Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца, является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и в значительной степени определяет уровень летальности в популяции (Оганов Р. Г., 1994). Современные возможности консервативной терапии ИБС и ее осложнений в 20-25% случаях оказываются неэффективными, в связи с чем, возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации миокарда, прежде всего у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла (Чазов Е. И.,. 1997; Тепляков А. Т., 1994, 2002; Акчурин Р. С, 2001).
Во всем мире ежегодно выполняется более 800 тысяч операций аортокоронарного шунтирования и 850 тысяч ангиопластик. В России обеспеченность операциями на открытом сердце составляет не более 40 на 1 млн. населения и далека от необходимого уровня, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными (Бокерия Л. А., 1999).
Аортокоронарное шунтирование является хорошо изученным и разработанным методом хирургического лечения больных ИБС. Определены клинические показания к проведению хирургической реваскуляризации миокарда, основанные на комплексном анализе клинических проявлений, ангиографической картины поражения коронарных артерий и функционального состояния левого желудочка. (Белов Ю. В., 1987; Edmunds L. Н., 1996; CooleyD. А, 1998; MarkM. J., 1998).
Коронарная хирургия, зародившаяся, как хирургия на работающем сердце (Демихов В. П., 1960; Колесов В. И., 1967), впоследствии получила свое распространение в виде аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Дальнейшая эволюция метода в последние годы привела к развитию миниинвазивного коронарного шунтирования-(МИКШ) на работающем сердце (Benneti F. J., 1994; Subramarian V. А, 1997; Jansen Е. W. L. 1998; Бокерия Л. А, 2002; Шнейдер Ю. А., 2002). Аргументами в пользу возврата к операциям на работающем сердце (off-pamp coronary artery bypass grafting) стало возросшее количество пациентов пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, понимание неблагоприятных эффектов кардиоплегии и искусственного кровообращения, а также широкое использование для реваскуляризации артериальных кондуитов и современных методов стабилизации миокарда (Weinschelbaum Е. Е., 1985; Pfister A. J., 1992; Borst С. 1996). Наиболее важным приоритетом таких операций является отказ от применения искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца, что
gaga
**ОС UAUriuiiAJiLUAfl
БИБЛИОТЕКА
» 09 К»
уменьшает периоперационную травму при сохранении эффективности вмешательства. В настоящее время в США до 20% всех операций АКШ проводится без искусственного кровообращения. В ряде клиник МИКШ становится альтернативным традиционному АКШ, особенно у больных с тяжелой ишемической или постинфарктной дисфункцией миокарда, сахарным диабетом и пожилых (Diegeler А, 1998; Arom R. V., 1999; Calafiore
A. М., 1999; Puskas J. D., 1999; Бокерия Л. А, 2001; Вечерский Ю. Ю., 2002).
Однако, большинство результатов эффективности хирургической реваскуляризации при рандомизированных исследованиях были получены у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (Lytle
B. W., 1985; Cavender J. В., 1992). Сравнительных проспективных данных об
отдаленных результатах миниинвазивных операций, выполненных на
работающем сердце, недостаточно. В стадии разработки находятся вопросы
показаний и противопоказаний к этим операциям. Техника операций на
работающем сердце более сложна, чем традиционное шунтирование, что
может влиять на отдаленные результаты лечения, особенно при
многососудистом шунтировании (Jansen Е. W. L, 1998; Дроздов С. А, 1999;
Акчурин Р. С, 2001; Бокерия Л. А, 2001; Шабалкин Б. В., 2002; Шнейдер Ю.
А, 2002).
Основными критериями эффективности оперативного лечения являются полнота восстановления кровотока в пораженных артериях и повышение сократительной способности миокарда, приводящие к улучшению клинических симптомов и выживаемости (Константинов Б. А, 2000). Несмотря на то, что «золотым стандартом» в диагностике функционирования коронарных шунтов остается селективная коронарофафия (Fitzgibbon G. В.,
1991; Lazzara R. R, 2000), в последнее время, все больше внимания уделяется возможностям неинвазивной оценки кровотока в шунтах. Это позволило бы иметь безопасный и доступный метод диагностики функционирования шунтов в практическом здравоохранении. Перспективным в этом отношении является трансторакальное ультразвуковое дуплексное сканирование (Furutani К., 1997; Атьков О. Ю., 1999; Сандриков В. А., 2000). Однако на сегодняшний день эта методика не перешла из разряда полуколичественных в число полноценных количественных диагностических методов и требует дальнейшего совершенствования (Rombaut Е., 1998; Тепляков А. Т., 2003).
