Содержание к диссертации
Введение
Глава I Патогенетические механизмы сердечно-сосудистых и психовегетативных нарушений при тиреотоксикозе (обзор литературы) 11
1.1 Патогенетические механизмы развития тиреотоксикоза 11
1.2 Вопросы классификации, критерии тяжести и методы лечения тиреотоксикоза 15
1.3 Органные и системные нарушения при тиреотоксикозе и их диагностика 23
Глава II Материал и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы функциональной и психологической диагностики 45
Глава III Динамика сердечно-сосудистых, психоэмоциональных и вегетативных нарушений у больных тиреотоксикозом до и после резекции щитотовидной железы (результаты собственных исследований) 63
3.1. Клинико-лабораторные показатели при тиреотоксикозе до и после операции 63
3.2. Динамические параметры электрокардиографии и гемодинамики при тиреотоксикозе до и после операции 69
Особенности электрокардиографии и гемодинамики в зависимости от характера проявлений тиреотоксикоза 75
3.3. Изменение вегетативной регуляции по вариабельности сердечного ритма при тиреотоксикозе до и после операции ." 88
Характер изменений вегетативной регуляции в зависимости от характера проявлений тиреотоксикоза 101
3.4. Выраженность тревожности и депрессии при тиреотоксикозе до и после операции 117
Выраженность тревожности и депрессии в зависимости от характера проявлений тиреотоксикоза 120
3.5. Изменение психической работоспособности и избирательностивнимания при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы 125
Особенности психической работоспособности и избирательности внимания в зависимости от характера проявлений тиреотоксикоза 128
3.6. Социальная фрустрированность и качество жизни больных тиреотоксикозом до и после резекции щитовидной железы 134
Социальная фрустрированность и качество жизни больных в зависимости от характера проявлений тиреотоксикоза 139
3.7. Индивидуальные параметры системных нарушений при осложнениях раннего послеоперационного периода резекции щитовидной железы 147
3.8. Показатели центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма при назначении кораксана больным тиреотоксикозом в предоперационном периоде 170
3.9. Синдромология и корреляционный анализ гемодинамических и психовегетативных нарушений при тиреотоксикозе 185
Заключение 212
Выводы 237
Практические рекомендации 241
Литература 243
- Патогенетические механизмы развития тиреотоксикоза
- Вопросы классификации, критерии тяжести и методы лечения тиреотоксикоза
- Изменение вегетативной регуляции по вариабельности сердечного ритма при тиреотоксикозе до и после операции
- Социальная фрустрированность и качество жизни больных в зависимости от характера проявлений тиреотоксикоза
Введение к работе
Актуальность исследования
Медико-социальное значение гиперфункции щитовидной железы определяется довольно широкой (1,3%) ее распространенностью (J.G. Hollowell, 2002), а частой (80%) причиной является диффузный токсический зоб (М.И. Балаболкин и соавт., 2002; Г.А. Мельниченко, 2009), ведущий к формированию метаболических и выраженных сердечно-сосудистых нарушений, обычно в виде суправентрикулярных и желудочковых аритмий, тромбоэмболии в случаях фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности (А.С. Аметов, 2003; Н.А. Петунина, 2007; I. Klein et al, 2001; L.E. Braverman, 2002). При этом остаются недостаточно изученными специфические нарушения гомеостаза на метаболическом, гемодинамическом, психовегетативном и биосоциальном уровнях в сопоставлении с тяжестью тиреотоксикоза и динамикой его оперативного лечения. Кроме того, несмотря на преимущества последнего в виде быстрого достижения стойкой ремиссии и уменьшения частоты рецидивов (В.В. Фадеев, 2004; M.S. Barakate, 2002), требуют уточнения показания к операции.
Цель исследования состоит в изучении особенностей течения тиреоидной активности и формирования системных нарушений при манифестном и осложненном тиреотоксикозе, а также в раннем послеоперационном периоде для расширения возможностей восстановительного лечения.
Задачи исследования:
1) выявить клинические и гормонально-метаболические предпосылки развития и течения вторичной кардиомиопатии в пред- и послеоперационном периоде тиреотоксикоза;
2) изучить до и после операции влияние изменяющейся инкреторной функции щитовидной железы на электрофизиологические параметры миокарда и показатели гемодинамики;
3) оценить вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и особенностей раннего послеоперационного периода;
4) провести корреляционный и факторный анализ синдромологии системных нарушений в динамике оперативного лечения тиреотоксикоза.
Положения, выносимые на защиту
1. Хроническая тиреогенная аутоинтоксикация вызывает многоуровневые системные нарушения, в структуре которых формируются признаки вторичной кардиомиопатии и происходит трансформация гипер- и эукинетического варианта гемодинамики на гипокинетический с последующей регрессией симптомов в раннем послеоперационном периоде резекции щитовидной железы при манифестном и частичной – при осложненном тиреотоксикозе.
