнах периферических артерий у реципиентов АТП углубленно не изучалась. В связи с этим идентификация пациентов высокого риска прежде, чем произойдут сердечно-сосудистые события, раннее выявление бессимптомного атеросклероза и его связи с поражением сердца и магистральных артерий для ранней коррекции проводимой терапии и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучение взаимосвязи между структурными изменениями периферических артерий и атеросклеротическим поражением коронарных артерий, их возможной ассоциации с сердечно-сосудистыми факторами риска у реципиентов аллогенного трансплантата почки.
Задачи исследования
Проанализировать структурные изменения периферических артерий, оценить наличие взаимосвязи между ними и ИБС у реципиентов АТП.
Оценить взаимосвязь изменений общей сонной (ОСА) и общей бедренной артерий (ОБА) с традиционными факторами риска атеросклероза и с факторами риска, присущими посттрансплантационному периоду: системным воспалением, функциональным состоянием трансплантата, длительностью периода после трансплантации, гиперхолестеринемией и сахарным диабетом (СД) типа 2, индуцированными иммуносупрессивной терапией.
Установить критическую величину индекса резистентности (ИР) на разных уровнях сосудов трансплантата как маркера системного поражения периферических артерий у реципиентов АТП.
Определить основные маркеры, отражающие сочетанный процесс ремоделирования сосудистой системы и миокарда у реципиентов АТП.
Выявить ранние предикторы атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов АТП без клинических симптомов ИБС.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование изменений периферических артерий, артерий трансплантата и структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с АТП. Установлено, что у реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные
изменения периферических артерий вне зависимости от наличия или отсутствия ИБС.
Установлена взаимосвязь между изменениями ОСА, ОБА и традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для всей популяции реципиентов АТП (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, возраст, курение, наличие СД типа 2), а также длительностью послетрансплантационного периода, маркерами системного воспаления, суточной протеинурией. При этом взаимосвязь толщины КИМ, частоты возникновения атеросклеротических бляшек и стеноза ОСА и ОБА, индекса резистентности- артерий почечного трансплантата и структурных изменений миокарда отражают сочетанный процесс ремоделирования1 сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТИ.
Впервые выявлены ранние предикторы ИБС и, опосредованно, атеросклеротического< поражения коронарных артерий — структурные изменения периферических артерий и* критическая величина индекса резистентности (ИР) арочных артерий почечного трансплантата равная 80% и более, являющаяся маркером системного поражения периферических артерий у реципиентов АТП.
Практическая значимость
Полученные в результате проведенного исследования данные, позволили выявить взаимосвязь между структурными изменениями периферических артерий и традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для всей популяции реципиентов АТП, а также функцией трансплантата, что в полном объеме отражает процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТП. Указанные показатели структурных изменений периферических артерий и артерий трансплантата являются ранними предикторами- и- маркерами 'ИБС и, опосредованно, атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Это обуславливает высокую практическую значимость
допплерографического исследования периферических сосудов как скринингового метода верификации атеросклеротического поражения коронарных сосудов у реципиентов АТП.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные
изменения периферических артерий (ОСА и ОБА) вне зависимости от
наличия или отсутствия клинических проявлений ИБС.
2. Изменения периферических артерий взаимосвязаны с традиционными
потенциальными факторами риска атеросклероза для общей популяции
(возраст, курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, наличие
СД), а также с факторами риска, присущими посттрансплантационному
периоду — его длительность, наличие системного воспаления,
функциональное состояние почечного трансплантата, индуцирование
иммуносупрессивной терапией гиперхолестеринемии и сахарного диабета
типа 2.
3. Взаимосвязь толщины КИМ, частоты атеросклеротических бляшек и
стеноза ОСА и ОБА, ИР артерий почечного трансплантата и структурно-
функциональных изменений миокарда отражает сочетанный процесс
ремоделирования сердечно-сосудистой системы у реципиентов АТП.
