Введение к работе
Актуальность темы
Совершенствование методов ранней диагностики, лечения и динамического наблюдения за больными с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) представляется особенно актуальной задачей в связи с тем, что они широко распространены и являются главной причиной высокой смертности и инвалидизации. В этом ряду печальное «лидерство» занимает артериальная гипертензия (АГ), которая является одним из наиболее распространенных ССЗ среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в России [Алмазов В.А., 2000; Гогин Е.Е., 2006; Оганов Р.Г., 2008; Фомин И.В., 2007].
Ведущие позиции среди основных причин сокращения жизни при АГ принадлежат наиболее грозным её осложнениям: мозговому инсульту, инфаркту миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.
В настоящее время достигнуты несомненные успехи в первичной и вторичной профилактике, диагностике и лечении АГ, установлены основные механизмы формирования и прогрессирования АГ, создана концепция поражений органов-мишеней (ПОМ) при АГ, раскрыт патогенез развития сердечнососудистых осложнений АГ, появляются всё новые антигипертензивные препараты, определены подходы к немедикаментозной и медикаментозной антигипертензивной терапии (АГТ) с учетом стратегии сердечно-сосудистого риска [Бойцов С.А., 2006; Мартынов А.И., 2000; Симоненко В.Б., 2007].
Эти подходы реализуются и в отношении так называемой артериальной гипертензии на рабочем месте (АГРМ), которую рассматривают как один из вариантов стресс-индуцированной АГ (СИАГ), ведущее значение в формировании которой имеет хронический эмоциональный стресс [Багмет А.Д., 2002; Бойцов С.А., Багмет А.Д., Линчак P.M., 2007; Замотаев Ю.Н., Еникеев А.Х., 2010; Юрковский О.И., Замотаев Ю.Н., Коломоец Н.М., 2010].
Современные представления о сути СИАГ во многом определены ещё в трудах выдающихся отечественных кардиологов - Г.Ф.Ланга [1950] и А.Л.Мясникова [1965]. Росту интереса к этой проблеме способствовало как углубление знаний по проблеме АГ, так и широкое внедрение метода суточного мониторирования АД (СМАД) при обследовании больных с АГ не только в условиях стационарных лечебно-профилактических учреждений, но и в амбулаторной практике [Брюховецкий А.Г., Николаевский Е.Е., Беледа Р.В., 1986; Ивашкин В.Т., 2001; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю., Калинин А.Н., 1997; Lenfant С, 2005].
Однако клинические и патогенетические особенности АГРМ изучены недостаточно. Это связано с мозаичностью патогенеза и клинических проявлений АГРМ и недостаточной изученностью тех факторов, через которые реализуются основные механизмы сердечно-сосудистого ремоделирования [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002].
\ :с
Прежде всего, речь идет об эндотелиальной дисфункции (ЭДФ) и её значении в модуляции сердечно-сосудистого риска у здоровых лиц и больных с АГ. К настоящему времени стало известно, что формирование АГ сопряжено не только с состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия [Агеев Ф.Т., 2003; Гогин Е.Е., 2003; Коломоец Н.М., 2001; Steinberg Н., Baron А., 2002].
Представляется чрезвычайно важным вопрос о подборе антигипертензивных препаратов для АГТ при АГРМ у больных, которые выполняют особо важные функции в ходе своей служебной деятельности. Эти препараты не должны приводить лишь к «косметической» коррекции АГ и вызывать эффекты, которые снижают их работоспособность и ослабляют внимание [Анитов Ю.М., 2003; Новоженов В.Г., Белков С.А., Стародубцев А.К., 2003; Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О., 2005].
Вполне очевидно, что своевременное и адекватное решение этих вопросов позволит решить задачи, связанные с диагностикой и лечением АГРМ.
Цель работы: изучить клинические проявления, особенности установления диагноза, состояние эндотелиальной функции и эффекты применения высокоселективного бета-блокатора при артериальной гипертензии на рабочем месте.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинических симптомов при артериальной гипертензии на рабочем месте, а также частоту и структуру определяющих стратификацию отдельных факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
-
Изучить результаты проведения суточного мониторирования и суточные профили артериального давления при артериальной гипертензии на рабочем месте.
-
Изучить сосудо двигательную и нитроксидпродуцирующую функции эндотелия при артериальной гипертензии на рабочем месте, клинико-патогенетическое значение эндотелиальной дисфункции при различных категориях стратифицированного риска, уровнях повышения артериального давления и вариантах суточных профилей артериального давления.
-
Оценить результаты лечения артериальной гипертензии на рабочем месте при назначении больным высокоселективного бета-блокатора небиволола, а также его влияние на функции эндотелия.
Научная новизна
1. Проведено сравнительное изучение клинических особенностей, показателей СМАД и суточных профилей АД (СПАД), показателей, отражающих функции эндотелия при АГРМ, в сравнении с группой больных АГ стабильного течения. Было показано, что АГРМ имеет те же симптомы, что
и АГ стабильного течения, но в большинстве случаев она протекает субклинически, с нормотонией вне служебной деятельности.
2. Показано, что в структуре больных с АГРМ преобладают пациенты
со средним (26%), высоким (39%) и очень высоким риском (20%), а наиболее
часто были отмечены повышения АД II (38%) и III (27%) степени.
