Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Клинико-анамнестические данные и прогноз больных после инфаркта миокарда 10-13
1.2 Структурно-функциональное состояние левого желудочка и прогноз больных после инфаркта миокарда 13-26
1.3 Влияние терапевтического вмешательства на процессы ремоделирова-ния левого желудочка и прогноз при ИМ
1.1.1 Влияние ингибиторов АПФ на процессы ремоделирования левого желудочка и прогноз при ИМ... 26-29
1.1.2 Влияние b-адреноблокаторов на процессы ремоделирования левого желудочка и прогноз при ИМ 29-30
1.1.3 Влияние других групп препаратов на процессы ремоделирования левого желудочка и прогноз при ИМ 30-33
Глава II Методы обследования и общая характеристика больных инфарктом миокарда
2.1 Методы обследования 34-38
2.2 Статистическая обработка данных 38-39
2.3 Общая характеристика больных 39-41
Глава III. Клинико-функциональная характеристика больных инфартом миокарда
3.1 Оценка клинического течения инфаркта миокарда на этапах наблюдения 42-47
3.2 Характеристика структурно-геометрических параметров ЛЖ у больных инфарісгом миокарда на этапах наблюдения 47-54
3.3 Характеристика функционального состояния ЛЖ у
больных инфарктом миокарда на этапах наблюдения 54-66
3.4 Характеристика объема медикаментозной терапии
больных ИМ на этапах наблюдения 66-71
Глава IV. Прогностическое значение клинико-анамнестических показателей и параметров ремоделирования левого желудочка у больных им по результатам проспективного наблюдения .
4.1 Стратификация риска развития фатальных осложнений у больных ИМ по данным однофакторного анализа 72-90
4.1.1 Анализ выживаемости больных, перенесших ИМ 72-73
4.1.2 Клинико-анамнестические данные и выживаемость больных ИМ по результатам однофакторного анализа 73-80
4.1.3 Структурно-геометрические и функциональные параметры ЛЖ и выживаемость больных ИМ по результатам однофакторного регрессионного анализа 81-90
4.2 Стратификация риска развития фатальных осложнений у
больных ИМ по данным многофакторного анализа 90-93
Глава V. Взаимосвязь клинического течения инфаркта миокарда и ремоделирования левого желудочка
5.1 Предикторы адаптивного и дезадаптивного ремоделирования ЛЖ 94-99
5.2 Анализ клинического состояния больных в зависимости от индекса ремоделированияЛЖ 100-107
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 108-132
Выводы 133-134
Практические рекомендации 135
Список литературы 136-168
- Клинико-анамнестические данные и прогноз больных после инфаркта миокарда
- Влияние b-адреноблокаторов на процессы ремоделирования левого желудочка и прогноз при ИМ
- Характеристика структурно-геометрических параметров ЛЖ у больных инфарісгом миокарда на этапах наблюдения
- Стратификация риска развития фатальных осложнений у больных ИМ по данным однофакторного анализа
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным ВОЗ в 2005г! заболеваемость острым инфарктом миокарда (ИМ) выросла на 32,7% по сравнению с 1997 годом и составила 10,7 миллионов человек в популяции старше 50 лет [Cleland JG, Coletta АР et al. 2005]. Уровень смертности в течение первого года после инфаркта миокарда (ИМ) составляет около 10% [Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. 2006]. Поэтому определение прогноза при ИМ до сих пор остается актуальной клинической задачей.
Определение прогноза при ИМ представляет собой трудную-задачу, поскольку требует учета большого количества, взаимосвязанных факторов, имеющих различную прогностическую значимость [Sabharwal N.,Cemin R 2004. Вах J.J. Arend F.L et al. 2004]. Установлено, что прогноз жизни после ИМ определяется многими факторами, в том числе степенью коронарной недостаточности и состоянием левого желудочка (ЛЖ) [REVE,2006 год].