4. Критической величиной ИР арочных артерий почки, являющейся
маркером системного поражения периферических артерий у реципиентов
АТП является 80% и более.
5. Выраженные структурные изменения периферических артерий
(ОСА, ОБА), величина ИР артерий почечного трансплантата, структурно-
функциональные изменения миокарда, кальциноз структур клапанного
аппарата сердца являются ранним предиктором атеросклеротического
поражения коронарных артерий у реципиентов АТП без клинических симптомов ИБС.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Московского городского нефрологического центра ГКБ № 52 г. Москвы, а также в педагогической работе кафедр терапии №1 и нефрологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
1. На IV конференции Российского диализного общества (11-13 сентября
2005 года, Санкт-Петербург, Россия).
2. На V Всероссийском конгрессе эндокринологов (29 октября -2 ноября
2006 года, Москва, Россия).
3. На совместной научной конференции кафедр терапии №1 и
нефрологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, врачей ГКБ №52 г.
Москвы 19 ноября 2007 года, г. Москва, РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований и 2 работы в иностранной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 331 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 22 таблицами.
Основные аспекты ремоделирования артерий
В конце 90-х годов прошлого столетия в клиническую практику вошел термин «ремоделирование», который сначала был отнесен к сердечно-сосудистой системе — ремоделирование сосудов, сердца [91,131], а затем и к другим органам, в частности к почкам — ремоделирование почечного интерстиция [138]. Суть этого термина заключается в способности органа изменять свое структурное состояние и геометрическую модель в ответ на длительное воздействие патологических факторов. Ремоделирование сосудов обычно начинается как адаптационный процесс в ответ на изменение состояния гемодинамики или активности тканевых и циркулирующих гуморальных факторов. Однако на смену длительно существующей адаптации приходят нарушения структуры сосудов в ответ на прямое повреждение (в том числе токсичными веществами и метаболитами), воздействие атерогенных факторов или изменение гемо динамической нагрузки (рис. 1) [131].
Структурные изменения, обусловленные нарушением гемодинамики, включают изменение просвета сосуда и утолщение стенки артерии вследствие активации, пролиферации и перестройки гладкой мышечной ткани, атак же клеточного и внеклеточного матрикса [89,131,163,231,351].
В то время как острые изменения гемодинамики, вызывают адаптацию вазомоторного тонуса [159,228], хронические патологические воздействия приводят к изменениям геометрии и структуры стенки сосуда, которые могут рассматриваться как адаптивные реакции на длительные гемодинамические перегрузки [231,133,134,325].
Характеристики артериального ремоделирования зависят в значительной степени от характера гемодинамических сдвигов, воздействующих на сосуд и состояние эндотелия [324,325]. Артериальное давление - основной фактор кругового напряжения и растяжимости артериальной стенки. Согласно закону Лапласа круговое напряжение (8) прямо пропорционально артериальному трансмуральному давлению (Р) и радиусу (г), и обратно пропорционально толщине артериальной стенки (h) согласно формуле: S=Pr/h.
