Введение к работе
1-
-'.' I Актуальность проблемы. Расстройства висцерального кровообращения до настоящего времени представляют собой чрезвычайно сложную и Есё ещё сравнительно мало изученную проблему.
Б последнее время всё более пристальное внимание, особенно терапевтов и хирургов.привлекает проблема так называемых "трудных" и "непонятных" больных,обращающихся с различными жалобами на нарушения функций органов пищеварения. Такие больные нередко длительно и безуспешно лечатся. Довольно часто им производят различные оперативные вмешательства, у многих из них при проведении лечения состояние не только не улучшается, а продолжает ухудшаться. Вместе с тем, за этой, подчас"характеряой"для какого-либо страдания, клиникой скрывается заболевание, связанное чаще всего с хроничес-:"": артериальной недостаточностью на почве стенозирования виспе-; ...,і,іінх ветвей брюшной аорты. Подобные состояния наблюдаются не только у лиц пожилого, но и молодого возраста. Б этой связи данная проблема становится весьма актуальной, приобретая большое социальное значение. Несмотря на значительные достижения ученых, в основном хирургов (Шалимов А.А.с соавт.,1968,1973,1979; Покровс*-кий А.Е.с соавт.,1969,1976,1982; Шальков Ю.Л.,1969; Князев М.Д.с соавт.,1970; Кротовский Г.С.с соавт.,1974; Савельев В.С.с соавт., 1975; Поташов Л.В.с соавт.,1978,1979,1985; Казанчян И.О.,1979; Игнатов A.M.,1981; Седов В.М.,1985; Шалимов С.А.с соавт.,1986; Абу-лов М.Х.с соавт.,1986; Коломойсная М.Б.с соавт.,1986; Rob ch.J., 1962; Harjola Р.Т. ,1963; Dunbar J.D. et а1.Д965; Olbert P. et al.,I973; stoney R.J. et al. Д979; Марстон A.,1989 и др.),существенно восполнивших наши знания в аспекте изучения этой сложной проблемы,интерес к ней постоянно возрастает. Вместе с тем и до настоящего времени широкий круг врачей недостаточно знаком с этими состояниями.хотя подобные больные в повседневной практике встречаются значительно чаще.чем выявляются. Это обстоятельство подкрепляется ещё и тем.что у многих врачей существует мнение о малочисленности этой категории больных,что объясняется немногочисленностью наблюдений.отсутствием значительного количества публикаций,освещающих эти вопросы. До настоящего времени остаются ещё недостаточно изученными вопросы этиологии,патогенеза(Клиники ишемических поражений,вопросы диагностики,дифференциальной диагностики,лечения и профилактики. В ряде случаев остаются спорными показания к оперативному лечению больных этого профиля,а консервативные методы лечения ещё недостаточно разработаны. При консерватином лечении
2 не изучено действие многих лекарственных еєщєсте, не отработана терапия различными медикаментозными средствами, ихсочетаниями, особенно периферическими вазодилятаторами, улучшающими висцеральный кровоток, микро-циркуляцию и трофику. Не отработаны вопросы противосклероткческой, антиоксидантной терапии, применения фитотерапии и т.д. Отсутствует общепринятая классификация ишемиче-ской болезни органов пищеварения ( ИБОП ) и ишемических синдро-мое ( ИСОП ). До настоящего Ереыени малоизученными остаются воп-росы развития ишемических поражений органов пищеварения при системних Еаскулигах, системних заболеваниях соединительной ткани, неокклюзионных ишемических поражениях. Существующая неосведомленность широкого круга врачей о клиническом проявлении ИБОП и абдоминального ишеміческого синдрома затрудняет распознавание ишемических поражений оргаяоЕ пищеварения и в ряде случаев не позволяет избежать ненужных оперативних вмешательств.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Ленинградского ГИДУЕа им.С.М.Кирова по теме: "Изменение сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения при сочетанной патологии и их коррекция" и планом НИР I ЛШ им. акад. И.П.Павлова по теме: "Этио-патогенез, диагностика и лечение ишемической болезни органов пищеварения" (Л государственной регистрами 01890020070), а также на основании общесоюзной научно-технической программы 0.69.01. -"Разработать и внедрить эффективные методы,и средства профилактики и лечения основных заболеваний сердечно-сосудистой системы" на I980-IS90 гг., утвержденной ГКНТ СССР и решения экспертного совета по сердечно-сосудистой хирургии при Президиуме АМН СССР от 29 июня 1988 г.