2. Прогрессирование тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии сопровождается переходом симпатического акцентированного синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, которые в результате послеоперационного снижения инкреторной функции щитовидной железы сменяются ослаблением напряженности вегетативной регуляции вплоть до эйтонии, более выраженной при манифестной форме.
3. Назначение ивабрадина при манифестном тиреотоксикозе увеличивает хронотропный резерв миокарда, ослабляет симпатическую стимуляцию синусового узла, избыточную мощность сокращений левого желудочка и снижает расход энергии, что может использоваться в качестве замены бета-адреноблокаторов в случаях ограничений к их применению.
4. Процессы, протекающие в организме при токсической гиперфункции щитовидной железы и связанной с ней вторичной кардиомиопатии, вызывают астенизацию нервно-психической сферы с признаками тревожно-депрессивных реакций и выраженного снижения психической работоспособности, которые нарушают биосоциальную адаптацию и ведут к снижению качества жизни с улучшением в раннем послеоперационном периоде.
5. Факторный анализ системных отношений позволяет выстроить иерархическую модель совокупных последовательных шагов формирования тиреотоксикоза – до операции от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому и миокардиальному, далее к психо-вегетативному факторам. После операции патогенетический регресс идет от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и завершается психоэмоциональным фактором.
Научная новизна работы
– последовательными звеньями патогенеза вторичной кардиомиопатии являются повышение тироксинемии, энергетический дисбаланс, гиполипидемия, нарастание гипертрофии миокарда, удлинение QTd с инверсией Т, усиление периферического сосудистого сопротивления с трансформацией кровообращения из гипер- и эукинетического в гипокинетический вариант, выраженность которых соотносится как с утяжелением АГ, так и сердечных аритмий;
– нарушения миокардиально-гемодинамического гомеостаза при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии облигатно сочетаются с изменением функционального состояния ВНС в виде смены акцентированного симпатического синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, отражаясь значительным увеличением SDNN, RMSSD, HF и снижением LF/HF;
– патогенетическое значение увеличения показателей общей мощности спектра (ТF) и очень низких частот (VLF) состоит в том, что этот сдвиг отражает усиленную активацию межсистемного (гипоталамического) уровня регуляции, реализующего интеграцию метаболических процессов и вариабельности сердечного ритма через ядра модуляторного сердечно-сосудистого подкоркового центра;
– неустойчивая компенсация при вторичной кардиомиопатии, сопровождающаяся сменой симпатикотонии на парасимпатическое доминирование, истощает нервно-психическую сферу, способствуя ее астенизации, развитию депрессии и ухудшению психической работоспособности, комплексно снижая биосоциальную адаптацию;
– назначение ивабрадина больным тиреотоксикозом, имеющим ограничения для бета-адреноблокаторов, вызывает снижение автоматизма синусового узла, улучшение сократимости миокарда и резистивных свойств периферических артерий, ослабляя симпатическую стимуляцию пейсмекерных кардиомиоцитов и повышая хронотропный порог миокарда;
– при манифестном тиреотоксикозе патологический гомеостаз имеет приспособительный характер и формирующиеся признаки вторичной кардиомиопатии оказываются обратимыми при хирургическом вмешательстве, при осложненной стадии – изменения гомеостаза носят дезадаптивный характер с неполной регрессией клинических симптомов;
– после резекции щитовидной железы развитие ранних гипотиреоидных признаков соотносится со снижением основного обмена и повышением атерогенных фракций липопротеидов, что чаще и выраженнее происходит при осложненном, чем при манифестном течении тиреогенной аутоинтоксикации;
– факторный анализ обосновал иерархическую модель соподчиненности последовательных шагов формирования тиреотоксикоза от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому, миокардиальному и психо-вегетативному факторам с их совокупной послеоперационной регрессией от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и психоэмоциональному факторам.
Практическое значение работы
Для оценки перехода манифестного тиреотоксикоза в осложненную стадию не всегда достаточным оказывается использование клинико-гормональных показателей, которые могут быть расширены на основе системных критериев изменения гомеостаза.
Доказано, что при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии, наряду с известными признаками, усиливаются электрическая гетерогенность миокарда и гипокинез кровообращения, которые приобретают прогностическое значение в оценке возможного развития вторичной кардиомиопатии и степени ее регрессии после резекции щитовидной железы.
Переход от манифестной к осложненной стадии тиреотоксикоза сопровождается сменой функционального симпатического акцентированного синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, который в раннем послеоперационном периоде ослабевает вплоть до эйтонии, что делает оправданным включение вариабельности сердечного ритма в оценку динамики тиреогенной аутоинтоксикации и связанной с ней вторичной кардиомиопатии.
