Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний у женщин постменопаузального периода (обзор литературы ) 12
1.1. Распространенность нарушений микроциркуляции при артериальной гипертонии '. 12
1.2. Патогенез сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе 17
1.3. Особенности вегетативных нарушений у женщин в постменопаузе 21
1.4. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы у женщин
постменопаузального периода 27
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Материалы и методы исследования 41
ГЛАВА 3. Особенности микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления и степени тяжести климактерического синдрома 50
3.1. Изменения показателей микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления 50
3.2. Изменения показателей микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с АГ 1 степени и климактерическим синдромом 54
3.3. Изменения показателей микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с АГ 2 степени и климактерическим синдромом 56
ГЛАВА 4. Особенности вариабельности ритма сердца у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени артериальной гипертонии и степени тяжести климактерического синдрома 61
4.1. Вариабельность сердечного ритма у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени артериальной гипертонии 61
4.2. Вариабельность сердечного ритма у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией 1 степени в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома 64
4.3. Вариабельность сердечного ритма у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией 2 степени в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома 66
ГЛАВА 5. Влияние гипотензивной терапии и заместительной гормональной терапии на показатели микроциркуляции 71
5.1. Особенности показателей тканевого кровотока после трехмесячного курса гипотензивной терапии 71
5.2. Особенности показателей тканевого кровотока после трехмесячного курса гипотензивной терапии в сочетании с заместительной гормональной терапией 75
ГЛАВА 6. Заключение 79
Клинические примеры 91
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Распространенность нарушений микроциркуляции при артериальной гипертонии
- Изменения показателей микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления
- Вариабельность сердечного ритма у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени артериальной гипертонии
- Особенности показателей тканевого кровотока после трехмесячного курса гипотензивной терапии
Введение к работе
По Номенклатуре Комитета Международной Федерации Гинекологии и Акушерства менопауза - время последней менструации (Judd Y., 1990). Физиологическая менопауза наступает в возрасте 45-55 лет, в среднем в 51 год (Балан В.Е., 1995; Науег L., 1991). Часть климакса, следующая за менопаузой, называется постменопаузой. Женщины в этом периоде своей жизни представляют собой категорию высокого риска развития артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Установлен факт роста частоты АГ в периоде менопаузы на 26,4% по сравнению с пременопаузой (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000), так как прогрессирующая утрата гормональной активности обусловливает формирование нарушений липидного спектра, таких как увеличение общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (J111H11) и триглицеридов, которые, несомненно, влияют на увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Тожиев М.С., 2001). Наряду с изменениями липидного профиля в периоде менопаузы происходят изменения в сосудах: снижается продукция простациклина, увеличивается уровень эндотелеина, снижается эндотелиальнозависимая вазодилатация (Ластовецкий А.Т.,1998). Состояние сосудистого русла влияет на формирование артериальной гипертонии: АД может повышаться в результате снижения эластичности артерий (Whiteman J. et al., 1989), эндотелийзависимой вазодилатации (Gillian D. M. et al., 2002) и повышения активности симпатической нервной системы (Вебер В.Р., 1999).В последние годы для оценки состояния микроциркуляции широко используется метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющий не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в МНР (Маколкин В.И. и др., 1999).
Увеличение длительности жизни привело к тому, что 1/3 своей жизни женщина проводит в постменопаузе (Вихляева Е.М., 1997; Напеу А., 2000), и свыше 50% женщин этого возраста страдают артериальной гипертонией (Oparil S., 1998; Artigao R., 2002).
