Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность ИБС и патогенетические основы ! возникновения стенокардии у больных аортальным стенозом 12
1.2. Диагностика ИБСу пациентов с аортальным стенозом 16
1.3. Сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБС 19
1.3.1. Характеристика радиофармпрепаратов, меченных 99тТс 21
1.3.2. Использование 99тТс — тетрофосмина в диагностике коронарного атеросклероза 23
1.3.3. Методические основы синхро-ОФЭКТ. 27
1.4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБСу
больных аортальным стенозом 30
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика пациентов 36
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Эхокардиографическое исследование 41
2.2.2. Синхро - ОФЭКТ с 99тТс - тетрофосмином 43
2.2.3. Радионуклидная равновесная вентрикулография 50
2.2.4. Ангиографическое исследование 52
2.2.5. Статистический анализ 53
Глава III. Результаты исследования 56
3.1. Особенности перфузионных изображений у больных с выраженным аортальным стенозом 56
3.2. Возможности метода синхро — ОФЭКТмиокарда с 99тТс -тетрофосмином в диагностике коронарного атеросклероза у больных с критическим аортальным стенозом 57
3.3. Сравнительная оценка методов синхро-ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином и равновесной радионуклидной вентрикулографии (РРВГ) в определении общей фракции выброса ЛЖу больных с аортальным стенозом 64
3.4. Оценка тяжести нарушений перфузии миокарда методом синхро-ОФЭКТ с тТс-тетрофосмином у больных аортальным стенозом 67
3.4.1. Сравнительная оценка тяжести нарушений перфузии миокарда у больных с изолированным аортальным стенозомв зависимости от степени тяжести аортального стеноза 68
3.4.2. Сравнительная оценка тяжести нарушений перфузии миокарда у больных с изолированным аортальным стенозом в зависимости от выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ. 70
3.5. Сравнительная оценка тяжести нарушений перфузии миокарда у пациентов с изолированным аортальным стенозом и у больных с сочетанной ИБС 72
3.6. Динамика показателей перфузии и функции ЛЖ до и после операции 75
3.6.1. Анализ показателей перфузии и функции у больных после протезирования аортального клапана 75
3.6.2. Анализ показателей перфузии и.функцииу больных после протезирования аортального клапана в сочетании^ реваскуляризацией миокарда 80
Глава IV. Обсуждение результатов 84
Заключение 100
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Распространенность ИБС и патогенетические основы ! возникновения стенокардии у больных аортальным стенозом
- Сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБС
- Клиническая характеристика пациентов
- Особенности перфузионных изображений у больных с выраженным аортальным стенозом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частое сочетание кальцинированного аортального стеноза и ИБС является значимой проблемой и, несмотря на имеющиеся данные в литературе, все равно сохраняется большой интерес к вопросам оптимальной диагностики и лечения этой сочетанной патологии (Бокерия Л.А., Никитина Т.Г. и соавт. 2002.; Filsufi F. et al. 2002, Baberg H.T. et al. 2004).
Недооценка возможного сочетания аортального стеноза и ИБС и, как следствие отсутствие адекватной реваскуляризации миокарда во время операции протезирования аортального клапана, может явиться причиной неблагоприятного исхода. Кроме того, изучение отдаленных результатов изолированного протезирования аортального клапана показало, что, ухудшение «качества жизни» больных, а нередко и летальные исходы были обусловлены прогрессированием вновь возникших, или ранее незначимых поражений коронарных артерий. Поэтому оценка состояния коронарного русла до операции, играет важную роль в определении тактики хирургического лечения (Камбаров СЮ; 2003; Kasimir М.Т. et al. 2003, Kurlansky Р.А. et al. 2004). На сегодняшний день разработаны четкие показания к проведению коронарографии пациентам, которые планируются на хирургическое лечение аортального стеноза. Несмотря на то, что коронарография является эталонным методом в диагностике коронарного атеросклероза, она не позволяет оценивать функциональную значимость коронарных стенозов. В некоторых случаях «умеренные» по данным коронарографии поражения коронарных артерий,, не требующие одномоментного с ПАК коронарного шунтирования,, могут являться функционально значимыми не только до операции - на фоне тяжелого АС, но и после протезирования аортального клапана. К тому же, учитывая тенденцию к омоложению ИБС, возраст больного не всегда может служить критерием отбора для проведения коронарографии.