Многозначная палитра изменений психоэмоционального состояния при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии включает тревожно-депрессивные реакции, снижение психической работоспособности и качества жизни с последующим улучшением уже в раннем послеоперационном периоде, указывая на целесообразность оценки нервно-психической сферы у этой категории больных.
Доказано, что улучшение хронотропного резерва миокарда и ослабление симпатической стимуляции синусового узла у больных тиреотоксикозом под влиянием ивабрадина – ингибитора If-каналов синусового узла, обосновывает использование последнего в предоперационном периоде в случаях, ограничивающих применение бета-адреноблокаторов.
При оценке уровня снижения инкреторной активности щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде следует ориентироваться не только на состояние гормонального фона, но также на атерогенные фракции липидного спектра.
Клинические проявления прогрессирования тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии дополняются синдромологией системных нарушений на гормонально-метаболическом, миокардально-гемодинамическом и психо-вегетативном уровнях, сопровождая вначале обратимый, а позже – устойчивый характер кардиомиопатических изменений.
Хирургическое вмешательство не является завершающим этапом лечения тиреотоксикоза, и поэтому использование системных показателей гомеостаза позволяет четко контролировать эффективность индивидуальных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Реализация работы
Основные положения диссертации внедрены в практическую работу эндокринологического, хирургического отделений Тверской областной клинической больницы, учебный процесс на кафедрах внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии, гериатрии, физиотерапии и курортологии факультета последипломного образования, а также госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 24-27 января 2006 г.), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца “КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 9-11 февраля 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г., 6-8 октября 2009 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 275 страницах машинописи, содержит 14 рисунков и 38 таблиц. В указателе литературы 468 источников, среди которых отечественных – 277, зарубежных – 191.
Патогенетические механизмы развития тиреотоксикоза
Щитовидная железа является единой биологической системой, инкреторные воздействия которой оказывают влияние на все виды обмена веществ в организме, способствуя его адаптации к меняющимся факторам внешней среды. В зависимости от гиперфункции щитовидной железы различают следующие понятия. Гипертиреоз - это патологическое состояние, при котором щитовидная железа продуцирует гормоны в избыточном количестве. Тиреотоксикоз — обобщенный термин, характеризующий клинический синдром, обусловленный действием избытка Т4 и ТЗ на ткани-мишени вследствие разных причин. При этом необязательно, что у пациента должна отмечаться яркая клиническая симптоматика.
Патогенетически синдром тиреотоксикоза неоднороден (первичный, вторичный, периферический). Наиболее частой причиной приобретенного повышения функции щитовидной железы является диффузный токсический зоб (ДТЗ). ДТЗ - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и ЦНС. Это заболевание имеет синонимы по фамилиям ученых различных стран, описавших его в прошлом веке (болезнь Парри, 1825, Грейвса, 1835, Флаяни, 1802, Базедова, 1840). ДТЗ протекает с синдромом тиреотоксикоза, в 40-50% случаев экзофтальмом, в 5% - претибиальной микседемой. Офтальмопатия
Грейвса - это аутоиммунное нарушение, характеризующееся проптозом, отеком периорбитальных тканей и конъюктивы, дисфункцией экстраорбитальных мышц, в редких случаях изъязвлением роговицы и поражением зрительного нерва. Офтальмопатия имеет место, главным образом, при болезни Грейвса, но встречается и при тиреоидите Хашимото и первичной тиреоидной недостаточности, а также в отсутствие всяких нарушений щитовидной железы (D.H. Jacobson, 1984; Y. Tomer et al., 1999; M.F Prummel, 2000).
Иммуногенный тиреотоксикоз, имеющий место при ДТЗ, нередко протекает на фоне предшествующих или сформировавшихся вновь узловых образований, а также без увеличения железы (Н.В. Burch, 1994). ДТЗ является заболеванием с наследственной предрасположенностью (L.E. Braverman, 1991), что подтверждается тем, что у 15% больных с ДТЗ имеются родственники с тем же заболеванием и около 50% родственников имеют циркулирующие антитиреоидные антитела (И.И. Дедов, 2000). ДТЗ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, аддисонова болезнь), в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов (В. Rapoport et al., 1984). Основную роль в развитии аутоиммунных нарушений играет дефект Т-супрессоров, вследствие спонтанной мутации клонов Т-лимфоцитов, которые оказывают на железу либо цитотксическое действие, либо поражают ее через В-лимфоциты, продуцирующие тиреостимулирующие антитела, которые определяются у 90% больных с ДТЗ (И.И. Дедов, 2000, М. Zakarija 1987).