Широкая распространенность АГ и высокий риск развития ССЗ в постменопаузальном периоде обусловливает повышенный интерес к этой проблеме и требует изучения новых подходов к рациональной фармакотерапии артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе. В настоящее время имеются разрозненные данные об эффективности и переносимости антагонистов кальция (Berkels R., 1998; Ding Y.A., Vaziri N.D., 2000), (3-блокаторов (Метелица В.И., Оганов Р.Г., 1998), ингибиторов AnO(Herrington D.M., Stimpel М.В., 1998). Особенно много споров вызывает возможность применения ЗГТ у женщин постменопаузального периода с ССЗ. Результаты международных многоцентровых плацебоконтролируемых исследований, посвященных эффективности ЗГТ (Nurses Health Study - 1997,'' MADAM - 2000) свидетельствуют, что наряду с ее высокой эффективностью у женщин с климактерическими расстройствами, гормонотерапия v обеспечивает снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В литературе описано большое количество одномоментных и проспективных*; исследований, выявивших более низкий уровень ССЗ у женщин, принимавших ЗГТ, по сравнению с не принимавшими (Muck А.О. 1998, Mveck А.О., 2000). Вместе с тем, имеются крупномасштабные исследования, в которых ставится под сомнение целесообразность использования ЗГТ в связи с серьезными побочными действиями препаратов этой группы, вплоть до развития онкологических заболеваний гормонзависимых органов и тромбэмболических осложнений (HERS — 1998, WHI — 2003).
Таким образом, необходимо дальнейшее изучение эффективности применения эстраген-гестагенных препаратов у женщин с АГ в постменопаузе для медикаментозной коррекции климактерических расстройств, вегетативных и сосудистых реакций, нарушений в микроциркуляторном русле. Это позволит более эффективно предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений и соответствовать основной цели стратегической терапии артериальной гипертонии у данной категории больных (Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2005).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить особенности нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления и выраженности климактерического синдрома и оценить влияние гипотензивной и заместительной гормональной терапии на состояние микроциркуляции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Дать характеристику состояния микроциркуляции у женщин постменопаузального периода без значимых проявлений климактерического синдрома в зависимости от степени повышения артериального давления.
2. Сравнить степень выраженности нарушений микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и?. различной степенью тяжести климактерического синдрома.
Выявить особенности вегетативной регуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления и выраженности климактерического синдрома.
Установить взаимосвязь показателей микроциркуляции и вариабельности ритма сердца у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией с различной степенью тяжести климактерического синдрома.
5. Оценить эффективность влияния гипотензивной монотерапии и в сочетании с заместительной гормональной терапией на состояние микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено, что у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией показатели микроциркуляции в большей степени зависят от тяжести климактерических расстройств, чем от уровня повышения артериального давления. Показано, что развитие климактерического синдрома средней степени тяжести даже на фоне артериальной гипертонии 1 степени приводит к формированию спастико-атонического типа микроциркуляции.
Доказано, что присоединение климактерического синдрома у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией приводит к усугублению нарушений вегетативного гомеостаза: большему уменьшению общей мощности спектра периферической регуляции, преобладанию гуморально-метаболических влияний в модуляции сердечного ритма, .снижению реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Выявлена взаимосвязь показателей микроциркуляции и параметров вариабельности ритма сердца у женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной гипертонии, усиливающаяся при увеличении выраженности климактерических расстройств.
Показано, что комплексная терапия, включающая берлиприл и климен, у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом, более эффективно, чем гипотензивная монотерапия, устраняет микроциркуляторные нарушения, что обосновывает целесообразность ее применения у данной категории больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Обосновано исследование микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом для уточнения характера нарушений микрогемодинамики и выбора наиболее оптимальной схемы лечения.
Дополнен диагностический комплекс у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом, включающий исследование микроциркуляции с выполнением функциональных проб и обоснована целесообразность применения анализа вариабельности ритма сердца с проведением кардиоваскулярных тестов, для выявления снижения вегетативной регуляции и своевременной коррекции этих нарушений.
Предложено, для повышения эффективности коррекции микроциркуляторных нарушений у женщин с артериальной гипертонией при развитии климактерического синдрома, использовать комплекс,-включающий гипотензивные препараты и средства заместительной гормональной терапии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследований доложены на международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2003), на III Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения Ф.В.Овсянникова «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ивановской Государственной Медицинской Академии «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), на Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), на VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на
Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), на итоговой конференции Совета Научного Общества студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2005).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Выраженность микроциркуляторных нарушений у женщин погстменопаузального периода с артериальной гипертонией усиливается не только с повышением уровня артериального давления, но и нарастанием степени тяжести климактерических расстройств.
2. Нарушения микроциркуляции у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и климактерическим синдромом связаны с расстройствами нейровегетативной регуляции.