Реагируя на увеличение АД или радиуса артерии, растяжимость поддерживается в пределах физиологического диапазона за счет утолщения стенки сосуда с нормальным внутренний диаметром. 6 Нарушения кровотока - результат касательного напряжения и сократимости сосудистой стенки [239]. Касательное напряжение (т), прямо пропорционально ударному объему (Q) и вязкости крови (п) и обратно пропорционально радиусу (г) сосуда, согласно формуле: т= QTI/ЯХЗ (рис. 3). Экспериментальные и клинические данные демонстрируют, что острое и хроническое увеличение кровотока в артериях вызывает пропорциональное увеличение просвета сосуда, тогда как его снижение уменьшает внутренний диаметр артерии [163,187,322]. Расширение артерий и поддержание большого выброса крови после создания артерио-венозной фистулы, является примером ремоделирования, вызванного нарушением кровотока [133]. В этой ситуации диаметр сосуда увеличивается в физиологических пределах. Увеличение внутреннего диаметра артерии обычно сопровождается гипертрофией артериальной стенки и увеличением комплекса интима-медиа (КИМ) (при увеличении радиуса и напряжения стенки сосуда), так как круговое и касательное напряжения взаимосвязаны. Большинство эпидемиологических и клинических исследований базируется именно на измерении толщины КИМ - методе, впервые описанном Pignoli Р. и соавт. [263]. Современная допплер-ультрасонография с высокой разрешающей способностью позволяет визуализировать артериальную стенку и анализировать КИМ периферических сосудов, таких как сонная и бедренная артерии, а также исследовать артерии трансплантата почки. Утолщение КИМ на любом локальном участке, как полагают, является маркером начальной стадии генерализованного атеросклероза [239,242,259] и связано с повышенным сердечно-сосудистым риском как в общей популяции [65,141,156,210,217,237], так и у пациентов с конечной стадией заболеваний почек (КСЗП) [86,130,137,139]. Так, было показано, что у пациентов с величиной КИМ общей сонной артерии (ОСА) более 1,15 мм вероятность ишемической болезни сердца (ИБС) возрастает до 94%, при этом значимый стеноз ветвей дуги аорты выявляется у них в 16,6% случаев
В крупных эпидемиологических исследованиях были получены данные о высокой значимости толщины КИМ ОСА как величины, характеризующей не только состояние артериальной стенки, но и предиктора развития и прогрессирования атеросклероза, ИБС, ГМЛЖ у реципиентов аллогенной почки (РАП) [86]. При этом КИМ ОСА может быть использован в мониторинге эффективности гиполипидемической терапии [221, 229,240].
Влияние факторов риска на сосудистое ремоделирование у пациентов с конечной стадией почечного заболевания
Представленные «классические» варианты структурных изменений сосудов, развиваются под воздействием ряда причин. Наиболее частыми являются артериальная гипертензия (АГ), обусловливающая высокую гидравлическую и гемодинамическую нагрузку на сосуд, сердечная недостаточность, атеросклероз, приводящий к полной закупорке сосудов, хроническая почечная недостаточность (ХПН), особенно терминальная стадия, со свойственными метаболическими и гормональными нарушениями.
Чаще всего в условиях определенной патологии ремоделирование сосудов имеет доминирующий причинный фактор [299,305,342]. Однако при развитии КСЗП, спектр факторов риска для развития и прогрессирования ремоделирования артерий чрезвычайно велик и разнообразен. Он включает, с одной стороны, факторы, прямо ассоциируемые с атеросклерозом, — нарушения липидного и углеводного обмена, АГ, возраст, пол, вредные привычки (алкоголь, курение) [44,45,179,182,184,185,313]. С другой стороны, при КСЗП действуют факторы, прямо связанные с уремическим синдромом [31,33,87,205,255,295,353], который включает в себя воздействие уремических токсинов, водно-электролитные нарушения (нарушения кальциево-фосфорного обмена, воздействия на сосуды паратгормона, витамина D), перегрузку объемом (анемия, АГ, наличие артериовенозного шунта) [302,303,308]. Ремоделирование сосудов, возникающее вследствие уремии, обозначают как артериосклеротическое [298].
Таким образом, при КСЗП существует целый комплекс факторов, влияющий на структуру и функцию сосудов. При этом процессы атеросклероза и артериосклероза часто сосуществуют. Их совместное воздействие определяет ряд особенностей ремоделирования сосудов при КСЗП. Кроме того, у РАП к вышеописанным факторам риска присоединяются дополнительные [2,80,145,188,258,260]. В целом, основные факторы риска у РАП можно разделить на три категории:
«традиционные», такие как возраст, пол, сахарный диабет (СД), АГ, гиперлипидемия, курение [288,289,347,350]. Около трети больных в возрасте 65-74 лет погибают в течение первого года заместительной почечной терапии от ИБС, 12% -от инфаркта миокарда, у 20% наблюдается атеросклеротическое поражение периферических артерий, у 11% - цереброваскулярная энцефалопатия [13,106,107,111]. Курение увеличивает риск осложнений после трансплантации, проявления сердечно-сосудистой патологии, снижает выживаемость пациентов и пересаженной почки [96,104,167,304,313].