Надежность неинвазивных методов диагностики ИБС у больных аортальным стенозом остается спорной. Наличие субэндокардиальной ишемии при выраженном аортальном стенозе снижает специфичность рутинных стресс-тестов.
В отечественной и зарубежной литературе сцинтиграфия миокарда считается «золотым стандартом» в неинвазивной диагностике нарушений кровоснабжения миокарда, обусловленных различными причинами, прежде всего коронарным атеросклерозом.
Таким образом, определение степени надежности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99тТс-тетрофосмином в неинвазивной диагностике ИБС у пациентов с аортальным стенозом является чрезвычайно актуальной проблемой. (Бокерия Л.А., Никитина Т.Г., Асланиди И.П. и соавт. 2002, Van Tosh А. 2002; Patsilinakos S. P. et al. 2004).
Цель и задачи исследования:
Целью нашего исследования явилось изучение диагностической значимости однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99тТс-тетрофосмином в сочетании с ВЭМ в выявлении, нарушений перфузии у больных аортальным стенозом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности перфузии миокарда у больных с изолированным аортальным стенозом и в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Оценить диагностические возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у больных аортальным стенозом.
Изучить зависимость выраженности нарушений перфузии от степени гипертрофии миокарда и тяжести аортального порока у больных с изолированным аортальным стенозом.
Оценить диагностическую точность синхро-ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином в определении общей фракции выброса у больных АС и сопутствующей ИБС.
Изучить динамику перфузии миокарда после коррекции изолированного аортального стеноза и в сочетании с реваскуляризацией миокарда в отдаленные сроки.
Практическая и научная значимость
Настоящая работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным изучению сцинтиграфических критериев для выявления истинной коронарной недостаточности на фоне диффузной субэндокардиальной ишемии миокарда при аортальном стенозе до и после операции. По данным результатов будут разработаны рекомендации по применению данной методики в отдаленном послеоперационном периоде для динамического наблюдения развития ИБС у пациентов с аортальным стенозом.
Положения, выносимые на защиту:
Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99шТс-тетрофосмином является эффективным неинвазивным методом для оценки состояния перфузии и функции миокарда у больных АС и сопутствующей. ИБС. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике коронарного атеросклероза у больных АС. Точность метода синхро-ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином в оценке общей сократительной способности миокарда ЛЖ подтверждается высокой степенью корреляции между показателями ФВ, полученной методами синхро-ОФЭКТ и равновесной радионуклидной
вентрикулографии. Синхро-ОФЭКТ с тТс является эффективным методом для оценки результатов хирургического лечения пациентов с АС и сопутствующей ИБС, а также для мониторирования состояния перфузии и функции миокарда пациентов в послеоперационном периоде.
Распространенность ИБС и патогенетические основы ! возникновения стенокардии у больных аортальным стенозом
Аортальный стеноз - это наиболее часто диагностируемое поражение клапанов сердца у взрослых. У пациентов старше 60 лет, как правило, выявляются дегенеративные кальцинированные аортальные стенозы, в то время как двухстворчатый аортальный клапан, который с течением жизни также стенозируется, выявляется чаще у более молодых пациентов (Т.Г. Никитина и соавт., 1999; СЮ. Камбаров, 2003; Barlow J. et al., 1998). Однако и у тех, и у других частота выявления ИБС увеличивается с возрастом.
Эта сочетанная патология чаще встречается у мужчин, у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом и лиц, имеющих факторы риска развития ИБС (Э.В. Куц, 2002г).
По данным обследования больных с приобретенными пороками сердца в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН частота ИБС у пациентов с аортальными пороками старше 40 лет, составила 26% (И.И. Скопин, Т.Г. Никитина и соавт., 1997).
По данным литературы, поражение коронарных артерий у больных с аортальным стенозом встречается приблизительно у каждого четвертого больного в возрасте старше 40 лет и у каждого второго больного старше 60 лет (Rapp А.Н, Hillis L.D. et al. 2001г).