Вопросы восстановительного лечения больных ИБС, подвергшихся успешной хирургической реваскуляризации миокарда имеют важное теоретическое и практическое значение (Чазов Е. И., 1997; Тепляков А. Т.,
1994, 2001; Константинов Б. А, 2000). До сих пор остается открытой тема, продолжительности периода улучшения клинико-функциональных и ангиофафических показателей после хирургического вмешательства (Аптекарь В. Д., 1994; Шевченко Ю. Л., 1994; Агапов А. А, 1996; Акчурин Р.
С, 2001) Оценка сочетанного влияния хирургической реваскуляризации и консервативной терапии на отдаленные результаты лечения пока полностью не завершена. Окончательно не решены вопросы по обоснованной вторичной медикаментозной профилактике с учетом последних достижений клинической фармакологии (Сидоренко Б А., 1997; Метелица В. И., 1997, 2001) Это касается и возможностей длительной гиполипидемической терапии ингибиторами ГМГ-Ко-А-редуктазы (статинами) после реконструктивных операций на сердце для предупреждения новых осложнений ИБС (Грацианский Н. А., 1994; Карпов Р. С, 1997; Аронов Д. М., 2000; Бекетов А. А, 2002; Никитин Ю. П., 2001).
Цель исследования
Изучить по данным проспективного наблюдения антиишемическую эффективность миниинвазивной хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.
Задачи исследования:
Изучить влияние хирургической реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на эволюцию коронарной и миокардиальной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в проспективном (до 5 лет) наблюдении.
Провести сравнительную оценку выживаемости, клинических результатов, сократительной способности миокарда и функциональной состоятельности шунтов в отдаленные сроки после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Оценить возможности трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования маммарокоронарных шунтов для динамического контроля, за кровотоком в отдаленном послеоперационном периоде.
Определить влияние гиполипидемической терапии статинами на течение ишемической болезни сердца у больных, подвергшихся миниинвазивному коронарному шунтированию.
Научная новизна
Впервые прослежена эволюция коронарной недостаточности, сократительной способности миокарда и функционирования коронарных шунтов по данным длительного (до 5 лет) проспективного наблюдения у больных ИБС, подвергшихся миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с больными, подвергшимися коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения.
Прослежена динамика кровотока в маммарокоронарных шунтах по данным селективной коронарошунтографии и трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования при длительном проспективном наблюдении за больными ИБС, подвергшимися хирургической реваскуляризации.
Практическая значимость
На основании сравнительного клинико-функционального анализа течения ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения предложены для практики здравоохранения рекомендации по уточнению показаний к данному виду операций, клиническому контролю за состоянием коронарного кровообращения и ведению этой категории больных при длительном проспективном наблюдении.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Миниинвазивная хирургическая реваскуляризация миокарда на
работающем сердце эффективно влияет на отдалетгую выживаемость и
регрессию коронарной и миокардиальной недостаточности у больных
ишемической болезнью сердца с изолированным и многососудистым
поражением коронарного русла.
Отдаленные клинические результаты и выживаемость после хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения не имели существенных и достоверных различий, за исключением прогрессирования хронической сердечной недостаточности, которое чаще происходило у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
Число функционально состоятельных шунтов через 23 месяца проспективного наблюдения в группе больных, оперированных на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения, не имело достоверных отличий.
4. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет проводить
достоверный неинвазивныи контроль за кровотоком в маммарокоронарных
шунтах на любом сроке после операции, в том числе при длительном
проспективном наблюдении. Адекватным показателем функционального
состояния маммарокоронарного шунта определен систоло-диастолический
индекс (СДИ), экспоненциальных характер которого зависит от степени
стеноза.
Внедрение
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии, сердечной недостаточности клиники НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, а также ГУЗ «Медсанчасть № 42» ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на:
1. Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов,
Москва, 2001 г.
Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002 г.
Шестой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, Красноярск, 2002 г.
Региональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня», Зеленогорск, 2002 г.
Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003 г.
Седьмой Сибирской научно-практической конференции- по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, Красноярск, 2003 г.
Работа апробирована на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 13 мая 2004 года, протокол № 200.
Структура и объем диссертации