3. Гипотензивная терапия в сочетании с заместительной гормональной терапией у женщин с климактерическим синдромом на фоне артериальной' гипертонии оказывает более выраженное положительное влияние на состояние микроциркуляции, что может способствовать профилактике' кардиоваскулярных осложнений.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы методы и объем исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 122 отечественных и 163 иностранных источников. Диссертация изложена на 135 страницах, содержит 2 клинических примера, 16 таблиц и 7 рисунков.
Распространенность нарушений микроциркуляции при артериальной гипертонии
Артериальная гипертония ассоциируется со сложной картиной структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе: утолщением стенок крупных эластичных и мышечных артерий, ремоделирование небольших мышечных артерий (увеличение соотношения стенка-просвет), снижение количества и удлинение небольших артерий и артериол, гипертрофия левого желудочка. Одни из этих изменений являются начальными стадиями развития АГ, другие возникают при адаптации на измененные условия гемодинамики, эти изменения могут быть связаны с повышением активности симпато-адреналовой системы и/или РААС [1,14,18,56]. Установлено, что ренин-ангиотензиновая система (РАС) занимает ключевую роль в регуляции функции сердечно-сосудистой системы и почек. Активация этой системы приводит к повышению АД за счет возрастания ОЦК и увеличения активности других вазоконстрикторных факторов. До недавнего времени РААС рассматривали как классическую гормональную систему. За последние годы получены научные доказательства параллельного функционирования гуморальной (эндокринной) и тканевой (аутокринно-паракринной) ренин-ангиотензин-альдостероновых систем. Плазменная, общая для организма РААС играет роль «скорой» помощи, например при кровотечении, падении АД, остром инфаркте миокарда и др. острых ситуациях. Локальная РААС, функционирующая в органах-мишенях, прежде всего в сердце, почках, мозге, сосудах, периферической мускулатуре, под воздействием основного эффектора РААС - ангиотензина (AT) II на ангиотензиновые рецепторы первого типа стимулирует пролиферацию клеток и процессы, получившие
название ремоделирования органов и тканей [55, 56, 58, 88, 89]. При этом гипертрофия и пролиферация гладкомышечных клеток периферических сосудов сопровождаются развитием АГ. В почках хроническая активация локальной РААС (увеличение продукции AT II и альдостерона) сопровождается развитием клубочковой гипертензии с последующей гибелью клубочков, постепенным снижением фильтрации и ростом протеинурии, потерей электролитов, снижением диуреза и появлением признаков хронической почечной недостаточности. Ремоделирование сердца проявляется гипертрофией миокарда, развитием фиброза миокарда, гибелью кардиомиоцитов (некроз и/или апоптоз), что приводит к гипертрофии левого желудочка и развитию хронической сердечной недостаточности [46, 57, 113, 124, 125].
Хроническая гиперактивация РААС является важнейшим "фактором развития эндотелиальной дисфункции. Повышение активности АПФ, расположенного на поверхности эндотелиальных клеток, катализирует распад брадикинина. Уменьшение стимуляции брадикининовых рецепторов эндотелия приводит, в свою очередь, к уменьшению продукции эндотелий-зависимого фактора релаксации - оксида азота. В результате возникающих структурных и функциональных изменений повышается склонность сосудов к вазоконстрикции и нарушается их способность адекватно реагировать на сосудорасширяющие стимулы [34].
Ю.В. Постнов считает, что в основе процесса стабилизации АГ лежит увеличение ростовых проявлений в сосудах гладко мышечных клеток (гипертрофия и гиперплазия клеток), их синтетических и секреторных функций. Все это ведет к утолщению медии артериол, мелких артерий, изменению геометрии сосуда, увеличению соотношения толщины стенки к просвету, снижение просвета сосуда и увеличения сосудистого сопротивления. Стабилизация гипертонии и ее необратимость обеспечивается развитием структурно-морфологических изменений в артериальной части сосудистого русла [23, 88].
Сосудистое разрежение может быть частью генерализованного процесса изменения строения сосудистой сети, как следствие подавления процесса развития кровеносной системы в эмбриогенезе [85, 87, 109,]. Изменения сосудов появляются на ранних стадиях заболевания, в дальнейшем приводят к увеличению риска заболеваемости и смертности от ССЗ [118, 119, 126, 128].