Цель работы: комплексное хлиншю-экслершентальное изучение нарушений висцерального кровообращения, функпионально-морфо-' логических, клинических проявлений, лабораторных и инструментальных критериев диагностики ишемической болезни оргеноЕ пищеварения и ишемических синдромов, особенностей их течения; разработка клинической классификации, вопросов профилактики, тактики консервативной терапии, уточнения показаний и противопоказаний к их хирургическому лечению.
Исходя из этого в работе были поставлены следующие задачи:
I. Изучить и уточнить вопросы этиологии и патогенеза ИБОП и ИСОП.
2. Изучить симптоматологию и особенности клинического течения ишемических поражений органов пищеварения (желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа).
2. Изучить морфологические изменения е органах пищеварения при экспериментальном компрессионном стенозе чревного ствола ( КСЧС ) и полной его окклюзии.
-
Изучить морфологические изменения тонкой кишки в эксперименте и у больных с ишемическилш поражениями органов пищеварения ( по данным энтеробиопсии ).
-
Изучить состояние гидролиза и всасывания углеводов т. тонкой кишке у больних при ишемических поражениях органов пищеварения.
-
Исследовать состояние липидного обмена у больных ишеми-ческими поражениями органов пищеварения.
-
Исследовать состояние некоторых гормональных показателей у больных с ишемическими поражениям! органов пищеварения.
-
Изучить и уточнить диагностическую ценность различных методов исследования и Еопросы дифференциальной диагностики ишемических поражений органов пищеварения.
-
Уточнить и разработать схему обследования больного с подозрением на ишемические поражения органов пищеварения.
' 10. На основании проведенных исследований разработать классификацию ИБОП и ИСОП.
-
Уточнить показания и противопоказания к хирургическому к консервативному методам лечения больных со стенозирующими заболеваниями висцеральных артерий.
-
На основании проведенных исследований разработать вопросы профилактики и консервативного лечения больных ИБОП и ИСОП.
Основные положения, выносимые на защиту;
- ИБОП вызывается атеросклеротическши поражениями непар-
щ_-х висцеральных ветвей брюшной аорты.
Экстра- и интравазальные ( не атеросклеротической этиологии ) стенозы непарных висцеральных артерий, как изоллрован-ные, так и сочетанные, а также неокклюзионные ишемические состояния - являются причиной возникновения ишемических синдромов органов пищеварения.
Указанные состояния приводят к нарушениям Еисперального кровообращения, степень которых находится в тесной зависимости от степени сужения кровоснабжаюшего сосуда ( при экстра- и инт-
4 раЕазальяом стенозе ) и компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения, а при неокклгозионных ишемических поражениях - от состояния центральной и регионарной гемодинамики.
Изучение информативности и значимости различных методов диагностики ( анамнестических, клинических, лабораторных,'инструментальных ) позволяет сделать заключение, что ИБОП и хронические ишемические синдромы называют различные по степени вира- женности функциональные и морфологические изменения органов пищеварения.
Основными клиническими проявлениями ИБОП и хронических ИСОП являются абдоминальный болевой синдром, синдром функциональных нарушений органов пищеварения, еключэя синдромы мальдиге-стии и мальабсорбши, сопровождающейся потерей массы тела, наличие абдоминального систолического щума, проявлений нейроциркуля-торной дистопии ( часто у лиц молодого возраста, страдающих КСЧС ).
Диапазон морфологических изменений, возникающих при ишемических поражениях органов пищеварения очень широк: от дистрофических изменений в органах и тканях до выражениях деструктивных поражений ( эрозий и язвенных дефектов слизистой ) и тяжелых осложнений типа некротических изменений, желудочно-кишечных кровотечений, перфораций, кишечной непроходимости при циркулярных ишемических стриктурах кишки и др.
Наличие хронической ишемии приводит к возникновению различных поражений органов пищеварения ишемического генеза - ишемических эзофагитов, гастритов, гастродуоденитоЕ, ишемических гаст-родуоденальных язв, гепато- и панкреат-опатий, ишемических энтеро-патий и колитое. По характеру клинических проявлений следует выделить ангинозный, диспепсический и смешанный варианты течения ИБОП и хронических ИСОП.
Функциональные изменения тонкой кишки ( по данным дифференцированных углеводных нагрузок и применения Д-ксилозного теста, рентгенологических исследований ) характеризуются нарушением мембранного, полостного пищеварения, процессов всасывания и мо-, торной функции кишки.