Токсический многоузловой зоб обычно возникает тогда, когда отдельные, длительно существующие тиреоидные узлы начинают функционировать автономно, чаще у пожилых (R.J. Simons et al.,1990; S. Dremier et al., 1996). У пациентов с многоузловым зобом также повышен риск развития йод индуцированного тиреотоксикоза после внутривенного введения контрастных веществ или лечения йод-содержащими препаратами (J. Wolf, 1989, A. Lombardi et al., 1990), которые обладают специфической иммунностимулирующей активностью (D. Hershman, 1994). Токсическая аденома или автономно функционирующие тиреоидные узлы - это доброкачественные опухоли, ведущие к избыточной активации ТТГ-рецептора или его - аппарата сигнал-трансдукции. Эти узлы должны быть более 3 см в диаметре, чтобы достигнуть достаточной секреторной активности для развития явного тиреотоксикоза (К. A. Woeber, 1997).
В норме в щитовидной железе относительно автономно функционирует не более 10% тиреоцитов, обладающих микрогетерогенностью (в одних микропопуляциях клеток более активно идут процессы захвата йода, в других - синтез тиреоглобулина, в третьих - рост и деление клеток, в четвертых - выражена чувствительность к ТТГ). При длительном дефиците йода, ведущему к хронической гиперстимуляции железы тиротропным гормоном, процесс адаптации тиреоцитов нарушается, и они приобретают способность автономного поглощения йода и продукции тироксина (Н. Gharib, 1997).
Истинная автономия подразумевает гиперфункцию тиреоцитов вне зависимости от эффектов ТТГ. В ее патогенезе значение имеет развитие соматических мутаций в условиях хронического дефицита йода, приводяпщх к активации субклеточных структур, ответственных за рост тиреоцитов и продукцию ими тиреоидных гормонов. В тиреоцитах токсической аденомы были выявлены соматические мутации гена, кодирующего стимулирующую а субъединицу Gs-белка (Gs-a), которая находится в постоянно активном состоянии, что приводит к постоянной стимуляции роста тиреоцитов и продукции тиреоидных гормонов. Кроме того, соматическая мутация, приводящая к нарушению ряда контактирующих с Gs-белком сегментов рецептора ТТГ, влечет за собой его постоянную активацию независимо от присутствия ТТГ. По мере увеличения степени и объема автономно функционирующей ткани с возможным формированием аденомы, происходит уменьшение захвата йода, подавление секреции ТТГ (декомпенсированная функциональная автономия) и, как следствие, развитие тиреотоксикоза (И.И. Дедов, 2005, G. Gugston, 1996). Таким образом, если для патогенеза иммуногенного тиреотоксикоза (ДТЗ) характерна выработка тиреостимулирующих антител, то патогенез функциональной автономии обусловлен нарушением функционирования самих тиреоцитов. Особым вариантом функциональной автономии является ее сочетание с ДТЗ, который рядом авторов (И.И. Дедов, 2000, S. Dremier et al., 1996, Н. Gharib, 1997) обозначается, как синдром Марине-Ленхарта. При этом возможен вариант манифестации ДТЗ на фоне предшествующей функциональной автономии, а также развитие функциональной автономии различных участков щитовидной железы на фоне длительного воздействия тиреостимулирующих антител.
К более редким причинам тиреотоксикоза относятся: ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза (N. Gesundheit et al., 1989); пузырный занос или хориокарцинома (G.N. Burrow, 1993); гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы, а также - Тз и Т-4-секретирующая тератома яичника «Struma ovarii» (J. Robbins et al., 1991); избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам (S.J. Usala, B.D. Weintraub, 1991); тиреотоксикоз после вирусного подострого тиреоидита (R. Volpe, 1987).
Вопросы классификации, критерии тяжести и методы лечения тиреотоксикоза
По данным литературы заболевания щитовидной железы принадлежат к наиболее часто встречающимся поражениям эндокринной системы (Дж. Теппермен и соавт., 1989). Клиническая диагностика данной патологии подразумевает следующие признаки:
1) симптомы нарушения функции щитовидной железы по типу гипотиреоза и тиреотоксикоза;
2) изменения размеров и структуры щитовидной железы, определяемые пальпаторно;
3) выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы;
4) выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной патологии. Наибольшие проблемы в клинической практике продолжает вызывать оценка размеров щитовидной железы и степени зоба. Под зобом в современной эндокринологии понимают увеличение размера щитовидной железы более 18 см3 у женщин и более 25см3 у мужчин (Е. А. Валдина, 1993). В России уже много десятилетий используется классификация, выделяющая 5 степеней увеличения железы, предложенная О.В Николаевым в 1955 г. и незначительно модифицированная в последующем (О.В. Николаев, 1966). В соответствии с последней различают:
0 степень - щитовидная железа не видна и не пальпируется;
1 степень - щитовидная железа не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек;
II степень - щитовидная железа видна при глотании и пальпируется, а форма шеи не изменена;
III степень - щитовидная железа видна, изменяет контур шеи ("толстая шея");
IV степень - большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи;
V степень — зоб огромных размеров, сдавливающий трахею и пищевод.
