Введение к работе
Актуальность темы
Считается доказанным, что феномен безболевой ишемии миокарда (ББИМ), встречающийся в популяции у 2-5 % населения, при постинфарктном кардиосклерозе - у 30 %, при стенокардии - у 40 -100 % больных, является прогностически неблагоприятным из-за возможных коронарных событий и внезапной смерти (Д.И. Чиквашвили, 1991; И. Пшеничников, 1996; Е.В. Бочкарева, В.В. Кондратьев, 1997; А.А. Свиридов, А.В. Мансурова, 2000; А.Н. Закирова, Н.Э. Закирова, 2001). В ряде исследований были получены данные, указывающие на высокую вероятностью развития "тяжелых" (смерть, инфаркт миокарда) и "менее тяжелых" (впервые возникшая и другие формы нестабильной стенокардии, необходимость проведения операции аорто коронарного шунтирования, баллонной дилатации артерий) проявлений ИБС при ББИМ (Д.М. Аронов и др., 1990; В.В. Кондратьев и др., 1997; S.O. Gottlib et al, 1986; I. Fleg et al., 1990; D. Deedwania et al., 1991, G. Nyman, A. Larsson, 1992). Механизм процесса, приводящего к ББИМ, заключается не только в морфологических, структурных изменениях коронарных сосудов, но и в тех многочисленных нейровегетативных, гормональных, биохимических нарушениях, а также нарушениях рецепции, которые сопровождают развитие этого заболевания (Е.И. Чазов, 2001). Остаются недостаточно изученными особенности метаболических нарушений и экстракардиальных влияний, сопряженности с сопутствующими и ассоциированными заболеваниями, а также личностных характеристик и автономной регуляции, воздействие на которые может улучшить лечебный эффект.
Цель исследования: установить специфические особенности миокарди-ально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза, сопутствующие появлению эпизодов ББИМ для профилактики и дифференцированной коррекции этой формы коронарной недостаточности.
Задачи исследования:
-
уточнить клинические варианты ББИМ и соответствующую им синдро-мологию структурно-функциональных и кинетических параметров кардио- и гемодинамики;
-
изучить особенности вегетативной регуляции при ББИМ и ассоциированных состояниях;
-
описать психоэмоциональные особенности, возможно определяющие специфическое реагирование индивида на ноцицептивные раздражители;
-
проанализировать динамику системных психовегетативно-кардиальных соотношений в процессе амбулаторного лечения ББИМ.
Положения, выносимые на защиту
1. Многофакторный характер безболевой ишемии миокарда определяется не только коронарной недостаточностью, но также экстракардиальными влияниями, определяющими гипоксические, метаболические, токсические, энергетические и рефлекторные механизмы.
-
Гетерогенность миокарда, подтверждаемая увеличением QTd и его отклонения от должной величины, больше выражена при безболевой ишемии миокарда, чем при стенокардии, определяя аритмогенные эффекты безболевой ишемии миокарда.
-
При отсутствии специфических морфометрических изменений при безболевой ишемии миокарда ее дифференциально-диагностическим критерием может быть установленное увеличение ИММЛЖ > 104,5 г/м2.
-
При безболевой ишемии миокарда гиперкинетический вариант кровообращения и повышенный КВМСЦГ встречаются чаще, чем при стенокардии и постинфарктном кардиосклерозе, для которых более характерны гипокинетический вариант и снижение КВМСЦГ.
-
При безболевой ишемии миокарда, чаще, чем при стенокардии, вариабельность сердечного ритма отражает умеренную симпатическую направленность, и реже - вегетативное равновесие или ваготонию.
-
При безболевой ишемии миокарда, чаще, чем при стенокардии, субклинические признаки соматогенной астении сочетаются с отсутствием явной психической дезадаптации.
-
Изменения показателей миокардиально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза, а также липидного обмена различаются в зависимости от клинической формы безболевой ишемии миокарда и ее сочетания с ассоциированными и сопутствующими состояниями.