Постинфарктное ремоделирование ЛЖ представляет собой процесс адаптации, направленный на поддержание сердечного выброса [Pfeffer М.А.,1990; Gadsboll N., Torp-Pedersen С.,2001]. Однако прогрессирование этого процесса с течением времени приводит к срыву компенсаторных механизмов и ремоделирование ЛЖ приобретает дезадаптивный характер с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Greenberg В, 1995; Никитин Н.П.,1999]. Этим объясняется актуальность • ранней диагностики признаков, свидетельствующих о формировании у больных ИМ дезадаптивного ремоделирования ЛЖ [Шумари X, Лоллини В.А, 2001]. Течение и прогноз жизни больных ИМ в первую очередь связаны с величиной фракции выброса (ФВ) ЛЖ, однако практически не изучено влияние на прогноз таких важных показателей ремоделирования ЛЖ, как индекс относительной толщины стенки (ИОТ) и миокардиальный стресс (МС). Вместе с тем выявление больных с высокой вероятностью развития прогрессирующей дилатации и дисфункции ЛЖ имеет большое практическое и прогностическое значение, поскольку активное лечение этих больных позволит не только ослабить ремоделирование ЛЖ, но и снизить уровень летальности [М. Sutton, M.A.Pfeffer, 1997; Беленков Ю.Н., 2002].
Комплексный подход к созданию многофакторной прогностической модели течения и исхода ИМ с разработкой новых подходов прогнозирования остается актуальной проблемой современной кардиологии [Fox К. А., 2006]. Однако длительных проспективных исследований по оценке прогностической значимости постинфарктного ремоделирования ЛЖ крайне недостаточно. Большинство исследований ограничены относительно непродолжительными сроками наблюдения (6-12 месяцев). Несмотря на то, что в последнее время большое внимание уделяется изучению возможности прогнозирования при остром ИМ и стратификации групп риска, до сих пор нет окончательного суждения о влиянии параметров ремоделирования ЛЖ на прогноз течения ИМ.
Таким образом, после ИМ достаточно сложно определить вероятность летального исхода из-за многочисленных факторов, оказывающих влияние на нее. Недостаточно изучены вопросы взаимосвязи структурно-геометрических, функциональных изменений ЛЖ и тяжести течения заболевания. Несмотря на многочисленные ретроспективные исследования последних лёт, которые появились в настоящее время, ряд аспектов постинфарктного ремоделирования ЛЖ требует уточнения. Это касается поиска новых критериев; позволяющих в различные сроки ИМ выделять больных с высоким риском развития ХСН; так и уточнения особенностей адаптационных процессов на различных этапах постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Вместе с тем, создание математической модели оценки характера ремоделирования ЛЖ и прогноза выживаемости больных может способствовать оптимизации лечебной тактики, а также позволит проводить дифференцированный подход к лечению в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ, что может сократить не только количество осложнений, но и снизить уровень летальности при ИМ.
Цель исследования: совершенствование эхокардиографических методов оценки течения и прогнозирования исхода инфаркта миокарда с учетом предикторов выживаемости по результатам длительного проспективного наблюдения.
Задачи:
1. Оценить динамику клинико-функционального состояния в зависимости от особенностей течения острого инфаркта миокарда у больных по результатам длительного проспективного наблюдения.
2. Определить влияние клинико-анамнестических факторов и параметров ремоделирования левого желудочка на выживаемость больных инфарктом миокарда в различные сроки наблюдения.
3. Разработать математическую модель прогноза выживаемости больных инфарктом миокарда с использованием метода многофакторного регрессионного анализа.
4. Определить факторы, влияющие на структурно-геометрическую перестройку левого желудочка и разработать индекс, прогнозирующий характер его ремоделирования.
5. Проверить созданные математические модели прогностического индекса и индекса ремоделирования левого желудочка на различных этапах наблюдения.
Научная новизна исследования. По результатам длительного проспективного наблюдения (5-6-е , 18-21-е сутки ИМ, через 3, 6 и 72 месяца после ИМ) были изучены особенности ремоделирования ЛЖ, его связь с клиническим течением заболевания, характером проводимой терапии. Определены наиболее важные для прогноза предикторы, учет которых позволит более точно определить течение и исход ИМ. Впервые по данным острого периода ИМ был разработан интегральный прогностический индекс, включающий возраст, пол, осложненное течение острого периода ИМ и структурно-функциональные параметры ЛЖ. . Из структурно-функциональных параметров ЛЖ прогностически значимыми были ФВ, продольный размер в систолу, масса миокарда, интегральная скорость позднего диастолического наполнения, время замедления раннего наполнения и общая продолжительность наполнения. Кроме того, по данным восстановительного периода был разработан индекс ремоделирования ЛЖ, позволяющий количественно оценить тип ремоделирования ЛЖ. Показана связь полученных индексов с выживаемостью больных на всех этапах наблюдения.
Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать новые подходы к оценке прогноза больных после перенесенного ИМ, выделять группу больных с высоким риском развития дезадаптивного характера ремоделирования ЛЖ и неблагоприятного исхода заболевания, что позволит правильно определить интенсивность и объем лечебно-профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Осложненное течение острого периода ИМ в раннем постинфарктном периоде (первые 6 месяцев наблюдения) сопровождается более тяжелыми клиническими проявлениями и выраженным ремоделированием ЛЖ с нарушением функционального состояния миокарда.
2. Прогностический индекс, построенный по данным острого периода ИМ, позволяет определить выживаемость больных ИМ на последующих этапах наблюдения.
3. По данным многофакторного анализа толщина задней стенки в диастолу, индекс относительной толщины стенки, систолический миокардиальный стресс и фракция выброса являются основными структурно-функциональными параметрами, отражающими характер ремоделирования ЛЖ.
4. Для оценки характера ремоделирования ЛЖ можно использовать индекс ремоделирования, значение которого больше 78,2 свидетельствует о дезадаптивном характере ремоделирования ЛЖ и является предиктором неблагоприятного прогноза заболевания.
Внедрение в практику. Основные этапы работы используются в лечебном процессе с 2005 г. на базе ГКБ№33 им. проф. А.А. Остроумова, г. Москва
Апробация диссертации. Состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО и госпитальной терапии №1 МГМСУ 29 декабря 2007г.
Личное участие. Основной объем исследовательской работы выполнен диссертантом лично. Автором проводилось клинико-анамнестическое обследование, эхокардиографическое (ЭхоКГ) и Доплер-ЭхоКГ исследование. Освоены современные компьютерные программы по статистической обработке медицинской информации. Самостоятельно проведена обработка полученных данных и обобщение полученных результатов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 работы - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах и содержит: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиография включает 64 отечественных и 227 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками.
Клинико-анамнестические данные и прогноз больных после инфаркта миокарда
Оценка прогноза больных острым ИМ первоначально опиралась на клинические показатели и была ориентирована на относительно короткий отрезок времени. В 60-70-е годы; пошлого столетия появились индексы долгосрочного прогноза, ориентированные на постгоспитальный долгосрочный прогноз сроком на 1—5 лет, которые стали прообразом современной риск-стратификации больных после ИМ [46].
Несмотря на внедрение новых технологий и высокочувствительных методов диагностики ИМ, прогностическая ценность клинико-анамнестических показателей остается высокой. Так, наличие в анамнезе перенесенного ИМ увеличивает риск повторных коронарных событий приблизительно в 2 раза и является одним из значимых предикторов летального исхода [6,32,46]. Важную роль в прогнозе играют возраст больных, анамнестические указания на артериальную гипертензию (АГ), особенно с развитием гипертонического сердца, наличие сахарного диабета и различных нарушений ритма, уровень холестерина, креатинина и кардиоспецифических маркеров в крови, количество отведений ЭКГ с подъемом сегмента ST [1,64,72,115,201,270]. Так, Katayama Т. и соавт. [160] считают, что сахарный диабет является наиболее значимым предиктором снижения ФВ ЛЖ. По мнению Kenchaiah S. и соавт. [161], в течение 2-х лет после ИМ более выраженная дилатация ЛЖ отмечается у больных с сопутствующей АГ. Gadsboll N. и соавт. [120] после 10 лет наблюдения больных ИМ пришли к заключению, что основным фактором, определяющим отдаленную выживаемость, является раннее появление симптомов ХСН, а не величина ФВ ЛЖ. С этими данными согласуются результаты исследования Сметаниной И.Н. и соавт. [45], наблюдавшие 127 больных после ИМ в течение 2,6±0,9 лет. По результатам многофакторного анализа установлено, что возникновение осложнений было связано с наличием ИМ в анамнезе и появлением признаков ХСН на 3-й неделе заболевания. При этом связи между другими клиническими показателями и летальным исходом больных получено не было. По данным других авторов [21], максимальное влияние на неблагоприятный прогноз у больных ИМ оказывали функциональный класс ХСН и конечно-диастолический диаметр (КДР) ЛЖ. В меньшей степени на прогноз заболевания влияло наличие ранней постинфарктной стенокардии (РПС) и эпизодов безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ. По мнению Сумарокова А.Б. [46], напротив, у больных с преходящей депрессией сегмента ST ЭКГ прогностическое значение РПС велико в связи с увеличением летальности и частоты повторных ИМ.