Хотя эта классификация в свое время сыграла важную роль в борьбе с йодным дефицитом в нашей стране, и на протяжении многих лет была единственной, со временем стало очевидным, что она недостаточно унифицирована и не признается на международном уровне (Н.А. Старкова, 1996).
В настоящее время широкое распространение получила классификация зоба, рекомендуемая ВОЗ в 1994 году, состоящая в следующем:
0 степень — зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
1 степень — размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, пальпируется зоб, но он не виден.
II степень - зоб пальпируется и виден на глаз.
Из приведенных классификаций для клинических целей наиболее приемлема последняя, что подчеркивается и другими исследователями (И.И. Дедов, 1995; А.Н. Бубнов,1997; Е.Ф. Лушников, 2002).
В виду многообразия форм патологий щитовидной железы с токсической гиперфункцией унифицированный подход к оценке тиреотоксикоза стал возможен после выхода МКБ-10, в которой выделены следующие формы последнего, из которых в клинической практике чаще других встречаются первые три:
Е05.0. Тиреотоксикоз с диффузным зобом;
Е05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом;
Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом;
Е05.3. Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани;
Е05.4. Тиреотоксикоз искусственный;
Е05.5. Тиреотоксический криз или кома;
Е05.8. Другие уточненные формы тиреотоксикоза;
Е05.9. Неуточненные формы тиреотоксикоза.
Синдром тиреотоксикоза некоторые авторы (Г.А. Герасимов, 1995; И.И. Дедов, 2000) классифицируют по этиологии:
I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железой.
1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова).
2. Функциональная автономия щитовидной железы:
унифокальная автономия (в том числе тиреотоксическая аденома); мультифокальная автономия (в том числе многоузловой токсический зоб);
диссеминированная автономия.
3. Йод-индуцированный тиреотоксикоз.
4. Аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе.
5. ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз:
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
6. Трофобластический тиреотоксикоз.
7. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз.
II. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.
1. Struma ovarii.
2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующие тиреоидные гормоны.
III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией тиреоидных гормонов.
1. Ятрогенный и искусственный тиреотоксикоз.
2. Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена.
Другие исследователи (М.И. Балаболкин и др., 2002; D.S. Ross, 2000) объединяют I и П рубрики вышеприведенной классификации в одну с названием «Тиреотоксикоз, сочетающийся с гипертиреоидизмом», а в рубрику «Тиреотоксикоз без гипертиреоидизма», кроме перечисленных под цифрой III причин включены радиационный, послеродовый и безболезненный тиреоидиты.
D. Hershman (1994) в своей этиологической классификации выделяет три другие основные причины тиреотоксикоза:
- гиперфункция щитовидной железы, которая включает ДТЗ, МУЗ, токсическую аденому щитовидной железы, ТТГ-секретирующую аденому гипофиза, резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам, пузырный занос, хориокарциному, токсикоз беременных;
- разрушение щитовидной железы, возникающее при остром лимфоцитарном тиреоидите, тиреоидите де Кервена, ХАИТе;
- прочие (передозировка тиреоидных гормонов, Struma ovarii, метастазы
рака щитовидной железы). Г.С. Зефирова (1999) в своей классификации отмечает семь разновидностей тиреотоксикоза и ценность её состоит в том, что некоторые из них дополняют предыдущие классификации:
1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова).
2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера).
3. Токсический многоузловой зоб (с-м Марине-Ленхарта).
4. Подострый тиреоидит.
5. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита.
6. Медикаментозный тиреотоксикоз.
7. Редкие формы тиреотоксикоза.
Изменение вегетативной регуляции по вариабельности сердечного ритма при тиреотоксикозе до и после операции
Значительная роль в адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды принадлежит ВНС (В. Р. Вебер и др., 1995; А. М. Вейн, 1998), о функциональном состоянии которой можно косвенно судить по вариабельности сердечного ритма.
Как видно из данных таблицы 13, до операіщи в 1-й группе, по сравнению с физиологической нормой, математические показатели отражали снижение М0 и ВР при параллельном увеличении АМС, ИН, ПАРП, что говорило о доминировании симпатической регуляции при избыточной централизации управлении сердечным ритмом. При этом резкое повышение ИВР может свидетельствовать не только об, избыточной симпатической регуляции, но также о высокой степени эмотивности (О. Ю. Майоров, 1999), свойственной больным тиреотоксикозом. Кроме того, снижение всех временных, особенно SDNN и pNN50, а также изменения частотных характеристик в виде уменьшения общей мощности спектра ВСР (TF), уменьшения индекса вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) также указывали о симпатическом преобладании в связи с более выраженным снижением парасимпатической (HF), чем симпатической (LF) активности. При этом снижение величины VLF-составляющей спектра отражало отсутствие существенного напряжения регуляторных систем и энерго-дефицитных состояний.