-
Критериями эффективности лечения безболевой ишемии миокарда является исчезновение ее эпизодов и уменьшение суммарного интеграла смещения ST, нормализация длительности и дисперсии QT, а также установление вегетативного равновесия.
Научная новизна работы
На основании многоуровневых системных исследований впервые доказана патогенетическая взаимосвязь клинических особенностей ББИМ с изменениями миокардиально-гемодинамического и психовегетативного гомеостаза, отличающегося от манифестных форм стенокардии. При этом паттерн ББИМ изменяется в зависимости от ассоциированных и сопутствующих состояний: при ББИМ с нарушениями сердечного ритма системная дисфункция выражена больше, чем при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертонии.
На основании кибернетического метода "дерева решений" установлен эхо-кардиографический критерий ББИМ в виде увеличения ИММЛЖ> 104,5 г/м2, когда уменьшение этого значения снижает вероятность ББИМ до 0, а увеличение -повышает ее до 1 (заявка на изобретение "Способ диагностики безболевой ишемии миокарда и ее сочетания со стенокардией" № 2004113909/14(014797, дата приоритета - 05.05.04)).
Подтвержден подпороговый уровень ноцицептивных раздражителей с незавершенным каскадом механизмов ишемических реакций, в результате чего формируется феномен суммации, при котором сохраняется "свобода" патогенетического развития вплоть до трансформации в стенокардию.
Практическое значение
Учитывая многофакторный характер ББИМ практически важно выявлять ее наличие у больных с ассоциированными и сопутствующими заболеваниями, патогенетически связанными с коронарной болезнью сердца. При этом дифференциально-диагностическим критерием возможной ББИМ является увеличение ИММЛЖ>104,5 г/м2, указывающее на необходимость проведения холтеровского мониторирования.
При увеличении дисперсии QT>50 мс для профилактики аритмий показана фармакологическая коррекция, направленная на уменьшение гетерогенности миокарда. Наличие гиперкинетического варианта кровообращения с высоким КВМСЦГ отражает адекватность гемодинамики и чаще регистрируется при ББИМ, чем при стенокардии, для которой характерны гипокинетический вариант и низкий КВМСЦГ.
Для неосложненной ББИМ характерно отсутствие, а для осложненной (артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз) - наличие структурно-морфологических изменений миокарда, которые должны учитываться при решении вопроса врачебно-трудовой экспертизы.
В процессе комплексного лечения следует ориентироваться на критерии его эффективности: исчезновение эпизодов ББИМ, уменьшение суммарного интеграла смещения сегмента ST и дисперсии QT, а также установление вегетативного равновесия.
Учитывая, что ББИМ диагностируется впервые при ХМ, полученные данные позволяют выделить факторы риска ББИМ: возраст до 50 лет, женский пол, ассоциированная и сопутствующая патология, наличие сердечных аритмий без стенокардии, удлинение дисперсии QT, увеличение ИММЛЖ>104,5 г/м2.
Реализация работы
Разработанный комплексный подход к оценке состояния больных ББИМ используется в работе специализированных кардиологических отделений г. Твери и городского кардиологического диспансера, а также в процессе преподавания врачам - слушателям тематического усовершенствования.
Апробация работы
Научные положения, обоснованные в диссертационной работе, докладывались на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" в Санкт-Петербурге 10 октября 2002 года, на третьей всероссийской конференции "Современные возможности холтеровского мониторирования" в Санкт-Петербурге 23-25 мая 2002 года, на заседании Тверского научного общества терапевтов и кардиологов 16 декабря 2004 года. Принималось участие в работе V Российской научной конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" в мае 2002 года в Москве. По материалам работы подана заявка на выдачу патента на изобретение "Способ диагностики безболевой ишемии миокарда и ее сочетания со стенокардией" с подтверждением приоритета 05.05.04.
Публикации
Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, из которых 4 - в центральной печати, в том числе 2 журнальных статьи.
Структура и объем диссертации