Сумин А.Н. и соавт. [47] наблюдали больных после ИМ в течение 2-х лет. Методом регрессионной модели Кокса ими проанализирована прогностическая значимость возраста больных, передней локализации настоящего ИМ, максимального уровня активности креатинфосфокиназы (КФК), нарушений ритма, наличия острой СН и постинфарктной аневризмы ЛЖ, а также толерантности к физической нагрузке, силы правой руки. Прогностическая ценность оказалась значимой лишь для острой СН III класса по Killip (отек легких) и силы правой руки. Курбанов Р.Д. и соавт. [29] провели анализ клинико-функционального состояния 283 больных после ИМ и предложили прогностическую модель для определения риска развития повторного фатального ИМ. Основными факторами, оказывающими влияние на летальность, были наличие в остром периоде ИМ признаков острой СН и стенокардии напряжения высокого функционального класса.
Fox К.А.А. и соавт. [115] считают, что модели риск-стратификации, построенные на малом количестве параметров могут недооценивать или переоценивать риск основных сердечно сосудистых событий. Для-разработки прогностической модели риска авторы использовали данные большой когорты больных (п=21688), госпитализированных с 1 апреля 1999 по 30 сентября 2002 г. Из всех клинико-демографических переменных путем множественного обратного пошагового регрессионного анализа по Коксу были отобраны 9 основных параметров, которые прогнозировали риск развития сердечно-сосудистых событий. В период от момента госпитализации до 6 месяцев наблюдения такими параметрами были возраст больных, наличие ХСН или острой СН (Killip), заболевания периферических артерий, цифры систолического артериального давления (САД), уровень креатинина крови, положительные кардиоспецифические маркеры некроза миокарда и число отведений ЭКГ со смещением сегмента ST.
Таким образом, демографические и клинико-аналтестические данные больных ИМ оказывают определенное влияние на прогноз. Особенно значимыми являются появление признаков острой или хронической СИ, особенно в ранний период заболевания. Данные литературы в отношении других факторов носят несколько противоречивый характер, требуют дополнительного изучения и уточнения.
Влияние b-адреноблокаторов на процессы ремоделирования левого желудочка и прогноз при ИМ
Множество клинических исследований доказало благоприятное влияние (3-адреноблокаторов на ремоделирование сердца [76,93,81], поэтому основной целью назначения р-адреноблокаторов в отдаленном периоде после ИМ1 является улучшение функции ЛЖ и благоприятное влияние на прогноз [105].
В настоящее время известно, что Р-адреноблокаторы при длительном их применении повышают ФВ у постинфарктных больных [89,99,219,277]. Эти данные подтверждаются исследователями Waagstein F. и соавт. [278], которые показали, что метопролол улучшает отдаленный прогноз после ИМ, предотвращая ремоделирование ЛЖ и развитие ХСН.
Данные эхокардиографического субисследования австралийско-новозеландской сотруднической группы показали, что по сравнению с плацебо на фоне лечения карведилолом отмечалось значительное снижение К ДО и КСО с увеличением ФВ ЛЖ [74]. В менее масштабных исследованиях также продемонстрировано, что показали, что применение и карведилола (n = 44), и метопролола (n = 26) оказывает благоприятное влияние на массу миокарда и геометрию полости ЛЖ [140,181].