Таким образом, при манифестной форме тиреотоксикоза усредненные математические, временные и частотные показатели, во-первых, отражают насыщающие симпатические влияния на синусовый узел, во-вторых, — усиливающуюся ригидность синусового ритма на фоне симпатикотонии (уменьшаются SDNN менее 50 мс, pNN50 ниже1% и HRVtr менее 15), что может расцениваться как предиктор сердечных аритмий (Н.А. Белякова, Л.С. Жухаров, 2000), в-третьих, — уменьшение величины VLF, что, по мнению A.M. Вейна (1996), может быть патогенетически связано с незначительной интенсивностью метаболических процессов.
Во 2-й группе по отношению к предыдущей математический анализ ВСР выявил увеличение Мо, ВР, ПАРП и одновременное уменьшение АМ0, ИН, ПАРП, ВПР, ИВР, что указывало на сдвиг вегетативной регуляции в парасимпатическую сторону с усилением периферического контура управления сердечным ритмом. О преобладании ваготонии говорил многократный прирост (р 0,001) всех временных показателей, а также изменения волновых характеристик ВСР в виде увеличения TF и снижения LF/HF за счет резкого (в три раза) повышения HF (р 0,001) при мало изменяющейся симпатической (LF) составляющей спектра. Значительное (в три раза) увеличение VLF свидетельствовало об усилении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых влияний не только на подкорковый, но и на корковый уровень в условиях напряженного энергетического функционирования.
Таким образом, при осложненной форме тиреотоксикоза усредненные математические, временные и частотные показатели, во-первых, отражают усиление парасимпатических влияний на синусовый узел, вследствие истощения симпатического звена вегетативной регуляции в условиях длительной тиреогенной стимуляции, во-вторых, — ослабление ригидности синусового ритма и сдвиг в парасимпатическую сторону (при том, что временные показатели не достигли физиологической нормы, существенно увеличились — от двух до десяти раз — SDNN, pNN50 и HRVtr), в-третьих, -резкое увеличение VLF, составляющее более 50% от TF вместо допустимых 15-35%, что, по мнению A.M. Вейна (1999), может расцениваться не только в качестве маркера энергетического дефицита, но и выраженного психовегетативного синдрома, характерного и для тяжелого течения тиреотоксикоза. Приведенные данные свидетельствуют о том, что вегетативная регуляция изменяется на всех этапах тиреотоксикоза, выражаясь при манифестной форме преобладанием симпатической, а при осложненной — парасимпатической активности. При этом математические, временные и частотные показатели дают однонаправленный характер сдвига, не отражая, однако, составляющие его вегетативные синдромы. Вместе с тем, P.M. Баевский и др. (1984) на основании математического анализа описали синдромологию вегетативного гомеостаза.
Оказалось, что усредненные вегетативные сдвиги в каждой из групп слагались из следующих вегетативных синдромов: в 1-й - у 39,7±5,7% была выраженная (ВР - 0,05±0,002; АМ0, - 82,0±2,8; ИН - 905,8±65,3) и у 41,0±5,7% умеренная (ВР - 0,10±0,01; АМ0 - 54,7±2,6; ИН - 453,1±26,3) симпатикотония, реже (у 19,1±4,6%; р 0,001) - вегетативное равновесие (ВР - 0,20±0,02; АМо- 44,5±1,5; ИН - 187,7±16,1), а парасимпатический сдвиг не регистрировался; во 2-й - реже (у 23,5±5,9%; р 0,05) была умеренная симпатикотония (ВР - 0Д4±0,01; АМ0 - 79,6±3,2; ИН - 340,5±26,7), но чаще (31,3±6,4%; р 0,001) - умеренная (ВР - 0,41±0,03; АМ0, - 28,7±2,7; ИН 42,5±6,1) и выраженная (45,2±6,9%; р 0,001) ваготония (ВР - 0,65±0,03; АМ0 - 13,0±1,1; ИН - 23,0±1,5), тогда как выраженная симпатикотония и вегетативное равновесие не регистрировались.