По мнению ряда авторов, ИБС менее распространена у больных с аортальной регургитацией по сравнению с аортальным стенозом, что обусловлено, по-видимому, более молодым возрастом пациентов с аортальной регургитацией (Green S.J., 1985; Alexopoulus D., 1993; А.А. Лебедев, А.Н. Лищук, 2003;). Однако, Zapolski Т. с соавт. [2004] в своем исследовании на группе из 155 больных приобретенными пороками сердца, показал одинаковую распространенность ИБС у пациентов с аортальными пороками. Распространенность ИБС у пациентов с пороками митрального клапана примерно на 20% ниже, чем у пациентов с пороками аортального клапана (Lacy J., 1977; Chun Р.К., 1982; Martina С J., 1986, Zapolski Т. et al., 2004). Это наблюдение объясняется, главным образом, различием в возрасте и поле.
Существуют различные данные о распространенности ИБС у больных с аортальным стенозом от — 20% до 63% (Linhart J.W., 1968; Basta L.I., 1975 Graboys Т.В., 1977; Kablak - Ziembicka A., 2005). Такие широкие колебания в частоте выявления и распространенности ИБС у пациентов с пороком аортального клапана могут быть в результате различий в возрасте исследуемых пациентов, определении выраженности стеноза коронарных артерий.
Ряд исследователей оценивают сужение просвета КА на 70-75% как значимые (Richardson J.V., 1979; Exadactylos N., 1984), а другие - более или равное 50% (Huikuri H.V., 1987; Lund О., 1990; Alexopoulus D., 1993; Baroni. M., 1996, Maffei S., 1998). Известно, что у пациентов без клапанной патологии сужение просвета КА от 70% до 75% является значимым, чтобы вызвать уменьшение коронарного кровотока. Hancock E.W. и соавт., Linhart J.W. и соавт., Moraski R.E. и соавт. считают, что у пациентов с выраженным пороком аортального клапана сужение просвета равное или более 50% может вызывать значительные гемодинамические нарушения в коронарном кровообращении.
Стенокардия является частым симптомом у пациентов со значительным стенозом аортального клапана при отсутствии ИБС (Hakki А-Н., 1980, Silaruks S., 2001). В этих случаях стенокардия, обусловлена диффузной субэндокардиальной ишемией в отличие от нарушений сегментарной сократимости у пациентов с сочетанной ИБС.
Механизмы, несущие ответственность за стенокардию при пороке АК, могут быть объяснены на основе нарушения баланса между потреблением кислорода и его доставкой к миокарду (Horan M.J., 1948; Anderson M.W., 1952; Weber К.Т., 1979; Kodamaakahashi К., 2003). Еще в 1967г., Fallen EX. и соавт. продемонстрировали, что пациенты с тяжелым аортальным стенозом без ИБС имеют фиксированный коронарный кровоток на стрессовых дозах катехоламинов, что приводит к нарушению метаболизма и ишемии миокарда. Фиксированный коронарный кровоток и сниженное снабжение кислородом миокарда является результатом фиксированного стеноза устья аортального клапана и низкого среднего аортального давления.
Ио мнению Lance К. [1997] наиболее вероятными факторами миокардиальной ишемии и стенокардии при аортальном стенозе являются: удлинение времени изгнания, которое при сочетании с тахикардией при нагрузке приводит к сниженному периоду диастолического наполнения, а также нарушение диастолического расслабления вследствие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что задерживает перфузию эндокарда во время и без того укороченной диастолы. Этими механизмами обусловлены стенокардия напряжения и положительные результаты стресс — тестов с дефектами накопления РФП у пациентов с изолированным аортальным стенозом (Kupari М. et al., 1992).
В норме эндокард ЛЖ сокращается активнее, чем эпикард, следовательно, больше нуждается в кислороде. При выраженном аортальном стенозе имеет место удлинение систолы, что приводит к возрастанию напряжения стенок. Соответственно, систолическое произведение напряжение — время, которое выражает сердечную работу, возрастает.
Сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБС
Прогресс современной кардиологии во многом обусловлен развитием новых высокотехнологичных методов визуализации. Качественная, а вслед за ней и количественная оценка анатомических структур сердца, из геометрических и функциональных характеристик, в настоящее время являются обязательным условием обследования кардиологических больных (Ю.Н. Беленков, 1996, Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова и соавт., 2002). Однако поступательное развитие науки и практики переносит нас на принципиально иной уровень познания — познания биохимических и метаболических процессов, происходящих в тканях человеческого организма. Радионуклидные методы визуализации, такие как перфузионная сцинтиграфия, позитронная эмиссионная томография, — позволяют нам заглянуть на этот уровень, проникнуть в сущность тонких биологических механизмов.
За последние десятилетия перфузионная сцинтиграфия миокарда нашла широкое применение в клинической кардиологии (О.Г. Облавацкая, 1985, Л.Е. Самойленко, 1997, И.П. Асланиди; 2003). В основу изучения кровоснабжения сердечной мышцы с помощью радионуклидов заложен принцип их фракционного распределения в миокарде в количествах, пропорциональных региональному миокардиальному кровотоку (Ashburn W. et al., 1971, Berman D. et al., 2001). Области миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения РФП. Области сниженного включения РФП, другими словами, дефекты перфузии соответствуют зонам с ограниченным коронарным кровотоком. В отечественной и зарубежной литературе этот метод считается «золотым стандартом» в неинвазивной диагностике нарушений кровоснабжения миокарда, обусловленных различными причинами и прежде всего коронарным атеросклерозом (В.Б. Сергиенко и соавт., 1996).
Хорошо себя зарекомендовавшим и достаточно широко применяемым в повседневной практике методом радионуклидной оценки коронарной микроциркуляции является планарная перфузионная сцинтиграфия миокарда. Однако эта методика несколько уступает по информативности томографическому исследованию, и при ее выполнении могут возникать сложности с интерпретацией данных по причине наложения на изображение миокарда излучения ближайших органов.
Поэтому с совершенствованием радиодиагностического оборудования широкое использование в клинической практике получил метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда (ОФЭКТ), позволяющий определять региональную перфузию миокарда и оценивать его жизнеспособность. Основное преимущество данного метода заключается в возможности получения качественных сцинтиграмм без наложения изображений стенок ЛЖ друг на друга. Это позволяет более точно определять локализацию, площадь и глубину поражения миокарда. Сопоставляя области поражения миокарда на полярных диаграммах с бассейнами основных коронарных артерий, можно опосредовано диагностировать поражение той или иной коронарной артерии (Т.А. Трифонова, 2004).
Эталонным РФП для визуализации перфузии миокарда считается ТІ - хлорид, который является биологическим аналогом калия и подобно калию, поступает в кардиомиоциты посредством К+-№+-АТФ-насоса. Изотопы таллия до настоящего времени сохраняют за собой ведущие позиции в качестве наиболее популярных индикаторов для оценки кровоснабжения миокарда (В.Б. Сергиенко и соавт., 1996). Тем не менее клиническое применение данного РФГГ сопряжено с определенными сложностями. Это связано, прежде всего, с высокой стоимостью циклотронного производства 201Т1, недостаточно оптимальными характеристиками спектра излучения, а также существенной лучевой нагрузкой на пациента. В связи с этим во многих лабораториях мира ведутся работы по созданию новых РФП для оценки перфузии сердечной мышцы. Одним из важных направлений этих поисков является разработка диагностических комплексов на основе технеция-99т.
Изотоп шТс является короткоживущим радионуклидом с периодом полураспада, равным 6,8 часа. Одной из причин широкой популярности данного изотопа является оптимальный энергетический спектр гамма-квантов, возникающих в процессе его физического распада (Saha G. et al., 1992). Качество сцинтиграфических изображений во многом зависит от энергетических характеристик используемого гамма-излучения. Излучение, преобладающая энергия которого существенно не достигает 100 кэВ, является недостаточным для высокоразрешающей регистрации с помощью гамма-камеры, а энергия гамма-квантов свыше 250 кэВ недостаточно хорошо коллимируется и является причиной значительного снижения эффективности счета импульсов. Энергия излучения 99тТс, равная 140 кэВ, является оптимальной для регистрации гамма-квантов с минимальным ослаблением излучения за счет поглощения тканями организма и достаточной для получения качественных сцинтиграмм (Ю.Б. Лишманов, Чернов В.И., 1997).