При этом у больных с АГРМ наиболее часто были выявлены следующие факторы риска (ФР): курение (29-72% при различных категориях риска), дислипидемия (ДЛП) (36-79%), семейный анамнез ранних ССЗ (18-62%) и абдоминальное ожирение (АО) (24-74%).
-
Показано, что при высоком и очень высоком риске частота встречаемости (ФР) была одинаковой как у больных с АГРМ, так и при АГ стабильного течения, но при низком и среднем риске частота их встречаемости у больных с АГРМ оказалась в 1,5-2 раза большей. Среди ПОМ, выявляемых у больных с АГРМ при высоком риске наиболее часто прослеживались: гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (90%), поражения сосудов (56%) и микроальбуминурия (МАУ) (26%) как в виде единственного проявления, так и в сочетаниях.
-
Представлены доказательства, что у больных с АГРМ при очень высоком риске среди ассоциированных клинических состояний (АКС) наиболее часто выявляются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие болезни сердца (93%), гипертоническая ретинопатия (ГР) (74%) и заболевания периферических артерий (74%). В большинстве наблюдений ИБС, ГР и заболевания периферических артерий выступали в сочетаниях, в том числе и с другими АКС (ЦВБ и заболеваниями почек).
-
Кроме того, было показано, что при АГРМ отмечаются значимые сдвиги среднесуточного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), среднесуточного индекса времени (ИВ), индекса площади (ИП), вариабельности, суточного индекса (СИ) САД и ДАД. При этом среди показателей, характеризующих «нагрузку давлением», наиболее значимыми являлись показатели среднесуточного ИВ и ИП САД и ДАД, а также СИ САД. При АГРМ одновременно с увеличением категорий риска происходит перераспределение СПАД в сторону неблагоприятных типов: non-dippers, over-dippers и night-peakers.
-
Показано, что с увеличением длительности и выраженности АГРМ наблюдается угнетение сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия - ЭДФ, что проявляется снижением показателей, характеризующих эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД), суммарную нитроксид (NO)-aKTHBHocTb и индекс реактивности эндотелия (ИРЭ). Установлено, что выраженность ЭДФ у больных с АГРМ связана не только со степенью повышения АД, но и с типами СПАД.
-
Установлено, что монотерапия небивололом обеспечивает при АГРМ положительные многоцелевые эффекты: приводит к достижению целевых показателей АД, снижению доли больных с неблагоприятными типами СПАД, а также к снижению ЭДФ.
Практическая значимость
При АГРМ на фоне амбулаторной нормотонии выявляются клинические черты, в большинстве наблюдений свидетельствующие о длительном существовании сочетанного воздействия ФР АГ, развития ПОМ и АКС.
Выявление отдельных ФР и их сочетаний, признаков ПОМ и симптомов АКС даже на фоне нормальных показателей АД требует проведения детального обследования для исключения АГ с проведением СМАД на рабочем месте. Важным подтверждением возможных клинических трансформаций при АГРМ следует считать выявляемую ЭДФ.
Кроме того, показано, что у больных с АГРМ высокой информативностью обладают результаты комплексного детального анализа клинических проявлений, итогов оценки СМАД и выраженности ЭДФ. Их изменения имеют у больных с АГРМ закономерную динамику, позволяют получить дополнительные данные, свидетельствующие об исходах АГ. Эти сопоставления имеют значение для установления объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с АГРМ.
В качестве медикаментозного средства, используемого в виде монотерапии, для коррекции АГРМ, достижения прогностически благоприятных типов СПАД (dipper) может применяться небиволол (антигипертензивный препарат из группы вазодилатирующих бета-блокаторов), который приводит не только к нормализации показателей АД, но и снижает у больных выраженность ЭДФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Артериальная гипертензия на рабочем месте диагностируется только
после проведения суточного мониторирования артериального давления, а его
результаты позволяют уточнить степень повышения артериального давления,
параметры «нагрузки давлением» и его суточные профили.
-
При артериальной гипертензии на рабочем месте выявляются клинические особенности, свидетельствующие о «напряженности» воздействия на них отдельных факторов риска и их сочетаний, о частом развитии и значимых поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
-
С увеличением категорий стратифицированного риска при артериальной гипертензии на рабочем месте происходит перераспределение суточных профилей артериального давления в сторону прогностически неблагоприятных типов.
-
У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте с увеличением выраженности повышения артериального давления, при сочетанном воздействии факторов риска, увеличении выраженности поражений органов-мишеней и при ассоциированных клинических состояниях нарастает эндотелиальная дисфункция, которая проявляется угнетением сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия.
-
Применение вазодилатирующего бета-блокатора (небиволола) в виде монотерапии при артериальной гипертензии на рабочем месте приводит к
достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей, снижению выраженности эндотелиальной дисфункции.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации используются в практической деятельности ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России», ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России», а также используются в учебном процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на: VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной: качество жизни» (Москва, 2002 г.), Ill Международном научно-практическом конфессе «Человек в экстремальных условиях: проблемы здоровья, адаптации и работоспособности» (Москва. 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2003 г.), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний», посвященной 70-летию кафедры военно-морской госпитальной терапии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Всеармейской научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении» (Москва, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: вчера и сегодня», посвященной 105-летию открытия звукового метода измерения АД Н.С.Коротковым (Москва, 2010 г).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 2 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.