Соотвествующие этим вегетативным синдромам сдвиги временных и частотных показателей до последнего времени не описывались. Поэтому впервые было произведено ранжирование интенсивности вегетативного сдвига для временных и частотных величин соответственно математическим показателям. Как видно из данных таблицы 14, SDNN, RMSSD, TF и HF нарастали (р 0,001) от выраженной к умеренной симпатикотонии и к вегетативному равновесию в 1-й, затем к умеренной и особенно к выраженной ваготонии во 2-й группе. Показатель LF посиндромно в обеих группах менялся менее закономерно, что объясняет неоднородность его трактовки: считается, что в одних случаях он отражает симпатические, в других - как симпатические, так и парасимпатические влияния, в третьих -может быть уменьшение абсолютной мощности LF при явной симпатикотонии (A.M. Вейн, 1998), как это имело место при умеренной симпатикотонии (уменьшение LF в 3 раза; р 0,001) у больных неосложненным тиреотоксикозом (1-я группа, табл. 14). Последние находит объяснение в том, что LF отражает модулирующие влияния подкоркового сердечно-сосудистого центра на течение вазомоторных и барорефлекторных процессов. Очевидно, что временные и частотные показатели можно использовать не только для определения характера доминирования, но и для оценки интенсивности вегетативного сдвига. Последнее тонко отражалось отношением LF/HF: при вегетативном равновесии приближалось к единице, несколько отклоняясь от нее при умеренной симпатико- (1,3±0,01) или ваготонии (0,7±0,02), увеличиваясь тем больше, чем выраженнее была симпатикотония (7,6±0,02), уменьшаясь тем значительнее, чем сильнее была ваготония (0,4±0,01). Поэтому, даже не располагая абсолютными значениями, по одному только отклонению отношения LF/HF от единицы можно судить о выраженности симпатико- или ваготонии. Что касается динамики VLF, то этот показатель не столько характеризует вегетативную направленность, сколько вагосимпатическое взаимодействие, и поэтому его изменения, как и абсолютное значение LF, не подходят для описания вегетативных синдромов, хотя динамика VLF очень важна для оценки гумор ально-метаболической регуляции при нарушениях тиреостата.
Таким образом, дополнение математических показателей временными и частотными характеристиками позволяет оценить не только направленность, но также интенсивность и прогностическое значение вегетативного сдвига: чем слабее выражена симпатикотония и сильнее парасимпатическое напряжение (увеличение в 17,3 раза SDNN, в 25,9 раз RMSSD, в 5,2 раза TF, в 6,4 раза VLF, в 8,8 раза HF и снижение в 14 раз LF/HF), тем вероятнее осложненное течение тиреотоксикоза.
Социальная фрустрированность и качество жизни больных в зависимости от характера проявлений тиреотоксикоза
Подтверждением влияния тиреогенной соматогении в виде сердечнососудистых нарушений на формирование не только психической, но и социальной дезадаптации является то, что до операции при синусовой тахикардии пониженный уровень социальной фрустрированности (1,6±0,07 балла) встречался редко (19,6±5,5%), чаще отмечался умеренный (37,2±6,7%; 2,5±052, р 0,05) и преобладающим был неопределенный (43,2 ±6,9%; 2,1±0,05, р 0,001). При появлении желудочковой экстрасистолии пониженный уровень социальной фрустрированности не регистрировался, неопределенный (2,2±0,04 балла) встречался реже (33,3±15,7%) и в большинстве случаев был умеренный (66,7±15,7%; 2,7±0Д, р 0,001). Усиление степени неудовлетворенности социальными достижениями еще больше проявлялась в случаях развития фибрилляций предсердий: не регистрировались вовсе пониженный и неопределенный уровни, тогда как преобладшощими становились умеренная (50,0±11,7%; 2,9±0,1, р 0,05), повышенная (27,7±10,5%; 3,2±0;1, р 0,001) и очень высокая (22,2±9,7%; 3,5±0Д) социальная фрустрированностъ. После операции нормализация сердечного ритма в случаях синусовой тахикардии сопровождалась повышением частоты (43,1±6,9%; р 0,001) как пониженного (1,6±0,03, р 0,001), так и неопределенного (до 56,9±6,9%, 2,0±0,1) при полном исчезновении умеренного (р 0,001). В случаях имевшейся до операции желудочковой экстрасистолии повышалась частота (66,7±15,7%) неопределенного (2,0±0,02 балла, р 0,001) и у 33,3±15,7% больных сохранялась умеренная (2,5±0,06, р 0,001) социальная фрустрированность. При фибрилляции предсердий, ослабление признаков социальной и психической дезадаптации происходило несколько медленнее: частота неопределенного уровня увеличивалась (55,5±11,7%; 2,4±0,05 балла, р 0,001) при уменьшении случаев умеренного (27,7=Ы0,5%; 2,6±0,06) и повышенного (16,8±8,8%; 3,0±0,1) уровня (р 0,001); очень высокая уровень социальная фрустрированность уже не отмечалась.
Оценка выраженности социальной фрустрированности в зависимости от уровня АД показала, что до операции у больных с 1-й степенью АД, как и в случаях синусовой тахикардии, пониженный уровень (1,5±0,05 балла) встречался редко (10,7±5,8%), преобладающими (р 0,001-0,01) оказались неопределенный и умеренный уровни социальной фрустрированности (соответственно, 50,1±9,4% и 39,2±9,2%; 2,3±0,07 балла), тогда как при П-й степени повышения АД пониженный уровень социальной фрустрированности отсутствовал, неопределенный уровень (2,2±0,06 балла) отмечался несколько реже (22,2±9,7%) и доминировали умеренный и повышенный уровни социальной фрустрированности (соответственно, 44,4±11,7% и 33,4±11,1%; 3,2±0,2 балла, р 0,001). Следовательно, повышение АД от 1-й ко П-й степени при тиреотоксикозе соотносится с нарастанием социальной неудовлетворенности от неопределенного до повышенного уровня, отражая взаимообусловленность социальной дезадаптации и тиреогенной кардиомиопатии, включающей в себя как сердечные аритмии, так и повышение АД.