Выявляется изменение амилолигической активности биоптата слизистой оболочки тонкой кишки в эксперименте при её ишемии и
у больных КСЧС. Однако существенное снижение амилолигической активности отмечается при более выраженном компрессионном стенозе
чревного ствола ( более, чем на 50$ ).
Отмечается возникновение морфологических изменений ( по данным энтеробиопсии ) слизистой оболочки тонкой кишки, проявляющихся дегенеративно-дистрофическими и атрофическими её изменениями, при нарушении регенераторных сеойств'эпителиальной ткани и угнетении пролифератиЕных процессов.
Определяются выраженные нарушения липидного обмена ( гипер-холестеринемия, триглицеридёмия, увеличение ЛГПШ, ЛПОНП, при снижении уровня ЛПЕП, увеличение коэффициента атерогенности ) у больных ИБОП и практически отсутствие подобных нарушений у больных КСЧС.
-Изучение некоторых гормональных показателей ( АКТГ, корти-зола, альдостерона, инсулина, глюкагона ) у больных КСЧС до и после операции, не выявили существенных изменений их уровня.
Представляется классификация ИБОП и ИСОП.
Обсуждаются вопросы профилактики, тактики лечения ИБОП и ИСОП.
Научная новизна работы
На основании большого клинического материала с учетом этиологии и патогенеза заболевания Епервые дано определение ише-мической болезни органов пищеварения и ишемических синдромов.
Установлено, что ишемические поражения органов пищеварения могут возникать при интраЕазальных, экстравазальных поражениях сосудов и неокклюзионннх механизмах поражения, связанных с нарушением центральной и регионарной гемодинамики.
Еиявлена различная степень функциональных и морфологических изменений органов пищеварения, эволюция которых находится
в тесной зависимости от Енраженнос-ти стеноза кроЕ о снабжающих висцеральных артерий, наличия сочетанных поражений, выраженности коллатерального кроЕоснабжения и длительности заболевания.
Устапоглен широкий диапазон морфологических изменений, возникающих при ишемических поражениях органов пищеварения: от дистрофических изменений в органах и тканях до выраженных деструктивных пораженій ( язвенные поражения, некротические изменения ) и тяжелых осложнений типа желудочно-кишечных кровотечений, перфораций, кишечной непроходимости и др.
Отмечено, что ИБОП и ИСОП приводят к развитию ишемических гастритов, гастродуоденитоЕ, ишемических гастродуоденальных язв, ишемэтеских гепато- и панкреатопатий, ишемических знтеропа-
тий и колитов.
- На основании исследований установлена диагностическая значимость анамнестических, клинических, лабораторних и инструментальных данннх при различных вариантах поражения висцеральных сосудов.
Разработанц критерии дифференциального' диагноза иіпемиче-ских поражений органов пищеЕареяия с заболеваниями органов.брюш-' ной полости и состояниями, вызывающими появление абдоминашьных ишемических синдромов.
Епервые изучены функциональные и морфологические изменения тонкой кишки ( с использованием метода дифференцированных углеводных нагрузок ) у больных с ишемическиш поражениями органов пищеварения. ВкяЕлеяы нарушения процессов полостного, мембранного пищеварения, ЕсасыЕанйя и морфологические изменения тонкой кишки е условиях её хронической ишемии.
- Впервые предложен модифицированный ахтором Д-ксилозный
тест для определения всасывающей функции тонкой кишки.
Впервые у:больных с ишемическкми поражениями органов пищеварения произведено исследование липидного спектра крови. Выраженные изменения выявлены е группе больных ИБОП.
Впервые проведено исследование.некоторых гормональных показателей ( АКТГ, кортизола, альдостерона, инсулина, глюкаго-на )., Изменений гормонального фона у больных не отмечено.
ВкяЕлена высокая эффективность ультразвукового метода диагностики у больных с оккпюзирующтш поражениями висцеральных артерий.
'.- Установлена необходимость применения медикаментозных проб при ИБОП и ИСОП.
lla основании полученных данных предложены классификации ИБОП и ИООП.
Предложены методы профилактики и основных направлений в лечении ИБОП и ИСОП, уточнены показания и протш.опокызаиия к хирургическому и консервативному методам лечения. Установлено, что основным методом лечения ИБОП является консервативный метод. Основным методом лечения КСЧС ( при отсутствии противопоказаний ) - является хирургический.