Одним из преимуществ диагностических комплексов технеция является малая лучевая нагрузка на пациента во время исследования, что объясняется более коротким периодом полураспада 99шТс (6,8 ч) по сравнению с периодом полураспада ТІ (72 ч). Это позволяет не только использовать более высокие дозы вводимого препарата (до 20-30 мКи), повышая тем самым качество изображений, но и проводить повторные обследования пациентов с применением данного нуклида без превышения норм радиационной безопасности.
Клиническая характеристика пациентов
В исследование были включены 42 пациента с выраженным аортальным стенозом, находившихся на лечении в отделениях реконструктивной хирургии и кардиологии отдела хирургии приобретенных пороков сердца (зав. отд. д.м.н., проф. И.И. Скопин, д.м.н., проф. Т.Г. Никитина) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А. Бокерия) в период с 2004 г. по 2007 г. Срок наблюдения пациентов составил 3 месяца.
Из данного исследования были исключены пациенты, имеющие выраженные пороки других клапанов, требующие хирургической коррекции, кроме относительной недостаточности митрального клапана, возникающей, как следствие длительно существующего аортального порока.
Большинство пациентов составили лица мужского пола - 37 (88,1%), средний возраст исследуемых составил 55,3±8,9 лет (от 33 до 69 лет).
При оценке тяжести состояния пациентов использовали классификацию недостаточности кровообращения (НК) В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, и функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). У большинства пациентов (61,9%) диагностирована ПА стадия НК (п=26). У 8 (19%) пациентов была выявлена НК I стадии. Застойные явления по большому и малому кругу отмечали у 8 (19%) пациентов. 80,9% пациентов (п=34) были отнесены к III-IV функциональному классу (ФК), и только 8% (п=8) - к II ФК по классификации NYHA.
У исследуемых нами больных, диагноз был поставлен на основании клинической картины, анамнеза и данных инструментальных методов исследования.
Жалобы на боли в области сердца до операции предъявляли все исследуемые пациенты. Для оценки тяжести стенокардии у больных использовали классификацию Канадского сердечно-сосудистого общества -CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification) (Campeau L., 1976). Данные о распределении больных представлено на диаграмме (рис.1).
Необходимо отметить, что данная классификация чаще используется у пациентов с изолированным поражением коронарных артерий. При наличии сочетанной патологии клиника стенокардии обусловлена как истинной коронарной недостаточностью, вследствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, так и относительной недостаточностью коронарного кровообращения вследствие поражения аортального клапана, и определение истинного ФК стенокардии у обследованных больных было значительно затруднено. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1979), стенокардия была расценена как боль за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, вызываемая физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Боль продолжается 1-5 минут, не более 15 минут, исчезает, как только прекращается действие провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде или через 1-2 минуты после приема нитроглицерина.
При ЭКГ исследовании у всех больных выявлен синусовый ритм. У большинства пациентов электрическая ось сердца была отклонена влево-44,4% или имела горизонтальное положение - 30,5%, что свидетельствует о наличии гипертрофии и перегрузки миокарда ЛЖ.
У 16,7% (п=7) отмечались нарушения внутрижелудочковой проводимости, в том числе полная блокада левой ножки пучка Гиса у 3-х пациентов. У одного пациента (2,8%) была AV-блокада I ст.
Диагноз аортального стеноза и выраженность порока определяли с помощью эхокардиографического исследования. Данные по двум группам пациентов представлены в таблице №3. Достоверных различий по ЭхоКГ показателям между группами не отмечено.
Протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения было выполнено 42 пациентам. У 11 больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий проводили сочетанные операции — протезирование аортального клапана и шунтирование коронарных артерий.