В раннем послеоперационном периоде при имевшей место 1-й степени повышения АД его нормализация в условиях снижения тироксинемии сочеталась у 28,5±8,5% больных с очень низким уровнем фрустрированности (0,7±0,01 балла), у 60,7±9,2% - с резким увеличением частоты пониженного (1,6±0,03, р 0,001), что происходило на фоне уменьшения частоты неопределенного (10,8±5,8%; 2,0±0,01 балла, р 0,001) и исчезновении умеренного уровня (р 0,001). При имевшей место П-й степени повышения АД снижение его уровня сочеталось с увеличением частоты неопределенного (44,4±11,7%; 2,1±0,02 балла) и уменьшением доли умеренного и повышенного уровней (33,3±11,1% и 22,3±9,8%; 2,7±0,03) социальной напряженности.
Таким образом, появление при тиреотоксикозе сердечных аритмий и АГ знаменует развитие тиреогенной кардиомиопатии, которая ведет к снижению порога психической адаптации на социальном уровне с нарастанием чувства неудовлетворенности качеством жизни от пониженного (при номотопных аритмиях и I степени повышения АД) до очень высокого (при гетеротопных аритмиях и II степени повышения АД) уровня. В раннем послеоперационном периоде резекции щитовидной железы ослабление инкреторной активности сопровождается уменьшением выраженности тиреогенной кардиомиопатии, обуславливая снижение степени социальной фрустрации до очень низкого уровня, что более заметно и быстрее происходит при имевшихся номотопных аритмиях и I степени повышения АД, чем при гетеротопных аритмиях и II степени повышения АД, когда сохраняется повышенный уровень фрустрации.
Психогенное влияние кардиоваскулярных нарушений на развитие социальной дезадаптации также подтверждалось тем, что до резекции щитовидной железы от синусовой тахикардии к желудочковой экстрасистолии и далее к фибрилляции предсердий суммарный показатель КЖ по методике Д.М. Аронова и В.П. Зайцева (2002) резко снижался (соответственно, от -2,4±0,3, -3,7±0,3 и -7,0±0,7 балла, р 0,001). При этом большое влияние на снижение показателя КЖ оказали плохая переносимость физических нагрузок и связанные с ней ограничения в трудовой сфере, которые имели максимально негативную оценку (-2 балла) и чаще отмечались у больных с фибрилляцией предсердий, чем в случаях синусовой тахикардии и желудочковой экстрасистолии (соответственно, 41,1±6,8%, 55,5±16,5% и 72,2±10,5%). Причем, необходимость ограничений физических усилий у больных синусовой тахикардией и желудочковой экстрасистолией в почти равной мере была обусловлена как вследствие физических причин (19,6±5,5% и 33,3±15,7%), так и в соответствии с рекомендацией лечащего врача (21,5±5,7% и 22,2±13,8%) при том, что в группе фибрилляции предсердий преимущественно все больные были вынуждены ограничивать себя из-за наличия выраженной слабости, утомляемости, дрожи в теле, а также одышки и перебоев в работе сердца.
Снижение активности в повседневной жизни у больных с синусовой тахикардией и желудочковой эксрасистолиеи отмечались с одинаковой частотой (45,0±6,9% и 44,4±16,5%) и оценивались умеренно негативно - в [-]1 балл («мне это неприятно») тогда, как пациенты с фибрилляцией предсердий чаще отмечали неблагоприятное влияние указанного фактора (77,7±9,8%), оценивая его уже очень болезненно - в [-]2 балла («очень переживаю»).
Необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению в случаях синусовой тахикардии и желудочковой экстрасистолии была менее выражена (соответственно, 27,4±6,2% и 33,3±15,7%; [-]1 балл), чем в группе фибрилляции предсердий (44,4±11,7%; [-]2 балла). Потребность принимать лекарства, проходить обследование у больных с синусовой тахикардией и желудочковой экстрасистолией имела безразличную оценку (0 баллов), но оказывало максимально негативное влияние ([-]2 балла) на КЖ больных с фибрилляцией предсердий, что обуславливало ограничение в проведении досуга и встреч с друзьями (33,3±11,1% и 27,7±10,5%). Следовательно, появление при тиреотоксикозе фибрилляции предсердий, нежели синусовой тахикардии и желудочковой экстрасистолии, имеет наибольшее значение для ухудшения физического и психического самочувствия, снижения социального функционирования, в целом определяющих пессимистическую оценку перспективы лечения.