Учитывая этиологию ИБОП, её патогенез, клинические проявления- различных её вариантов, особенности профилактики и лечения - обоснована целесообразность и необходимость выделения её
в отдельную нозологическую форму. Практическая значимость работы:
-
Уточнены этиопатогенетические факторы ИБОП и ИСОП, особенности клинического течения различных форм ИБОП, ишемических синдромов при экстра-, иятраЕазальных и неокклюзионяих ишемических поражениях органов пищеварения. Разработана и представлена классификация ИБОП и ИСОП.
-
Проанализирована информативность различных методов диагностики ( клинических, лабораторных, инструментальных ), определен комплекс диагностических исследований больных, определяющих наличие признаков ишемических поражений органов пищеварения.
-
Установлено, что хроническая ишемия кишечника сопровождается нарушением пищеварительной, всасывательной и моторной функции, возникновением морфологических изменений её слизистой оболочки.
-
Доказана возможность методом дифференцированных углеводных нагрузок еыяелять функциональные нарушения тонкой кишки при её хронической ишемии.
-
Показано, что применение метода энтеробиопсий при хронической ишемии даёт возможность определять наличие морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки,,
-
Предложен модифицированный Д-ксилозный тест для определения процессов всасывания в тонкой кишке.
-
Разработаны и предложены профилактические мероприятия и метод комплексного консервативного лечения ИБОП и ИСОП.
-
Уточнены показания и противопоказания к оперативному лечению больных ИБОП и ИСОП ( экстра- и интравазального генеза ).
-
Предложено устройство ( имплантируемый клипс ) для воспроизведения стеноза сосудов в хроническом опыте ( авторское свидетельство на изобретение № 1279620 от I сентября 1986 года ).
10. В провесов выполнения работа предложены держатели диаг
ностических трубок для уменьшения травматизапии тканей при зон
дировании ( авторское свидетельство на изобретение № 1445737
ог 22 августа 1988 года и Jfc I5I9709 от 8 июля 1989 года ).
11. Предложены устройства для зондирования, содержащие же
лудочный и дуоденальный зонды, индикаторные кассеты, позволяю
щие одновременно производить зондирование двух участков пищева
рительного тракта, с забором содержимого желудка и тонкой кишки,
с возможным предотвращением бактериального загрязнения дуоденального зонда при его перемещении, определением ферментативной активности в желудке и кишечнике ( авторские свидетельства на изобретения В I45793I от 15 декабря 1988 года и № 1503828 от I мая IS89 года ).
Апробация работы: Результаты исследования и основные положения работы доложены на заседаниях Ленинградского научного общества терапевтов им.С.П.Боткина (1984, 1987, 1988), на выездном заседании Президиума Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов совместно с научным обществом врачей-лаборантов и научно-техническим обществом (г.Смоленск, 1984), на третьем Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (г.Ленинград, 1984), на заседаниях Ленинградского общества геронтологов и гериатров (1987, 1988), на 6 и 7 ежегодной научно-практической конференции "Актуальные вопросы геронтологии и гериатрии" (г.Ленинград,1987,1988) на 5 Рсесоюзном съезде геронтологов и гериатроЕ(г.Тбилиси,1988), на 4 Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (г.Ленинград, 1990).
Внедрение в практику: Результати проведенных исследований используются при комплексном обследовании больных с целью виярле ния и лечения ишемических поражений органов пищеварения в клиниках Ленинградского Государственного института усовершенствована? врачей шл.С.М.Кирова, I ЛМИ им.акад.И.П.ПавлоЕа, больницах Ш 1< и 26 г.Ленинграда. Материалы исследований используются при поди тоЕке врачей-сдушателей ЛенІВДУГа, на выездных циклах в различных регионах страны, ъ том числе врачей Ленинградской области вс Еремя проведения научно-практических конференций и семинаров по повышению квалификации, студентов І ЛМЇ им.акад.И.П.ПавлоЕа.
Структура и объем диссертации. Задачи,поставленные при про: дении настоящего исследования,определили структурное построение объем диссертапии.Диссертапия изложена на 642 страницах (в том числе 564 страницы текста) и состоит из введения,8 глав,заключе ния,еыводое,практических рекомендаций.указателя литератури.Текс иллюстрирован НО рисунками,33 таблицами и содержит 24 выписки историй болезни.Указатель литературы включает е себя 756 источи ков, из них 330 отечественных и 426 иностранных авторов.
![Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/175092.png "Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Алексеева Елена Петровна")