Гемодинамическая сущность АГ заключается в повышении периферического сопротивления, причиной которого является повышение тонуса резистивных сосудов вследствие нарушения его неирогуморальнои регуляции. Резистивные сосуды — артериолы и венулы, расположенные в пре- и пост капиллярной области сосудистого русла, обеспечивают постоянство и адекватное кровоснабжение органов и тканей. В покое сопротивление артериол потоку крови в 5-6 раз выше, чем сопротивление венозного русла, эта функция участвует в формировании общего периферического сопротивления сосудов и обеспечивает регионарное распределение сердечного выброса и участвует в формировании среднего капиллярного гидростатического давления. Прекапиллярные сфинктеры не участвуют в регуляции сопротивления, но при их массовом закрытии сопротивление сосудов повышается. Тем самым в прекапиллярных сфинктерах и капиллярах обеспечивается близкое к постоянному перфузионное давление, а метаболические и физические факторы обеспечивают адекватное кровоснабжение в органах и тканях [30, 47, 101, 113,127,137,155,157].
Патология резистивных сосудов проявляется, прежде всего, значительными отклонениями уровня АД. Лишь в 15-25% случаев ГБ повышенный тонус сосудов обусловлен повышенной активностью САС. В результате длительных центрогенных спазмов артериол в дальнейшем развивается вторичные патологические изменения сосудов, которые включают в патогенез РААС по принципу порочного круга [23, 24, 55, 113, 128, 136, 141, 147, 162].
Изменения показателей микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения артериального давления
При исследовании тканевого кровотока при помощи метода ЛДФ у больных с АГ 1 степени были выявлены следующие особенности: показатель микроциркуляции (ПМ), временная изменчивость кровотока - флаксимоции (СКО), соотношение между флаксимоциями и средней перфузией в зондируемом участке ткани (Kv), имели тенденцию к снижению, но достоверно не отличались от группы контроля. Особенности показателей микроциркуляции показаны в таблице 6. Таблица 6 Показатели микроциркуляции у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени АГ
Примечание: p - достоверность различий между показателями
В нашем исследовании активные механизмы модуляции кровотока, обусловленные собственно микрососудистым тонусом (CKO/ALF) и факторами нейрогенной и миогенной активности (ALF/M) значимо не отличались от показателей группы контроля, но имели наклонность к снижению. Пассивный механизм модуляции тканевого кровотока, включающий в себя флуктуации, синхронизированные с кардиоритмом (ACF/CKO) и дыхательным ритмом (AHF/CKO) также значимо не отличался от показателей контрольной группы. Активные механизмы регуляции микроциркуляции преобладали над частотами пассивного механизма модуляций тканевого кровотока Женщины с АГ 1 ст. характеризовались балансом в системе регуляции тканевого кровотока : ИЭМ (2,21±0Д4) значимо не отличался от группы контроля (2,27±0,19). При проведении дыхательной пробы у больных с АГ 1 ст. выявлено чрезмерное снижение ПМ на высоте глубокого вдоха (32,1±3,4) по сравнению с женщинами контрольной группы (22,4±2,5) (р 0,05).
В ходе проведения окклюзионной пробы у женщин с АГ 1 ст. выявили признаки спазма в микроциркуляторном звене, которые проявлялись более высоким РКК (395,4± 45,2), чем в группе контроля (278,2±22,4) (р 0,05).
Исходя из полученных результатов видно, что в состоянии покоя показатели перфузии и амплитудно-частотного спектра у женщин постменопаузального периода с АГ 1 степени незначительно отличаются от таковых у женщин того периода с нормальным уровнем АД, но при проведении функциональных проб выявляется наклонность к спазму микрососудов или их повышенная чувствительность к катехоламинам. Хотя нарушения в МЦР при АГ 1 степени компенсированы и преобладающими механизмами регуляции кровотока являются активные, все же интегральные характеристики активных и пассивных механизмов модуляции кровотока имеют тенденцию к снижению.
