Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы большое внимание уделяется различным клиническим проявлениям ишемии миокарда, и вопросы ранней диагностики и прогнозирования риска развития ишемического повреждения миокарда относятся к числу наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Исследования показывают, что атеросклероз и кальцификация коронарных артерий - это взаимосвязанные патологические процессы, сопряженные с нарушением кальциевого гомеостаза (Vogt М. et al. 1997; Adler Y. et al. 2001). В настоящее время признано, что атеросклероз венечных артерий и ИБС маловероятны, если отсутствует коронарный кальциноз (Becker С, 2002). Нарушения кальциевого обмена рассматриваются как факторы риска или патологическое звено в становлении атеросклероза (Spektor D et al. 2001; Светикова А.А., 2008; Cooper С. et al., 2010), а кальциноз венечных артерий является маркером тяжести атеросклеротического поражения и ИБС (Терновой С.К. и соавт., 2003; Goodman К., 2005). В тоже время, имеющиеся сведения о фосфорно-кальциевом гомеостазе при атеросклерозе и ишемической болезни сердца (ИБС) носят противоречивый характер и при этом весьма немногочисленны.
Существует ряд особенностей, обусловленных трудностью диагностики и дальнейшего наблюдения, неопределенностью лечебной тактики и неблагоприятностью прогноза, которые повышают медицинскую, социальную и экономическую значимость некоторых форм ИБС. К таким формам может быть отнесена безболевая ишемия миокарда (БИМ) (Deedwania Р., 2007; Митьковская Н.П., 2008, Федула-ев Ю.Н., 2008). Установлено, что наличие бессимптомной ишемии миокарда повышает риск развития инфаркта миокарда - в 1,5 раза, угрозу возникновения аритмий - в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз (Сырцова М.В. и др., 2002; Deedwania Р. et al., 2007). Однако до сих пор патофизиологические механизмы развития бессимптомной ишемии до конца не ясны. В доступной нам литературе отсутствует единое мнение о состоянии фосфорно-кальциевого обмена при безболевой, болевой и смешанной ишемии миокарда. Известно, что при ИБС нарушается интракар-диальный кальциевый обмен, который зависит от степени выраженности ишемиза-ции миокарда. Также полагают, что нарушение метаболизма кальция, возникающее при развитии атеросклероза, неизбежно сопряжено с гиперпродукцией паратирео-идного гормона (Shane Е. et al. 1997; Панков ЮЛ., 2004). Однако только в единичных работах приведены данные о секреции кальцитонина, паратгормона и их возможном участии в генезе кальцификации коронарных сосудов и атеросклероза (Shen A. et al. 1972; Brancaccio D. et al. 2002).
В обширной литературе, посвященной проблеме коронарного кальциноза, особое внимание уделяется инструментальным методам диагностики: электроннолучевой томографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) (Goldin J., 2001; Detrano С, 2005; Синицын В.Е., 2006). Установлена высокая диагностическая значимость МСКТ в количественной оценке кальциноза с помощью кальциевого индекса или индекса Агатстона, который учитывает площадь кальцинированного поражения и фактор плотности (Agatston A.S. et.al., 1990; Синицын В.Е., 2006). При проведении ретроспективных и проспективных исследований подтвердилось предположение о том, что наличие коронарного кальциноза коррелиру- , ет с возрастающим риском развития коронарных событий у пациентов с ИБС и
риск возрастает прямо пропорционально увеличению индекса Агатстона (Wexler L.,et al., 1996; Терновой С.К. и соавт., 2003).
Однако до сих пор вызывают дискуссию вопросы, связанные с состоянием кальциевого обмена при различной степени кальциноза коронарных артерий. Несмотря на достигнутые успехи в инструментальных методах визуализации коронарного русла, имеются некоторые трудности в ранней клинико-лабораторной диагностике кальцификации сосудов. Актуальной представляется оценка взаимоотношений основных показателей кальциевого обмена с кальцинозом коронарных артерий у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда, а в особенности при бессимптомном течении ИБС у мужчин. Кроме того в доступной нам литературе не получили достаточного освещения вопросы взаимосвязи кальциевого обмена и коронарокальциноза с традиционными факторами риска, клинико-лабораторными маркерами атеросклероза и дисфункции эндотелия у мужчин трудоспособного возраста.
Очевидно, что изучение этих вопросов поможет оптимизировать тактику раннего выявления кальциноза коронарных артерий и проводить стратификацию риска.
Научно обосновать и разработать критерии стратификации риска развития ишемии миокарда, степени поражения коронарного русла и кальциноза коронарных артерий при болевой и безболевой ишемии миокарда у мужчин трудоспособного возраста.
-
Исследовать взаимосвязь показателей кальциевого обмена и традиционных факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, курение, абдоминальное ожирение) в зависимости от варианта ишемии миокарда.
-
Оценить характер взаимосвязи показателей кальциевого обмена со степенью кальциноза коронарных артерий у больных с различными вариантами ишемии миокарда.
-
Изучить влияние традиционных факторов риска и показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза на развитие ишемии миокарда. і
-
Определить значимые критерии прогнозирования и на их основе разработать математическую модель стратификации групповой принадлежности мужчин трудоспособного возраста в зависимости от варианта ишемии миокарда.
Впервые проведено комплексное исследование состояния кальциевого гомеостаза (общего кальция, ионизированного кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы, кальцитонина, паратгормона) у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда в возрасте от 35 до 64 лет.
Впервые на основе исследования ключевых показателей кальциевого обмена в зависимости от традиционных факторов риска ИБС (артериальной гипер-тензии, курения, абдоминального ожирения) установлено, что из всех факторов риска курение в наибольшей степени сопряжено с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза. Эти изменения проявляются повышением ионизированного кальция, фосфора, кальцитонина и снижением паратиреоидного гормона. Пока-
зано, что прогрессирование нарушений кальциевого обмена взаимосвязано с увеличением стажа и интенсивности табакокурения.
Впервые на основе исследования показателей кальциевого обмена у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда и в зависимости от степени кальциноза коронарного русла показано, что только у больных БИМ стандартизованный показатель кальциноза - индекс Агатстона, полученный при МСКТ, коррелирует с уровнем кальция, фосфора, магния, кальцитонина.
Впервые установлено, что степень стенозирующего поражения коронарного русла коррелирует с показателями кальциевого обмена, уровнями общего холестерина, триглицеридов, значениями лодыжечно-плечевого индекса и величиной клиренса креатинина и возрастает при сочетании факторов риска. Пациенты с сочетанием безболевой и болевой ишемии миокарда характеризуются наибольшей выраженностью коронарного атеросклероза.
Впервые на основе многофакторного анализа были определены наиболее значимые маркеры и факторы риска, позволяющие стратифицировать принадлежность мужчин трудоспособного возраста по вариантам ишемии миокарда.
-
Полученные данные о взаимосвязи показателей кальциевого обмена, периферического атеросклероза и функционального состояния почек у больных с различными клиническими вариантами ишемии миокарда позволяют использовать предложенные параметры для ранней диагностики коронарного атеросклероза.
-
Разработанная математическая модель может быть использована в клинической практике для оценки риска развития различных клинических вариантов ишемии миокарда, как у здоровых мужчин, так и больных ИБС, а также для мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