Эхокардиографическое субисследование CIBIS I показало, что через 5 месяцев лечения в группе бисопролола, по сравнению с группой плацебо, наблюдалось значительное увеличение фракции укорочения и уменьшение КСР ЛЖ [173], тогда как величина КДР существенно не изменилась.
Доказано, что антиоксидантные свойства, связанные с некоторыми Р-адреноблокаторами, могут вносить дополнительную лепту в их благоприятное влияние на ремоделирование сердца. В сравнительном исследовании карведилола и метопролола оба препарата показали выраженный антиоксидантный эффект и увеличение ФВ ЛЖ через 6 месяцев наблюдения [168].
В крупномасштабных исследованиях пациентов с ХСН после ИМ карведилол [82,105], метопролол или бисопролол при добавлении к стандартной терапии, включающей ингибиторы АПФ, снижали общую смертность [28,89,197]. При этом, карведилол снижал риск общей смерти на 65%, а уровень госпитализаций - на 27% по сравнению с плацебо [217]. Однако следует отметить, что наилучшим вариантом терапии после ИМ является комбинация ингибиторов АПФ и (3-адреноблокаторов [169,251,267,278].
Ключ к пониманию преимуществ в снижении смертности лежит не просто в улучшении опорожнения ЛЖ, которым будет сопровождаться периферическая вазодилатация и снижение аортального градиента [96], а в снижении ремоделирования ЛЖ в сочетании со структурным уменьшением размера полости. Таким образом, некоторые вазодилататоры, такие как празозин [95], дилтиазем [133] и фелодипин [95] не снижают смертность или частоту госпитализаций, возможно, в связи с тем, что они не могут влиять на структурный процесс ремоделирования. Однако, комбинация гидралазина и изосорбида динитрата [95] улучшает выживаемость, возможно, из-за непосредственного влияния нитратов на ремоделирование миокарда [191]. Следует отметить, что это исследование включало малое количеств больных, а его результаты больше никогда не подтверждались в аналогичных исследованиях, проведенных позже.
Препараты с положительным инотропным действием могут оказывать благоприятное гемодинамическое влияние, однако неблагоприятно влияют на выживаемость. По данным последних лет, проводились исследования; посвященные изучению влияния на развитие ремоделирования и ХСН сердечных гликозидов. Bonaduche и соавт. [266]: исследовали группу больных с передним, трансмуральным ИМ, которыми с 7-10 дня; назначали дигоксин или каптоприл в течение- года; прю условии, что изначально у них имелось снижение сократительной функции ЛЖ (ФВ 40%). Оба препарата повышали сократимость ЛЖ через год, но в группе дигоксина менее выражено; При этом выживаемость больных оказалась ниже в группе дигоксина; [105,106;245];.
Ингибитор: фосфодиэстеразы, милринош широко используется для? гемодинамической поддержки при выраженной ХСН, однако- пероральное применение приводит к росту смертности [218]. Флозеквинан, пимобендащ ибопамин и веснаринон — препараты с положительным инотропным эффектом:. В клинических исследованиях также повышали смертность [96,141,182]. Механизм данного неблагоприятного эффекта неясен.
Роль альдостерона в процессах структурного изменения миокарда при различных видах ремоделирования-: ЛЖ широко4 обсуждается; Bt последнее десятилетие [22,66;280]. По данным некоторых исследователей [238,270],. спироналоктон уменьшает продукцию альдостерона в стенке интрамиокардиальных артерий, а также подавляет аккумуляцию коллагена в миокарде и замедляет ремоделирование ЛЖ. Кроме того, показано [166,280], что он снижает оксидативный стресс, улучшает функцию эндотелия; снижает активность металлопротеиназ, косвенно снижает активность симпатической нервной системы.