У женщин с АГ 2 степени в ходе обследования выявлены более низкие значения ПМ (2,54±0,21), по сравнению с больными АГ 1 степени (3,62±0,31) и группой контроля (3,85± 0,35) (р 0,01). Показатели СКО, Kv у пациенток с АГ 2 степени имели склонность к снижению. Амплитудно-частотные характеристики активного механизма модуляции флуктуации кровотока преобладают в амплитудно-частотном спектре и значимо не изменились, хотя микрососудистый тонус немного повышен. Кардио-респираторные ритмы флуктуации имели тенденцию к повышению по сравнению с пациентками АГ 1 степени и группой контроля. У пациенток с АГ 2 ст. выявлен дисбаланс в системе регуляции тканевого кровотока, который проявлялся достоверным снижением ИЭМ (1,7±0,16) по сравнению с больными АГ 1 ст. (2,21 ±0,14) и контрольной группой (2,27±0,19) (р 0,05).
При проведении окклюзионной пробы у пациенток с АГ 2 ст. РКК(351±28,1) снижается по сравнению с пациентками с АГ 1 ст., однако значительно превышает РКК в группе контроля (278,2±22,4) (р 0,05), что свидетельствует о наличии спазма в МЦР. При проведении дыхательной пробы сохраняется значительное снижение ПМ на высоте глубокого вдоха (29,6±2,1), по сравнению с контролем (22,4±2,5), но наблюдается некоторая тенденция к снижению в сравнении с пациентками с АГ 1 ст.
Для более детального изучения состояния тканевого кровотока, были выделены гемодинамические типы микроциркуляции в зависимости от патогенетических механизмов нарушений кровотока. При АГ 1 степени преобладали пациентки со спастическим типом микроуциркуляции (58,5%), встречаемость которого уменьшается у больных со 2 степенью АГ (рис.1).
Вариабельность сердечного ритма у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени артериальной гипертонии
Проводился анализ показателей вариабельности сердечного ритма у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени АГ.
При сравнении средних показателей ВРС у женщин постменопаузального периода было выявлено достоверное снижение общей мощности спектра в группах больных с АГ (2529,5±247,1 и 2031,2±235,1, соответственно АГ1 и 2 степени) по сравнению с контрольной группой (3205,2±384,5) (р 0,05).
Подобная закономерность развилась у пациенток с АГ 1 и 2 степени за счет снижения мощности парасимпатических влияний (HF) и увеличения симпатических (LF), но достоверно эти показатели отличались от группы контроля только у женщин с АГ 2 степени (р 0,05).
Соотношение LF/HF, отражающее симпато-парасимпатический баланс, достоверно увеличивалось в сторону преобладания низкочастотного компонента параллельно увеличению степени АГ (1,08±0,53, 5,05±0,41, соответственно 1,2 степени АГ) при сравнении с контролем (0,53±0,42) (р 0,01) (таблица 9). Таблица 9 Спектральные показатели ВРС у женщин постменопаузального периода в покое в зависимости от степени повышения АД (М±т) Показатели Контрольная группа (n=30) AT1 степени(n=15) AT2 степени(n=15) P 2 3 ТР,мс2 3205,2±384,5 2529,5±247,1 203152±235,1 Pi-2 0,05, Рі-з 0,001 VLF,MC2 985,7±239,2 622,3±227,1 455,6±286,5 p 0,05 LF,MC2 769,4±175,1 994,6±235,5 1315,2±159,4 Рі-з 0,05 HF,MC2 1450,1±285,6 912,6±222,6 260,4±138,6 Рі-з 0,001 LF/HF 0,53±0,42 1,08±0,53 5,05±0,41 Pl-3,2.3 0,01 VLF% 30,7±10,12 24,6±9,22 27,4±10,01 p 0,05 LF% 24±12,3 39,3±13,2 49,9±1255 Рі-з 0,05 HF% 54,4±12,3 36,1±14,3 22,7±13,52 Рі-з 0,001 Примечание: p - достоверность различий между показателями
В ходе проведении АОП произошли небольшие, но достоверные изменения спектральных характеристик (таблица 10). Таблица 10 Спектральные показатели ВРС у женщин постменопаузального периода в зависимости от степени повышения АД при АОП (М±ш) Показатели Контрольная группа (n=30) AT1 степени(n=15) AT2 степени(n=15) P 2 3 ТР,мс2 2985,4±285,6 1975,1±212,2 1271,2±211,4 Pi-2 0,05, Pl.3 0,001 VLF,MC2 768,5±135,9 468,2±154,2 225,4±128,3 Pi-2 0,05, P,.3 0,001 LF,MC2 1521,3±256,4 1022,1±223,1 951,2±142,4 Рі-з 0,05 HF,MC2 695,6±143,5 484,8±159,7 94,6±58,2 Рі-з 0,001 LF/HF 2,18±0,3 2,1±0,28 10,05±0,35 Рі-з.2-з 0,001, VLF% 25,7±9,2 23,7± 10,2 17,7±8,2 p 0,05 LF% 50,9±9,6 51,7±11,7 74,8±10,2 Рі-з.2-з 0,05 HF% 23,4±10,5 24,6±9,08 7,5±5,2 Рі-з.2-з 0,05. К 30/15 1,31±0,15 1,29±0,03 1,25±0,05 p 0,05 Примечание: p — достоверность различий между показателями
На фоне снижения общей мощности спектра отмечено статистически значимое уменьшение вклада колебаний очень низкой частоты (VLF) при увеличении степени АГ и составил в группе больных АГ 1 степени -468,2±154,2, АГ 2 степени - 225,4± 128,3 по сравнению с контрольной группой (768,5±135,9) (р 0,05, р 0,001).