При отборе больных для выполнения хирургической коррекции патологии аортального клапана и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий мы придерживались следующих показаний (СЮ. Камбаров, 2003): 1. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 50 мм. рт. ст. 2. Сужение коронарных артерий на 65 % и более. Клинический диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, жалоб, клинической картины, инструментальных и лабораторных методов исследования. При обследовании больных были использованы следующие методы исследования: электрокардиография, эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с тТс -тетрофосмином в сочетании с велоэргометрической пробой (ВЭМ). 2.2.1. Эхокардиографическое исследование.
Эхокардиография сыграла весьма существенную роль в изучении пороков аортального клапана и ишемической болезни сердца. Эхокардиография позволяет исследовать структуры сердца и получить ценную информацию о состоянии клапанного аппарата и количественную оценку сократительной функции миокарда левого желудочка.
Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике (Feigenbaum Н., 2005) на аппаратах «Aloka-2000» (Япония), «Hewlett Packard Sonos 1000», «Hewlett Packard Sonos 2500» (США) в В и М режимах секторальными датчиками 3,5МГц и 5МГц. Оценивали глобальную и сегментарную сократимость ЛЖ. При исследовании показателей гемодинамики левого желудочка оценивали конечные размеры ЛЖ (КСР и КДР), конечные объемы (КСО, КДО) и фракцию выброса левого желудочка (ФВ). ММЛЖ рассчитывали на основании показателей размеров и толщины стенок ЛЖ по короткой оси из парастернального доступа по формуле R.Devereux, N.Reichek (1977). ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, определяемая по формуле Dubois D. (1975).
При стенозах аортального клапана особая роль принадлежит допплерографии в импульсном и постоянно-волновом режиме, а также допплерографии с цветным картированием. Допплерография позволяет измерить пиковый градиент систолического давления между ЛЖ и аортой. Гемодинамически значимым аортальным стенозом, и подлежащим хирургической коррекции принято , считать стеноз с систолическим градиентом на аортальном клапане 50 мм.рт.ст. и более (Камбаров СЮ. 2003). При цветном допплеровском картировании за клапаном определяется зона мозаичного потока (то есть турбулентности), отражающая наличие стеноза. Доплер-ЭхоКГ с цветным картированием кровотока проводили по общепринятой методике на эхокардиографах «Aloka-2000» (Япония), «Hewlett Packard Sonos 1000», «Hewlett Packard Sonos 2500» (США). Исследование было выполнено всем пациентам.
Для визуализации структур сердца применяли различные доступы: парастернальный, апикальный, субкостальный. Для получения оптимальной ультразвуковой картины аортального клапана применяли парастернальный доступ с использованием сечений по длинной и короткой оси на разных уровнях. Исследование показателей гемодинамики левого желудочка проводили в одномерном режиме из парастернального доступа по длинной оси.
Особенности перфузионных изображений у больных с выраженным аортальным стенозом
Оценку полученных нами перфузионных изображений миокарда мы начали с визуального анализа. Изображения были хорошего качества. Четко визуализировались стенки и полость левого желудочка, без очевидных артефактов. На изображениях без дефектов перфузии мы наблюдали визуально повышенное накопление радиофармпрепарата по всем стенкам, но в особенности в области МЖП, что побудило нас провести количественный анализ процента накопления РФП в стенках ЛЖ.
С целью выявления сцинтиграфических признаков гипертрофии миокарда у обследуемых пациентов мы проанализировали среднее накопление радиофармпрепарата в межжелудочковой перегородке , по. отношению к среднему накоплению в боковой стенке и условно назвали этот показатель коэффициентом гипертрофии (Кг).
В данный анализ было включено 20 пациентов с изолированным аортальным стенозом без дефектов перфузии на постнагрузочных томосцинтиграммах. В качестве контрольной группы были отобраны 10 исследуемых без эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда (ТМЖП 1,0 см) и без дефектов перфузии по данным синхро - ОФЭКТ миокарда с 99тТс-тетрофосмином в сочетании с велоэргометрической пробой. Средний возраст исследуемых составил 47±5,3 лет.
При сравнении групп среднее накопление РФП в межжелудочковой перегородке было больше в группе пациентов с АС и составило 77,4%±2,6% против 74,5%±3% — у контрольной группы (р=0,07). Среднее накопление РФП в боковой стенке достоверно не отличалось и составило 81,6%±4,2% у пациентов с АС, и 79,6%±2,8% у контрольной группы. Коэффициент гипертрофии был также выше в группе пациентов с аортальным стенозом и составил 0,97±0,02, в контрольной группе этот показатель составил 0,91±0,03 с достоверностью разницы р 0,001 (таблица №6).