Характеристика структурно-геометрических параметров ЛЖ у больных инфарісгом миокарда на этапах наблюдения
На 5-6-е сутки ИМ наиболее частыми осложнениями были ОСН (застой в легких выявлялся у 10 больных, отек легких - у 20, кардиогенный шок - у 5), ранняя постинфарктная стенокардия и рецидивирующее течение заболевания (табл. 1). Значимые нарушения ритма в виде желудочковой экстрасистолии высоких градаций, в том числе пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, встречались только у больных 2-й группы, тогда как нарушения ритма в группе с неосложненным течением ИМ были представлены синусовой тахикардией (3,6%), предсердной-экстрасистолией (7,5%), желудочковой экстрасистолией невысоких градаций (22,6%). В группе неосложненного течения также оказались пациенты с короткими (до 48 часов) пароксизмами мерцательной аритмии. Нарушения проводимости в остром периоде были представлены в виде атриовентрикулярной блокады I степени и неполных блокад правой и левой ножек пучка Гиса. Значимые нарушения выявлялись только в группе осложненного течения в виде атриовентрикулярных блокад П-Ш степени и полной- БЛНПГ. Кроме того, в группе осложненного течения острая аневризма ЛЖ выявлялась у 49 (24,5%) пациентов (у 14,5% с образованием пристеночного Тромба), эпистенокардитический перикардит выявлялся, у 12 (6,0%) больных, гипостатическая пневмония - у 8 (4,0%), митральная регургитация II степени - у 23 (11,5%) и III степени - у 7 (3,5%).
При сравнении групп на 18-21 сутки ИМ сохранялись тенденции острого периода заболевания. Однако в группе неосложненного течения ИМ отмечалось появление ранней постинфарктной стенокардии и
Различия достоверны р 0,05: —между группами; - внутри группы по сравнению с острым периодом ИМ. рецидивирующего течения заболевания, тогда как во 2-й группе, напротив, имело место снижение частоты встречаемости основных осложнений ИМ. Максимальные цифры АД на протяжении всего госпитального периода у больных 2-й группы существенно не менялись, тогда как в группе с неосложненным течением на 18-21 сутки ИМ достоверно выросли по сравнению с острым периодом заболевания.
На постгоспитальном этапе наблюдения через 3 и 6 месяцев более тяжелое течение заболевания, по-прежнему, имело место у больных 2-й группы (табл. 2). Так, у больных с осложненным течением острого периода ИМ чаще выявлялась стенокардия напряжения III-IV ФК (р 0,01); различные нарушения ритма (р=0,007) и ХСН II-III стадии (р 0,01) с более выраженными ограничениями повседневной физической активности (р 0,05). Однако к 72 месяцам наблюдения отмечается отсутствие достоверных различий между группами по основным клиническим проявлениям заболевания. Следует отметить, что к 72 месяцам наблюдения все больные в основном имели стенокардию-напряжения I-II ФК. Причем, количество этих больных в обеих группах достоверно выросло по сравнению с 3 и 6 месяцами наблюдения (р 0,0001), тогда как количество больных со стенокардией напряжения III-IV ФК достоверно снизилось (р 0,01) только во 2-й группе.
В обеих группах имело место- увеличение, по сравнению с 3 и 6 месяцами наблюдения; частоты встречаемости нарушений ритма и ХСН, однако эта динамика была более выраженной у больных с неосложненным течением заболевания, тогда как динамика повторных ИМ была выражена у больных 2-й группы. При отсутствии между анализируемыми группами достоверных различий по среднему ФК ХСН у больных с неосложненным течением заболевания отмечалось прогрессирование (р 0,001), по сравнению с 3 и 6 месяцами наблюдения, хронической сердечной недостаточности.