факторы риска, связанные с посттрансплантационым статусом и его осложнениями (иммуносупрессия, вазотоксичность циклоспоринов, реакции отторжения трансплантата, вирусные инфекции, например цитомегаловирус (ЦМВ)). Инфекции являются одним их механизмов развития системного атеросклероза. Увеличение частоты ЦМВ и других инфекций вносит свой вклад в развитие ангиопатии при хронической трансплантационной недостаточности (ХТН) [12,13,15,16,309]. Кроме того, еще одним фактором риска патологии, сосудов у РАП являются факторы воспаления. Исследователями были выявлены ассоциации между уровнем С-реактивного белка и атеросклерозом сонных артерий [48,249,285,349,354].
факторы риска, связанные с хроническим нарушением функции трансплантанта, такие как анемия [213,214], повышенное употребление соли и воды, гипергомоцистеинемия [29,57,108, 119,125,132,174,180,226]. Гипергомоцистеинемия может приводить к повреждению эндотелия сосудов трансплантата, а у РАП повышенный уровень гомоцистеина - не редкость. Уровень гомоцистеина отрицательно коррелирует с функцией почечного трансплантата [280].
Таким образом, вызывает интерес изучение особенностей ремоделирования артерий у РАП, обусловленного АГ, ГМЛЖ, дислипидемией и атеросклерозом, ИБС и СД.
Значение структурных изменений периферических артерий в разграничении атеросюїеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки
Среди 128 обследованных реципиентов АТП ишемическая болезнь сердца диагностирована у 65 (50,8%), среди которых 29 (44,6%) пациентов перенесли инфаркт миокарда, 17 (26,2%) страдали стенокардией напряжения ФК П-Ш, у 15 (23,1%) при холтеровском мониторировании ЭКГ была выявлена безболевая ишемия миокарда, у 17 (26,2) пациентов при ЭхоКГ исследовании выявлено нарушение сегментарной сократимости миокарда.
У реципиентов АТП ИБС достоверно чаще сочеталась с цереброваскулярной болезнью по сравнению с группой пациентов при ее отсутствии (р 0,001). Реципиенты АТП были сопоставимы по полу и возрасту (табл.2).
Отмечены достоверные межгрупповые различия в частоте некоторых традиционных потенциальных факторов риска атеросклероза между реципиентами АТП (табл. 3). Так, реципиенты АТП с ИБС были старше (р=0,007) и чаще курили (р 0,05). Установлено, что при развитии СД типа 2, индуцированного иммунносупрессивной терапией, достоверно чаще регистрировалась ИБС, чем при его отсутствии (12,3%) и 1,6%, соответственно; р=0,04). В то же время достоверных различий в частоте ИБС при наличии СД типа 1 не установлено. Гиперхолестеринемия и более высокие уровни систолического и диастолического АД были характерны для всей популяции пациентов с ТП в целом вне зависимости от наличия или отсутствия ИБС.
Однако наличие взаимосвязи между уровнем холестерина в сыворотке, структурными изменениями периферических артерий (рис. 1,2), длительностью посттрансплантационного периода (рис.3) у реципиентов АТП свидетельствует о том, что структурные изменения ОСА и ОБА возникают не только при наличии ИБС, но и у бессимптомных реципиентов АТП.