По результатам АОП у женщин с АГ 1 и 2 степени вегетативное обеспечение характеризуется избыточной или адекватной активацией симпатического отдела ВНС (10 LF/HF 4). Следует отметить, что амплитуда переходного процесса, оцененная по коэффициенту 30/15, у больных АГ 1 степени (1,29±0,03) и большинства пациенток с АГ 2 степени (1,25±0,05) соответствовала норме, что свидетельствует о сохранной реактивности парасимпатического отдела нервной системы. 4.2. Вариабельность сердечного ритма у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией 1 степени в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома
При анализе показателей ВРС у женщин постменопаузального периода с АГ 1 степени и климактерическим синдромом было выявлено достоверное снижение мощности спектра (ТР) при увеличении степени тяжести КС. У больных с КС средней степени тяжести она достоверно ниже (2015±235,2), чем у женщин без значимых проявлений КС (2529,5±247,1) (р 0,05) (таблица 11).
Показатели Без значимыхпроявлений КС(n=15) КС легкойстепени(п=18) КС среднейстепени(п=20) Р 2 - - 3. TP,MCZ 2529,5±247,1 2305,1±212,2 2015±235,2 Рі-з 0,05 VLF,MC2 622,3±227,1 968,2±186,2 1120,5±173,2 Рі-2.і-з 0,05 LF,MC2 994,6±235,5 824,1 ±211,5 598,2±156,6 Рі-з 0,05 HF,MC2 912,6±222,6 512,8±175,2 296,3±95,2 Рі-2 0,05, Рі-з 0,001, LF/HF 1,08±0,53 1,6±0,39 2,01±0,45 Рі-з 0,05 VLF% 24,6±9,22 42±10,5 55,6±10,1 Рі-2. і-з 0,05 LF% 39,3±13,2 35,8±15,6 29,7±14,5 Рі-з 0,05 HF% 36,1±14,3 22,2±16,2 14,7±9,1 Рі-з 0,001,Рі-2.2-3 0,05 Примечание: р - достоверность различий между показателями
Наибольший вклад в общую мощность спектра у пациенток с КС приходится на долю колебаний очень низкой частоты (VLF), что подтверждается достоверным увеличением вклада VLF у больных с КС легкой (968,2±186,2) и средней степени (1120,5±173,2) по сравнению с женщинами без значимых проявлений КС (622,3±227,1) (р 0,05).
Соответственно доля высокочастотных (HF) и низкочастотных (LF) снижается с увеличением степени тяжести КС и у больных с КС средней степени тяжести она достоверно ниже, чем у женщин без КС (р 0,05). Симпато-вагальный индекс (LF/HF) имел тенденцию к повышению у пациенток с КС и был достоверно выше в группе больных с КС средней степени тяжести (2,01±0,45) по сравнению с пациентками без значимых проявлений КС (1,08±0,53) (р 0,05). При проведении АОП сохранялось уменьшение общей мощности спектра с увеличением степени тяжести КС, увеличение вклада колебаний очень низкой частоты, уменьшение вклада высокочастотных и низкочастотных колебаний. Выявлен незначительный прирост симпато-вагального индекса у больных с КС (менее чем в 4 раза), что свидетельствует о снижении реактивности симпатического отдела нервной системы (таблица 12).