Общая летальность больных ИМ на этапах наблюдения увеличивалась к 72 месяцу наблюдения (табл. 3). Таблица 2. Клиническая характеристика больных на постгоспиталыюм этапе наблюдения в зависимости от тяжести течения острого периода ИМ, (%) Примечание: I группа — неосложненное течение острого периода ИМ, II группа - ослоэюненное течение. Различия достоверны (р 0,05): - между группами; - внутри группы по сравнению с 3 месяцами наблюдения; месяца 6 месяцев 72 месяца Признак I группа п=73 II группа п=83 I группа п=72 II группа п=84 I группа п=43 II группа п=41 Стабильная стенокардия, ФК Всего 34 (46,7%) 51 (61,5%) 39 (54,2%) 57 (67,9%) 43(100%) 41(100%) I-II 23(31,5%) 24 (28,9%) 32 (44,4%) 32(38,1%) 41(95,3%) 37 (90,2%) III-IV 11(15,1%) 27 (32,5%) 7 (9,7%) 25 (29,8%) 2 (4,7%) 4 (9,8%) Нарушения ритма 36 (49,3%) 48 (57,8%) 26(36,1%) 46 (57,8%) 28(65,1%) 22 (53,7%)
Макс. АД, мм рт.ст. (M±SD) САД 191,3±35,6 195,7±23,7 187,5,3±51,2 192,5±30,4 153,3±10,5 157,5±10,4 ДАД 10550±14,1 105,7±11,0 105,0±13,4 106,3±9,4 87,3±10,4 91,7±6,1 ХНК, стадия п-ш 9 (12,3%) 28(33,7%) 4 (5,5%) 20 (23,8%) 27 (62,8%) 19(46,3%) ХСН, ФК (NYHA) (M±SD) 1,66±0,83 2,29±1,01 1,31±0,55 2,02±0,91 1,65±0,68 1,83±0,80
Повторный ИМ 0 2 (2,4%) 1 (1,39%) 0 8(18,6%) 12(29,3%) — внутри группы по сравнению с 6 месяцами наблюдения. При этом сердечно-сосудистая смертность составила 72,9% от общей летальности. Из них 55% больных имели осложненное течение острого периода ИМ.
Таким образом, у больных с осложненным течением острого периода ИМ отмечается более тяжелое течение заболевания. Однако различия ліежду группами в клітическолі течении ИМ на постгоспитальном этапе постепенно сглаживаются и практически исчезают к 72 месяцу наблюдения, что, по-видимому, обусловлено более высокой сліертностью и выбыванием из исследования больных с более тяжелым течением заболевания.
Характеристика структурно-геометрических параметров левого желудочка у больных инфарктом миокарда на этапах наблюдения
В- остром периоде ИМ осложненное течение характеризовалось более высокими показателями конечно-систолического размера ЛЖ, при отсутствии между группами достоверных различий по величине индекса относительной толщины стенки и массы миокарда - основных параметров ремоделирования ЛЖ (табл. 4).
На 18-21 сутки ИМ осложненное течение острого периода сопровождалось более высокими показателями передне-заднего размера левого предсердия, левого желудочка, диастолического миокардиального стресса и низкими — индекса относительной толщины стенки ЛЖ. Однако, выявленные изменения не выходили за рамки нормативных значений, хотя свидетельствовали о более выраженной структурно-геометрической перестройке ЛЖ. При отсутствии между группами достоверных различий в показателе индекса сферичности и. массы миокарда ЛЖ можно считать, что данные изменения носят адаптивный характер, направленный на поддержание функционального состояния ЛЖ.
Динамика структурно-геометрических параметров ЛЖ на 18-2 Г сутки ИМ в группе с осложненным течением заболевания свидетельствует о прогрессирующем росте линейных размеров, массы миокарда ЛЖ с уменьшением индекса относительной толщины стенки, что свидетельствует о ремоделировании ЛЖ (рис. 1).
Стратификация риска развития фатальных осложнений у больных ИМ по данным однофакторного анализа
Первоначально методами описательной статистики- были получены распределения.всех клинических и инструментальных показателей для всего контингента больных и отдельно для групп с различными исходами заболевания (выжившие и умершие, а также умершие от ССЗ). Для каждого показателя оценивалась значимость различий в этих группах больных распределений всех факторов, потенциально имеющих отношение к прогнозу. Для количественных показателей оценивалась достоверность различий средних (М±т), для качественных показателей проводилось сравнение распределений по критерию %2.
Сравнительный анализ выживаемости больных проводился методом построения кривых дожития Каплана-Мейера с использованием критерия long-rank и вычислением коэффициента относительного риска смерти (ОР) в регрессионной-модели пропорционального риска Кокса.
Согласно полученным данным на каждом этапе наблюдения смертность больных прогрессивно увеличивалась (рис. 18). Так, общая смертность к 30 месяцам наблюдения составила более 25%, 60 месяцам -более 35%, которая к 100 месяцам наблюдения достигла 50%.