Синхро - ОФЭКТ миокарда с 99тТс-тетрофосмином была выполнена 42 пациентам с кальцинированным аортальным стенозом. В качестве стресс-теста использовалась ВЭМ-проба.
Специфичность метода в диагностике ИБС оценивали у 29 пациентов с АС и отсутствием гемодинамически значимых сужений коронарных артерий по данным КГ.
У 22-х из 29 больных с ИАС, в том числе у 3 пациентов моложе 40 лет, ОФЭКТ миокарда не выявила значимых дефектов перфузии.
У 7 (24,1%) пациентов, не имеющих гемодинамически значимых поражений коронарных артерий, отмечены ложноположительные результаты исследования. Причем, у 4 из них выявлены дефекты перфузии как при нагрузке, так и на сцинтиграммах, выполненных в покое, характерные для Рубцовых изменений миокарда. По данным эхокардиографического исследования пиковый и средний систолический градиенты у этих пациентов составили 115±7,5 и 70±2,3 мм рт. ст. На ЭКГ, выполненной в покое, в отличие от пациентов с отрицательным результатом наблюдались признаки относительной коронарной недостаточности (косонисходящее смещение сегмента ST в отведениях V4-V6,1, aVL на 1 -2 мм).
У 3 пациентов с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ выявлены изолированные дефекты перфузии в области верхушки. Толщина межжелудочковой перегородки и индекс массы миокарда у этих больных составили 15,3±1,15 мм и 196±38,3 г/м2 соответственно (рис. З.1.). У 2 пациентов с дилатацией ЛЖ выявлены дефекты перфузии в области задней стенки.
В двух случаях отмечены дефекты перфузии у пациентов с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ и наличием гемодинамически незначимых стенозов (до 50%) коронарных артерий (рис. 3.2.). . Томосцинтиграмма пациентки с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ (ИММ -168 г/мГ), с пиковым градиентом на аортальном клапане 118 мм рт.ст. и наличием атеросклеротического поражения ПМЖВ, суживающим просвет сосуда до 50%.
При нагрузке (75 Вт) отмечается дефект перфузии в области передней стенки, передней МЖП, верхушки и прилегающих отделов задней и заднебоковой стенок. В покое — увеличение накопления по всем указанным сегментам. Рис. 3.3. Коронарограмма пациента Б., 61г.
Субтотальный стеноз ПКА на границе проксимальной и средней трети.
При нагрузке (75 Вт) отмечается выраженное снижение накопления РФП в области верхушечных и средних сегментов заднее-боковои и задней стенок. В покое - прирост накопления по всем указанным сегментам.
. Пациент П., 51 год. Диагноз: Критический кальцинированный аортальный стеноз. ИБС. Стенокардия 2-3 ФК. Синхро — ОФЭКТ миокарда с тТс в сочетании с ВЭМ-пробой. В покое — дефект накопления РФП в области задне-боковой, задней стенок (на всем протяжении) и прилегающих отделов верхушки (рубцовые изменения миокарда). На фоне нагрузки — снижение накопления РФП по всем указанным сегментам.
Чувствительность синхро-ОФЭКТ миокарда с 99тТс в диагностике коронарного атеросклероза оценивали по результатам исследования 13 больных с гемодинамически значимыми сужениями коронарных артерий. Дефекты перфузии, индуцированные нагрузочным тестом, выявлены у 6 пациентов. На рисунке 3.3. и 3.4. представлены коронарограмма и томосцинтиграмма пациента с выраженным стенозом ПМЖВ. У 5 пациентов дефекты перфузии сохранялись и на сцинтиграммах выполненных в покое. Из них 2 пациента с постинфарктным кардиосклерозом, у трех пациентов выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. На рисунке 3.5. представлены результаты ОФЭКТ миокарда с ВЭМ - пробой пациента с многососудистым поражением коронарных артерий.