Особенности показателей тканевого кровотока после трехмесячного курса гипотензивной терапии
Исследовалось влияние гипотензивной терапии на показатели тканевого кровотока у женщин постменопаузального периода методом ЛДФ. Анализ показателей проводился до и после трехмесячного курса гипотензивной монотерапии.
22 женщинам постменопаузального периода с КС средней степени тяжести и АГ 1,2 степени был назначен ингибитор АПФ - берлиприл (BERLIN-CHEMIE, Германия) в дозе 5-10 мг в сутки. Дозы берлиприла подбирали пациенткам индивидуально в зависимости от степени артериальной гипертонии.
Положительный клинический эффект был достигнут у всех больных, который проявлялся уменьшением количества жалоб и снижением АД.
Анализ полученных результатов показал, что у женщин постменопаузального периода с КС и АГ 1 и 2 степени ПМ значительно повысился (3,65±0,25 р 0,01 и 3,47±0,16 р 0,001 соответственно), это в свою очередь отражает уровень перфузии ткани и количество функционирующих капилляров. Степень флаксимоций (СКО), отражающая активность собственных механизмов регуляции, которые при гипертонической болезни зачастую являются патологически измененными, имела тенденцию к повышению во всех группах больных. Соотношение между флаксимоциями и средней перфузией в зондируемом участке ткани (Kv) после проведенного лечения снижалось в обеих группах, но достоверно не отличалось от такового до лечения. Показатель микрососудистого тонуса (CKO/ALF), относящегося к активным механизмам регуляции флуктуации, имеет тенденцию к повышению во всех группах больных, указывая на увеличение вклада активных механизмов модуляции кровотока (таблица 15).
На фоне терапии произошло достоверное увеличение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) (1,98±0,08 и 1,95±0,07соответвтвенно) (р 0,05), являющегося интегральной характеристикой между активными и пассивными механизмами модуляции тканевого кровотока, что свидетельствует об увеличении вклада активных механизмов модуляции тканевого кровотока.
При проведении окклюзионной пробы в обеих группах произошла нормализация повышенных показателей РКК (288,2±19,6 и 275,1±18,5 соответственно) (р 0,05).
В ходе проведения дыхательной пробы у женщин с АГ 1 и 2 степени в сочетании с КС выявлена нормализация чрезмерного снижения ПМ в ответ на задержку дыхания — в группе больных с АГ 1 степени и КС оно составило 26,4±0,85 (р 0,01), с АГ 2 степени и КС - 24,2±0,45 (р 0,05).
Анализируя типы гемодинамики у больных с АГ 1 степени и КС до и после трехмесячной гипотензивной терапии выявили, что на фоне приема берлиприла у многих пациенток, имевших признаки спазма или застоя в микроциркуляторном звене, произошло восстановление нормоциркуляторного типа гемодинамики (6 женщин - 54,5%) или значительное уменьшение признаков спазма и купирование у большинства пациенток явлений застоя. У 18,2% (2 женщины) сохранился спастический тип микроциркуляции, у 18,2% (2 женщины) - спастико-атонический. Лишь у небольшого количества больных выявлен гемодинамически неблагоприятный - застойный тип микроциркуляции (9,1%).
Гемодинамические типы микроциркуляции у женшин постменопаузального периода с АГ 1 степени и КС до и после гипотензивной терапии представлены на рисунке 4.
20 женщинам с АГ и КС средней степени тяжести было проведено комбинированное лечение: в качестве гипотензивной терапии был назначен берлиприл (BERLIN-CHEMIE, Германия) в дозе 5-10 мг в сутки и для купирования климактерического синдрома климен (SCHERING, Германия) в непрерывном режиме (по 1 драже в сутки) в течение 3-х месяцев. После окончания курса лечения произведена повторная оценка показателей микроциркуляции методом ЛДФ. Положительный клинический эффект был достигнут у всех больных и выражался в уменьшении проявлений КС и значительном снижении АД. Динамика показателей тканевого кровотока представлена в таблице 16.