Достаточно высокой оказалась и сердечно-сосудистая смертность, которая к 30 месяцам наблюдения составила 18%, к 60 месяцам - 27% и к 100 месяцам наблюдения доля умерших больных составила 38%. Различия кривых между собой были достоверны по лонг-ранговому тесту (р=0,0001), критерию Вилкоксона (р=0,0004) и критерию максимального правдоподобия (р=0,0002, Х2=18,6). .
Анализ состояния больных был проведен в остром периоде ИМ, на 18-21-е сутки, а также через 3 и 6 месяцев от начала заболевания. Исходно были проанализированы лабораторные данные, данные анамнеза и клинического течения заболевания, а также объем проводимой терапии. Для отобранных исходных признаков был оценен жизненный статус (анализ выживаемости Кокса с поправкой на пол и возраст). У многих признаков прослеживалась связь с уровнем достоверности (р 0,05). Однако многие признаки из-за коррелированности не являлись совместно прогностически важными. Для отбора информативных признаков была применена процедура пошагового отбора методом пошаговой регрессии Кокса с поправкой на пол и возраст.
На первом этапе применялась простая кросстабуляция исход на признак (таблица сопряженности). Достоверность связи каждого признака с прогнозом оценивалась, при помощи критерия достоверности (%2) Пирсона с учетом числа степеней свободы таблицы. Затем применялся регрессионный анализ Кокса для данного категоризованного или непрерывного признака с поправкой на пол и возраст. Таким образом, устанавливалась собственная информативность (предсказательная ценность) признака для того или иного события.
Из анамнестических данных на выживаемость больных в большей степени оказывало влияние наличие ХСН к моменту возникновения острого ИМ, особенно II или III стадии, инвалидности, повторного ИМ и семейное положение (табл. 12). Меньшее по величине относительного риска, но значимое влияние на прогноз ИМ также оказывает наличие в анамнезе АГ, нарушений ритма и гиподинамии.. Обращает на себя внимание небольшое прогностическое значение психо-эмоциональных нагрузок, особенно если они редкие. Купирования ангинозной боли на догоспитальном этапе лечения и своевременно начатая терапия существенно уменьшают риск развития фатальных исходов.
Следует отметить, что такие важные для прогноза признаки, как гиперлипидемия, сопутствующий сахарный диабет, ожирение, отягощенный семейный анамнез по ИБС, злоупотребление алкоголем и курение статистически оказались малодостоверными, что, по-видимому, было связано с объемом выборки.
Різ анализируемых показателей максимальное влияние на снижение выживаемости больных оказывали наличие циркулярного ИМ, развитие полной блокады левой ножки пучка Гиса или ОСН выше II класса по Killip. Однако следует отметить, что относительный риск развития летального исхода был выше у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. В остром периоде ИМ на выживаемость больных в равной степени оказывали влияние формирование аневризмы ЛЖ, особенно мешотчатой, и возникновение желудочковых нарушений- ритма; которые сохраняются больше 55 суток.
На 18-21-е сутки ИМ основное влияние на прогноз оказывало наличие ХСН III или IV ФК, стабильно повышенных цифр артериального давления и нарушений ритма, в частности, постоянной формы мерцательной аритмии или желудочковых нарушений ритма высоких градаций (табл. 14). У больных ИМ относительный риск фатальных осложнений- также повышался, при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса; ранней постинфарктной стенокардии с ежедневными ангинозными приступами и рецидивирующего течения заболевания, тогда как уменьшение частоты приступов стенокардии в восстановительном периоде ИМ ирегулярный прием ингибиторов АПФ, р-адреноблокаторов, напротив, способствовали снижению относительного риска фатальных осложнений.
Через 3 месяца наблюдения (табл. 15) на прогноз продолжали оказывать отрицательное влияние высокий функциональный" класс ,ХСН стабильная артериальная гипертензия и случаи перехода стенокардии напряжения в нестабильную стенокардию. Вместе с тем достоверное уменьшение относительного риска сердечно-сосудистой смертности было связано с регулярным приемом ингибиторов АПФ и антиагрегантов. На данном этапе наблюдения нами не было выявлено влияния нарушений ритма и проводимости, а также регулярного приема [3-адреноблокаторов на прогноз ИМ.