Установлено, что у реципиентов АТП с ИБС показатели уровней Сг в сыворотке крови и суточной протеинурии были достоверно выше, а клиренс Сг - достоверно ниже, по сравнению с пациентами без ИБС, что свидетельствовало о более частой дисфункции почечного трансплантата при наличии ИБС. В биохимических показателях крови между обследованными пациентами и группой контроля выявлены статистически значимые различия в уровнях острофазовых белков (СРБ, ферритин), отражающих наличие системного воспаления.
Установлены статистически значимые межгрупповые различия допплерографических показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки сонных и феморальных артерий, наличие и степень стеноза, а так же частоту и структуру атеросклеротических бляшек у реципиентов АТП и в группе контроля (табл. 4).
Установлена связь между толщиной КРІМ и наличием атеросклеротических бляшек в артериях, которые были выявлены у 48 из 96 реципиентов АТП и только у одного из 15 лиц группы контроля (табл.4). Так, частота атеросклеротических бляшек в группе контроля составила 6,7% случаев, в то время как у реципиентов АТП при отсутствии ИБС - 27,1%, а при ее наличии - 86,5% наблюдений (рис.7).
На рис. 8-10(a) представлено ультразвуковое сканирование сонных артерий, характеризующее состояние сосудистой стенки, наличие и структуру атеросклеротических бляшек, и степень стеноза сонных артерий у реципиентов АТП.
Необходимо отметить, что, несмотря на достоверно более частое наличие стеноза ОСА и сочетанного стеноза ОСА и ОБА (35,1% и 51,4% случаев, соответственно) у реципиентов АТП с ИБС, у пациентов с ТП без ИБС также выявлялся бессимптомный стеноз ОСА и сочетанный стеноз ОСА с ОБА, составивший 11,9% и 15,2% наблюдений (р=0,013 и р 0,001, соответственно).
Установлена достоверная взаимосвязь между толщиной КИМ, частотой стеноза ОСА (р=0,002) и ОБА (р=0,012), степенью его выраженности и длительностью периода после трансплантации почки (рис. 12-14).
С целью подтверждения полученных нами данных о взаимосвязи между толщиной КИМ, частотой атеросклеротических бляшек и стенозом ОСА было проведено сравнение групп пациентов с наличием и отсутствием атеросклеротических бляшек в ОСА вне связи с сопутствующей ИБС. Установлена связь между традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза у реципиентов АТП и развитием атеросклеротических бляшек (табл. 5).
Так, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА оказалось достоверно связано с мужским полом (р=0,003), возрастом (р 0,001), более высоким уровнем холестерина (р 0,001), большим ИМТ (р=0,013) и длительностью периода после ТП (р 0,001). Кроме того, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА сочеталось с увеличением толщины КИМ ОСА и ОБА QXO,OOI).
Следует отметить наличие у пациентов с атеросклеротическими бляшками более высоких уровней суточной протеинурии (р=0,027) и СРБ (р 0,05), являющихся маркерами системного воспаления. При этом выявлена взаимосвязь между концентрацией СРБ, частотой выявления атеросклеротических бляшек и их структурными изменениями (рис. 15).
Индекс резистентности артерий почечного трансплантата как маркер нарушения гемодинамики в трансплантированной почке и сочетанного ремоделирования периферических сосудов
Атеросклероз представляет собой генерализованную болезнь артериальных сосудов, которая может прогрессировать и регрессировать в зависимости от множества факторов. Этот динамический процесс характеризуется ремоделированием сосудов, которое происходит в течение длительной доклинической стадии и проявляется эндотелиальной дисфункцией и постепенным утолщением интимы и медии. Первая клиническая манифестация сердечно-сосудистой патологии часто возникает в стадии далекозашедшего ате-росклеротического процесса.
В последние годы исследования были главным образом направлены на идентификацию маркеров раннего атеросклероза. В настоящее время доступны различные неинвазивные методы раннего выявления изменений стенок артериальных сосудов, эндотелиальной дисфункции и кальцификации коронарных артерий [6,311]. Данная информация не может быть получена при обычной контрастной ангиографии или магнитно-резонансной томографии. Поэтому ультрасонография вследствие неинвазивного характера, легкости применения и воспроизведения является одним из методов выбора, с помощью которого и определяется толщина КИМ периферических артерий, особенно сонных и феморальных, анатомическая степень атеросклероза, его прогрессия, что позволяет оценить сердечно-сосудистый риск [25,66]. Доказательствами информативности ультрасонографии послужили корреляции изменений сонных артерий с патогистологическими измерениями [110,141,156]. На основании эпидемиологических и клинических исследований, базирующихся на измерении толщины КИМ СА, было установлено, что толщина КИМ - маркер ранних атеросклеротических изменений [25], а скорость, с которой происходит это увеличение, является предиктором коронарной патологии [263,323]. Как было показано в эпидемиологическом исследовании, утолщение КИМ часто связано с КВЗ [71]. Установлено, что толщина КИМ увеличена в группах пациентов или в общей популяции с несколькими сердечно-сосудистыми факторами риска, и является независимым фактором повышенного риска инфаркта миокарда и инсульта [242]. Прогностическая ценность толщины КИМ может использоваться с целью стратификации факторов риска и первичной профилактики кардиоваскулярного риска у бессимптомных пациентов [25].
Наиболее частой причиной КВЗ у пациентов с хронической болезнью почек является атеросклероз. Более чем в 50 % наблюдений у этих пациентов первыми симптомами ИБС являлись инфаркт миокарда или другие коронарные синдромы. Кроме того, отмечено, что приблизительно у 25 % пациентов с болью в области сердца не было сужения коронарных артерий [220]. Считают, что болевой синдром в данных случаях обусловлен наличием поражения мелких сосудов и микроциркуляторной дисфункцией. С другой стороны, при обследовании пациентов с ХПН без клинических симтомов ИБС перед проведением трансплантации почки в 30-50 % наблюдений выявляется безболевая форма ишемии.
Всё вышеизложенное явилось обоснованием работы, цель которой -изучение взаимосвязи между структурными изменениями периферических аретерий и атеросклеротическим поражением коронарных артерий у реципиентов АТП.
Для реализации намеченной программы были изучены данные 128 РАП, обследованных в г. Москве, а так же 15 пациентов группы сравнения. Все пациенты были обследованы с использованием методик, приводимых в главе «Материалы и методы исследования». Полученные разультаты были подвергнуты статистическому анализу.
Принципиальным выводом нашего исследования является тот факт, что структурные изменения периферических артерий обычны у реципиентов АТП. Основным проявлением поражения сосудов было увеличение толщины КИМ и наличие атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях. Установлено, что структурные изменения ОСА и ОБА выявляются у реципиентов АТП не только при наличии ИБС, но и при отсутствии клинических симптомов. Кроме того, у бессимптомных реципиентов АТП отмечено не только утолщение КИМ, но частое наличие атеросклеротических бляшек в исследуемых артериях. Выявлено, что при наличии атеросклеротических бляшек толщина КИМ увеличена больше, чем при их отсутствии. С другой стороны, у реципиентов АТП без установленных атеросклеротических бляшек КИМ был также существенно увеличен в сравнении со здоровыми лицами контрольной группы. Увеличение КИМ у пациентов с АТП без ИБС обусловлено тем фактом, что изменение толщины КИМ является маркером атеросклеротических изменений сосудистой стенки, особенно в сочетании с атеросклеротическими бляшками, и отражает наличие ранней доклинической стадии атеросклероза [306].
При интерпретации данных результатов важно отметить, что причиной ремоделирования артерий у пациентов с конечной стадией болезни почек могут быть два различных патологических процесса. Во-первых, это локальное атеросклеротическое поражение, преимущественно интимальное, которое приводит к окклюзивной артериальной болезни. Во-вторых, это артериосклероз, первично диффузный, медиальный, приводящий к повышению жесткости стенки артерии и развивающийся с возрастом и при наличии АГ [244,321].
